妇科手术中泌尿系统损伤26例分析.doc

妇科手术中泌尿系统损伤26例分析中华妇产科杂志 1999年第11期第34卷 论著作者：荣抗美 孟宪风单位：256603 山东省滨州医学院附属医院妇产科关键词：手术期间；创伤和损伤；膀胱；输尿管【摘要】目的探讨妇科手术中泌尿系统损伤的原因及防治措施。方法对19821996年间26例妇科手术中泌尿系统损伤的病例进行回顾性分析。结果妇科手术中泌尿系统损伤的发生率为0.34%。其中以膀胱损伤为多。在膀胱损伤的17例中，节育术损伤12例，剖宫产损伤3例，子宫肌瘤切除术损伤2例。在输尿管损伤共9例中，宫颈癌根治术6例，剖宫产子宫切除术1例，阔韧带肌瘤子宫切除术2例。结论熟练掌握局部解剖关系，严格操作规程，仔细解剖分离组织是预防妇科手术中泌尿系统损伤的关键。Injury to Urinary System in the Operation of GynecologyRONG Kangmei， MENG Xianfeng.The Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Shandong Province, Binzhou 256603【Abstract】ObjectiveTo reduce the incidence of urinary system injury from gynecology operations. Methods26 cases with urinary system injuries during gynecological operations were analyzed from 1982 to 1996. ResultsThe incidence of urinary injury in this hospital was 0.34%, and injuries occurred most frequently in the bladder. Among the 17 cases of bladder injuries, 12 occurred during tubal ligation, 3 during cesarean section, and 2 in myomectomy. There were 9 cases of ureter injuries, 6 cases occurred in radical hysterectomy for cervical cancer, 1 in cesarean section with hysterectomy, and 2 in hysterectomy with broad ligament leiomyoma. ConclusionsThis study demonstrated that it was important to be familiar with the regional anatomy, to operate strictly and seperate those organs carefully in preventing the urinary system injury.【Key words】Intraoperative periodWounds and injuriesBladder Ureter女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，妇科手术中由于局部病变引起的泌尿器官解剖位置变异、解剖层次欠清晰，或术者对泌尿器官正常解剖位置、寻找标记不够明确，盲目操作等易造成损伤。我院1982年1月1996年1月治疗26例由妇科手术引起的泌尿系统损伤患者，现报道如下。资料与方法一、资料来源19821996年我院共收治妇科手术中泌尿系统损伤26例，其中膀胱损伤17例（院外转入9例），输尿管损伤9例，均为单侧。年龄2664岁，平均46岁。术中引起泌尿系统损伤的原因有：行节育术8例，剖宫产3例，腹壁炎性包块切除术（行节育术引起膀胱与腹壁肉芽肿）4例，宫颈癌根治术6例，子宫肌瘤切除术5例。二、方法采用回顾性资料分析的方法，由专人统计分析。结果一、发生率我院自1982年1月1996年1月，共行妇科手术4967例，发生泌尿系统损伤17例，发生率0.34%。其中膀胱损伤8例，输尿管损伤9例。二、发生情况及预后8例行节育术膀胱损伤者中，2例术中发现即行修补术，余6例因术后尿外溢引起下腹部炎性肿块，在行肿块切除时，发现膀胱经切口溢尿，又行部分膀胱切除术，术后持续导尿抗感染治疗痊愈。输尿管损伤9例中，宫颈癌根治术6例，当即吻合4例，延期输尿管膀胱吻合术2例，均康复；剖宫产大出血并子宫切除造成输尿管损伤1例，术后48小时出现阴道溢液，经静脉尿道造影术(IVU)证实为右侧输尿管损伤，行输尿管端端吻合术，采用双J管支架引流一次成功，术后6周拔除双J管，患者康复；阔韧带肌瘤并子宫切除造成输尿管瘘2例，期手术修补成功。