大脑镰旁脑膜瘤的显微外科治疗.doc

大脑镰旁脑膜瘤的显微外科治疗作者：杨友忠,陈新生,施正生,查正江,毛以成单位：芜湖 皖南医学院弋矶山医院妇产科【摘要】目的探讨大脑镰旁脑膜瘤的手术方法和治疗效果。方法对手术治疗的22例大脑镰旁脑膜瘤患者的影像学资料、手术入路、显微手术切除肿瘤的方法及策略进行回顾性分析。结果 按Simpson切除标准，I级切除6例，II级切除12例，III级切除2例，IV级切除2例。随访12年，2例复发，无死亡病例。结论 术前影像学评估，选择合适的手术入路和细致的显微操作，能明显提高肿瘤的全切除率，降低复发率和其他并发症发生。【关键词】 镰旁脑膜瘤;显微外科手术 Microcurgical tretment of falx meningiomaYang Youzhong,Chen Xinsheng,Shi Zhengsheng,et alDepartment of Neurosurgery，An Qing municipal Hospitol,Anqing 246003,ChinaAbstract Objective To discuss the diagnosis and microsurgical treatment of falx meningioma.Methods The clinical data of 22 patients with falx meningiomas from 2005 January to 2009 December were analyzed retrospectively.Results With reference to Simpsons meningioma classification,6 patients achieved simpson grade I resection,12 cases grade II resection. 2 cases grade III and 2 cases grade IV .There was no death due to operation and 2cases recurrence were found during 1 to 2 years followed up. Conclusion Carefully evaluation by imagcology before operation, appropriate approach and microsurgical technique can obviously increase tumor toatal removal rate and avoid recurrence and other complications.Key words Falx meningioma;Microsurgical treatment大脑镰旁脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的总数的11%13%，仅次于大脑凸面脑膜瘤和窦旁脑瘤1,2，镰旁脑膜瘤以冠状缝和人字缝为界分为前1/3，中1/3和后1/3脑膜瘤，其中前、中1/3及其结合部者占80%，由于肿瘤位置深在，且可向对侧生长，手术较为困难，如处理不当，易出现对侧肢体偏瘫，术后癫痫等严重并发症3。现收集2005年1月至2009年12月期间我院采用显微手术切除22例大脑镰旁脑膜瘤的病例资料分析报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者22例;男性8例，女性14例，年龄2868岁，平均45岁;病程2个月至4年不等。主要临床表现有：头痛，头昏等颅内压增高症状18例。对侧肢体感觉或运动障碍14例，癫痫8例，22例均行术前CT和MRI检查，CT检查见肿瘤基底位于大脑镰，单侧或双侧类圆型成扁平状的高密度形，增强扫描，肿瘤均匀强化，周围脑组织受压水肿部分见脑膜尾征。从影像学上看前1/3占14例，中1/3为6例，后1/3为2例，侵及双侧的4例。肿瘤直径为3.05.0 cm。术前16例行CTA及CTV检查以了解肿瘤与上矢状窦，下矢状窦的关系及供血血管的情况。