射频消融子宫内膜治疗功能失调性子宫出血的临床体会.doc

射频消融子宫内膜治疗功能失调性子宫出血的临床体会作者：王云,李萍,吴珍单位：马鞍山市十七冶医院妇产科，安徽马鞍山【关键词】 子宫内膜;射频消融;功血 功能失调性子宫出血（BUS）是生育年龄和围绝经期妇女的常见病，系由于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节机制失常而引起的异常子宫出血。BUS多见于3550岁妇女，其发病率为22%，病情严重时可导致失血性贫血，降低生活质量，甚至威胁健康。传统的治疗方法有药物治疗和手术治疗，药物治疗失败后，往往行手术治疗切除子宫，尽管其疗效确切，但手术创伤大，并发症多。射频消融子宫内膜是妇科领域新兴的微创技术，在治愈疾病的同时能够保留子宫，不破坏盆底解剖结构，不影响卵巢内分泌功能，已成为替代子宫切除治疗月经过多和异常子宫出血安全有效的方法1 。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择2002年4月2004年8月在我院就诊的经药物治疗失败的异常子宫出血患者33例。年龄4055岁，平均48岁。均已婚，有生育史且无生育要求。其中1例合并壁间肌瘤，2例合并肌腺瘤，2例合并黏膜下肌瘤，其余28例均有不同程度的月经过多。33例患者均有贫血，其中轻度贫血12例，中度贫血17例，重度贫血4例。术前半年内行子宫内膜诊刮病理报告:均为增生期子宫内膜。术前宫腔深度最长11cm，最短8cm;术前内膜最厚13mm，最薄4mm;消融最长时间10min，最短时间4min6s。 1.2 术前准备 （1）常规妇科检查，B超检查，查血常规及心电图。（2）治疗时间最好选择在月经干净35d后进行，如宫腔连续出血不止，可先行诊刮后进行治疗。（3）术前10min，肌注杜冷丁50mg，安宁及654-2各10mg也可用静脉麻醉或硬膜外麻醉。（4）Hb低于60g/L者，应建立静脉通道，输注葡萄糖，必要时先纠正贫血，使Hb>70g/L，再行手术消融。 1.3 手术器械 采用西安半边天医疗器械有限公司生产的BBT妇科多功能射频治疗仪。治疗频率范围:500KHz，功率4050W。 1.4 治疗方法 患者取膀胱截石位，将电极板置于腰骶部，消毒外阴并铺消毒巾。暴露并消毒阴道及宫颈，钳夹宫颈前唇，用探针探及宫颈内口松紧，宫腔深度及宫腔方向，宫颈内口较紧时可用5号扩宫器扩宫。用5号吸刮头，刮宫腔1周，清除功能层内膜，并再次送病理检查。打开电源，将功率参数预置到4050W，将BTMF自凝刀连接于刀柄，先将BTMF自凝刀送达宫底，按压手柄开关，由右前壁开始，依次刮凝宫腔2周，刮凝速度以蜂鸣器鸣4次移动1cm为宜。向左或向右移动时，以一个刮凝宽度为宜。具体操作时，子宫前后壁各消融4次，左右侧壁各消融1次，每周共10次。每次向宫底送自凝刀时关闭开关，向外刮凝时启动受柄开关。消融时，自凝刀上会黏附一层被消融掉的组织而使自凝刀与极板回路处于开路状态，这时设备会自动报警而停止工作。为了保证整个消融过程的顺利进行，应在每消融2个来回后，将自凝刀取出，用酒精棉球将其洗干净，然后继续进行。最后，将自凝刀放置于宫腔中间（注意:自凝刀的刀头部分尽量不要接触宫壁），并来回移动，目的是为了气化宫腔，直到宫颈口有气泡溢出为止。消融治疗术后均予5%GNS500ml+丁卡因0.4g及0.5%甲硝唑200ml静脉滴注，qd，连续使用35d。1.5 治疗结果 本组33例患者，术后诊刮子宫内膜病理报告均示增生期子宫内膜，并予米非司酮12.5mg，qd，连续使用3个月。本组病例均随访，时间为1个月、3个月、6个月、12个月、24个月，闭经率为84.7%（28/33），月经量明显减少者为15.2%（5/33），总有效率为100%。所有病例贫血程度均得到改善，与张丽萍报道相近2 。其中1例完全闭经患者，术后1月宫腔感染，予甲硝唑冲洗宫腔，然后用碘酒及酒精消毒宫腔，静脉用抗生素5d后好转。