外院转入9例膀胱损伤患者中，其中3例行剖宫产、2例行子宫肌瘤切除造成膀胱后壁损伤引起膀胱阴道瘘，经膀胱镜明确诊断后，给予修补缝合术，4例一次修补成功，1例二次修补成功；另4例因女性节育术造成腹壁炎性包块，病程23年，抗生素治疗无效，经再次手术证实，膀胱与腹壁缝扎在一起形成结缔组织肉芽肿。术中行膀胱部分切除及修补术，放置膀胱造瘘管及气囊导尿管各1根。术后2周拔除膀胱造瘘管，半月后再拔除气囊导尿管，患者分别于术后3040天康复出院。讨论一、 泌尿系统损伤的原因及好发部位由于生殖系统与泌尿系统是同源及毗邻组织，妇科手术中易造成损伤。损伤的部位与妇科手术类型有关1，2，宫颈癌根治术、阔韧带肌瘤切除术、卵巢癌复杂手术等易损伤输尿管。宫颈肌瘤、剖宫产术及经阴道子宫切除术等易损伤膀胱，尿道损伤相对少见1，2。膀胱损伤确切发生率难以统计3，因妇科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，如膀胱充盈，视野暴露不好，开腹时就可造成膀胱损伤。引起膀胱损伤的常见原因有：（1）术前未排空膀胱，或由于宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤将膀胱上推移位，开腹时造成损伤。（2）子宫下段腹膜外剖宫产，分离膀胱时造成损伤。（3）子宫全切术缝合残端时，如麻醉欠佳，膀胱鼓胀，缝针易刺破及缝扎膀胱壁，造成膀胱瘘。（4）女性节育术膀胱损伤率较高，其原因一是技术问题，非专业人员经短暂培训后实施手术，对膀胱、输尿管解剖位置不清楚，损伤后尚不知，甚至在膀胱内寻找输卵管，二是切口过小（5 cm）、位置低（耻骨联合上3 cm），大多局部麻醉下施术视野不易暴露，操作不规范，腹膜切口多采用荷包式一次缝合易将膀胱壁卷入其内，前鞘及皮下组织一次性深缝合容易刺穿或缝扎膀胱壁，这是术后形成腹壁肉芽肿的原因。输尿管损伤是一严重妇科手术并发症4，多发生在广泛性子宫切除、阔韧带肌瘤切除、剖宫产及二次开腹术等。引起损伤的主要原因有：（1）广泛子宫切除游离输尿管时可造成直接损伤，或游离过多使血液供应中断，发生缺血坏死，形成输尿管瘘。（2）宫颈大肌瘤、阔韧带大肌瘤伸向腹膜后，使输尿管受压、移位，术中误认为结缔组织束被切断。（3）剖宫产大出血紧急情况下的子宫切除，由于视野不清，情况紧急，处理宫旁组织时易将输尿管一并钳夹切断造成输尿管瘘。（4）二次开腹手术，盆腔组织粘连严重，正常解剖关系不清，或术者不熟悉正常输尿管走向，盲目操作造成损伤5。二、妇科手术中泌尿系统损伤的预防与治疗1.预防：妇产科医师必须熟悉局部解剖，尤其输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系。在广泛性子宫切除时，为避免损伤输尿管应特别注意：（1）处理卵巢动静脉时，输尿管在卵巢动静脉的后方（相当骶髂关节处）与之交叉穿过，如不将卵巢血管游离出来高位结扎，易造成损伤。（2）处理子宫动、静脉时，输尿管在距子宫峡部约2cm处，在子宫动、静脉的后方与之交叉穿过，再经侧穹窿绕向前方进入膀胱，所以在处理子宫血管及宫旁组织时应谨防损伤。（3）术者应做好充分的术前准备，常规放置导尿管。对疑有病变累及输尿管或膀胱者，应请泌尿科医师行膀胱镜及输尿管插管明确诊断。如癌瘤侵及输尿管、膀胱，应将该部连同肿瘤一并切除，然后再行输尿管移植或膀胱修补，必要时请泌尿科医师一起处理。对粘连严重的手术应仔细分离，不要盲目地结扎和切断病变组织，对条索状组织，应确定排除输尿管后再钳夹切断。2.治疗：术中发现输尿管或膀胱损伤者，应立即进行修补。对输尿管轻度压伤，局部血液供应好的可不进行任何处理，或在其旁放置橡皮引流管，观察有无漏尿。输尿管损伤严重者，或已结扎切断，则行端端吻合或输尿管膀胱吻合术。膀胱损伤修补后应放置导尿管持续引流，必要时放置膀胱造瘘管。术后发现输尿管损伤，如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘，应在手术后36个月，待炎症消退后再行修补吻合术。参考文献1Rajasekar D, Hall M. Urinary tract injuries during obstetric intervention. Br J Obstet Gynecol，1997，104：731-734.2苏应宽. 妇科手术中泌尿道损伤. 中华妇产科杂志, 1987, 22: 180-181.3Mariotti G，Natale F，Trucchi A，et al. Ureteral injuries during gynecologic procedures. Minerva Urol Nefrol，1997，49：95-98.4Garcia BCQ，Roberto AJ，Rivera J，e