手术室院感.doc

手术部（室）医院感染管理质量评价标准（100分）序号 标 准 内 容分值1.有感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。32.有医院感染预防与控制管理小组，负责科室感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。33.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。24.布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。25.设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。26.手术间的数量设置，应满足医院日常手术工作的需要。27.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应设在清洁区入口处。每一手术间设置一张手术台。28.手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求（温度为2025；相对湿度为40%60%）。29.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范GB503332002的标准。310.洁净手术部的医院感染管理应达到相关规范的要求（标准附后）。1011.手卫生设施完善，有手卫生的宣教、图示。312.医务人员手卫生符合外科手卫生与外科手消毒的要求，手卫生执行率及正确率达100。513.医务人员遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。514.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定，并认真执行。315.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。316.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。517.实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。218.有手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术中发生低体温等。519.严格限制非手术人员进入手术部。320.一次性无菌医疗用品管理达到要求。321.定期进行感染控制相关监测（环境卫生学、消毒液等），超标时及时查找原因并采取措施，有记录。322.有医疗废物管理制度，并认真执行。323.有职业卫生安全防护制度及必要的防护用品，医务人员掌握相关知识，并能正确使用防护用品。324.有环境卫生及仪器设备保洁、消毒措施，并落实到位，资料完整。325.有医务人员培训制度，定期进行培训，资料完整。326.医务人员知晓感染预防管理方面的主要内容与履职要求。327.有医院感染爆发应急预案，定期进行演练，资料完整。328.有医院感染监测指标体系，按要求开展监测工作，保存原始记录资料。329.科室每季度对感染控制各项措施的落实进行自查，有记录。530.职能部门履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，资料完整。3附：洁净手术部质量评价及监测要求1. 洁净手术室在手术中应保持正压状态，定期监测静压差一次，并记录。洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准(、级8Pa;、级5 Pa；洁净区对非洁净区10 Pa)。2. 洁净手术部的净化空调系统应在手术前30分钟开启，净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成（、级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，、级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟）。3. 每天清洁回风口，定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。回风口禁止摆放物品。4. 每周对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录。5. 洁净手术部投入运行前，应经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。6. 每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。7. 每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录。8. 每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。说 明 一、根据卫生部医院洁净手术部建筑技术规范、医院手术部（室）管理规范（试行）、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范、医院消毒卫生标准等要求，制定本标准。二、本标准总分100分，大于80分为合格。 三、采取查阅资料，现场考核，实地检查及提问医