1.2 手术方法1.2.1 麻醉及体位 均采用气管插管静脉复合全麻，前1/3镰旁脑膜瘤患者取水平仰卧位;中1/3镰旁脑膜瘤患者取仰卧位，躯干抬高15°，上头颅固定架，颈前屈，使头颈与水平面成30°40°，后1/3镰旁脑膜瘤取俯卧位。1.2.2 手术切口设计 根据有利于显露肿瘤的原则，选择最佳手术入路，前1/3镰旁脑膜瘤采取发际内冠状切口，中、后1/3大脑镰旁脑膜瘤取跨中线的马蹄形切口;骨窗位于肿瘤同侧，并过中线，显露矢状窦;如肿瘤向两侧生长骨窗位于非优势半球或肿瘤较大侧4。1.2.3 显微手术 所有患者都采用显微手术治疗，距矢状窦至少3 cm处弧形切开硬脑膜翻向矢状窦后在显微镜下操作，并妥善保护蛛网膜间隙、皮质回流至上矢状窦的静脉及脑组织。分块切除肿瘤，仔细处理大脑镰，彻底止血后关颅，瘤腔及硬脑膜外放置引流管2448 h。2 结果按Simpson脑膜瘤切除分级标准，I级切除6例，II级切除12例，III级切除2例，IV级切除2例，术后CT或MRI检查并增强扫描复查有3例镰旁有少许肿瘤组织。术后病理检查结果：内皮型10例，纤维型6例，砂粒型3例，混合型3例。5例患者术后偏瘫加重，其中3例有所恢复，2例一侧肢体偏瘫，癫痫患者术后继续服药半年后，如无发作，逐渐停药，其中有2例停药后发作，继续服用抗癫痫药。 3 讨论3.1 术前准备 对大脑镰旁脑膜瘤的患者，除常规准备外，术前2 d开始使用脱水剂以减少肿瘤伴发脑水肿，术前有癫痫的继续服用抗癫痫药物。另外，需行磁共振或CT血管成像(动脉像和静脉像)检查，以明确肿瘤的主要供血动脉情况，及了解肿瘤与上、下矢状窦，中央静脉和胼周动脉、枕动脉主干和大脑前、中、后动脉的关系，从而减少术中出血，还可以为手术入路的选择制定合理的手术方案。3.2 体位、皮瓣及骨瓣的设计 肿瘤位于大脑镰前1/3的患者取水平仰卧位即可;中1/3镰旁脑膜瘤患者取仰卧位，躯干稍抬高，颈前屈，使头颅与水平面成30°40°，后1/3镰旁脑膜瘤取俯卧位，且头侧抬高20°，上头架固定，这样有利于操作并使用自动撑开器，并有利于静脉回流;切口的设计要使肿瘤位于骨瓣中心，有利于显露肿瘤进行切除，而避免损伤重要的脑皮层;我们还使用了术前MRI定位及术中B超定位。本组均采用皮瓣、骨瓣过中线2 cm，骨窗最大5.0 cm×6.0 cm。3.3 术中注意事项 打开硬脑膜后首先要注意有无粗大的大脑上静脉回流至上矢状窦，尽量避开，但根据术中情况可切断12条较细的引流静脉，在中、后1/3大脑镰旁脑膜瘤不要轻易切断回流的桥静脉，然后用脑压板沿大脑镰逐渐进入纵裂直至肿瘤，利用脑自动牵开器牵拉大脑半球，显微镜下由外向内严格沿肿瘤与正常脑组织蛛网膜间隙仔细分离，由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管，电凝后切断，并电灼瘤体使其缩小以增加术野空间。对于瘤体较大或大部分瘤体深埋在脑组织内的肿瘤，切开肿瘤包膜进行分块切除，切除肿瘤与分离瘤壁与正常脑组织界面交替进行。对于血运特别丰富的肿瘤及穿入肿瘤内的血管应首先辨别，为非脑组织的重要供血动脉及回流静脉，按先动脉后静脉的处理原则进行电灼后剪断。否则会引起肿瘤迅速瘀血，进入深部后要注意保护胼周动脉、下矢状窦及中央静脉，这些主干血管绝不可损伤，以免引起术中脑肿胀，术后脑水肿、脑梗死等严重的并发症5;因肿瘤起源于大脑镰，为防止肿瘤复发，应在距瘤周围23 mm处将受侵犯的大脑镰一并切除，但实际操作中较为困难，我们的体会是用双极电凝反复电灼大脑镰，可使其部分碳化，这就是我们肿瘤II级切除较多的原因。3.4 术后复发及残留的处理 因脑膜瘤有侵袭性及多中心性生长，易造成肿瘤切除过程中的残留，是复发的根本原因。另外，肿瘤的病理性质亦是决定肿瘤复发的另一因素，如间变性、不典型性及恶性脑膜瘤手术切除后易复发，若手术后有肿瘤残余或复发倾向，可行X-刀、r-刀等立体定向放射治疗。【参考文献】 1 毛颖，周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001:429-445.2 Whittle IR , Smith C, Navoo P,et al.Meningiomas.Lancet,2004, 363(9420)：1535-1543 .3 万经海，李长元，江澄川.脑膜瘤.上海：复旦大学出版社，2002