该例患者术后1年再次出现阴道流血，月经干净后B超子宫内厚度9mm再行诊刮病理报告示:复杂型子宫内膜增生。另1例月经明显减少患者，于术后1年出现多量阴道流血，诊刮病理报告示:复杂型子宫内膜增生。建议患者再次行消融治疗，患者拒绝，后均行全子宫切除术。 2 体会 2.1 射频基本原理 运用未调制的正弦波震荡电流，经特制的自凝刀介入到增生的内膜病变局部，使病变组织产生高热效应而自发凝固坏死，而后被机体清除。 2.2 禁忌证 （1）有生殖要求;（2）内膜不典型增生，有癌前病变者;（3）合并急性感染;（4）严重心、肺、脑、肾功能不全;（5）有凝血机能障碍;（6）极度贫血。 2.3 治疗后可出现的情况及处理 （1）腹痛:如合并有不同类型的子宫肌（腺）瘤，治疗时及治疗后腹痛较重，用杜冷丁50mg肌注，或口服曲马多1片，或口服消炎痛25mg，3次/d，连续3d。（2）阴道排液:治疗后，常见阴道流出稍多淡黄色液34周，此期间注意局部卫生，也可适当服用灭滴灵预防感染。（3）感染:治疗后710d，如出现腹痛加重，阴道排液增多，并有臭味，考虑有引发感染可能，应予静脉注射抗生素，连用5d，视情况停药或延长治疗时间。（4）子宫出血:其原因可能有两个方面:一方面是治疗不全，残留内膜依旧增生脱落出血;另一方面，局部治疗过深，尔后脱痂出血，一般先用止血、消炎及缩宫素处理34d，如仍无效，可再次消融治疗，显效指标同前，治疗后静脉使用抗生素5d左右，停药观察。（5）宫颈黏连:如有腹痛，阴道少量液体或脓液，应做B超检查，如宫腔有积液考虑宫颈黏连，先用探针探及并分离黏连，继续用扩宫器扩大宫颈管，使宫腔内液体流出，再用灭滴灵液冲洗宫腔，继之用碘酒及酒精消毒宫腔，静脉用抗生素35d，如再次发生黏连，可在宫腔置引流管保留35d，每天用灭滴灵液或庆大霉素冲洗1次。 2.4 注意事项 （1）自凝刀由宫底向宫颈移动的速度要均匀，不要过快或停止横向移动，放置自凝刀时要按同一方向进行。（2）每次由宫底消融到宫颈内口时，应关机并取出自凝刀，并用酒精纱布擦干自凝刀刀头，不要等到报警时再取出，否则，很难保证在整个操作过程中均匀消融子宫内膜，也很难清除自凝刀刀头的粘结组织。（3）消融内膜时，不要用力加压消融，只要轻轻托住手柄向外移动即可。（4）内膜消融的深度可以通过B超纵向观测子宫内膜的反光带宽度，其宽度要求为:生育年龄患者的功血患者，内膜消融厚度为710mm。老年患者的功血患者，内膜消融厚度为7mm。腺肌症及黏膜下合并有肌瘤时，消融内膜的厚度为1015mm。（5）对于老年功血患者，在消融子宫内膜的同时，也要消融宫颈管内膜，但最好不要破坏宫颈外口组织，以免术后出血。（6）消融内膜的过程中，要注意患者的血压和脉搏情况，有异常情况发生时，应按人流综合症处理。（7）子宫黏膜下肌瘤或腺肌症患者，消融内膜后要服用米非司酮12.5mg/d，连续服用3个月。 2.5 术后处理及随访的重要性 本组患者术后均予米非司酮12.5mg，口服，qd，连续用3个月，因米非司酮对子宫内膜为抗增殖作用，减少内膜的血管生成，使子宫血流下降，内膜螺旋动脉萎缩，内膜变薄3 ，从而达到闭经的目的。虽然射频消融子宫内膜手术时间和恢复期短，并发症少，而且术前已行全面刮宫薄化内膜后，再行射频消融以达到最佳治疗效果4 ，但不能保证完全和彻底地去除子宫内膜，术后仍有患子宫内膜癌的可能5 ，故术前应与患者充分讨论，由患者选择手术方法，而且术后必须定期随访，再次多量阴道流血，需及时行B超检查，了解子宫内膜厚度，必要时诊刮，视病理结果决定治疗方式，故术后随访有重要意义。 【 参 考 文 献 】 1 段 华.子宫内膜去除术治疗月经过多的现状与评价J.实用妇产科杂志，2006，22（6）:321. 2 张丽萍，陈双郧.射频消融子宫内膜治疗功能性子宫出血的临床观察J.郧阳医学院学报，2004，23（6）:361-362. 3 郑淑蓉.米非司酮用于妇科疾病的治疗J.实用妇产科杂志，2006，22（2）:72. 4