万汶乳酸林格氏液对子宫肌瘤患者血液动力学和酸碱平衡的影响.doc

万汶/乳酸林格氏液对子宫肌瘤患者血液动力学和酸碱平衡的影响【摘要】目的比较子宫肌瘤患者输注万汶（130/0.4，6羟乙基淀粉）/乳酸林格氏液时对血液动力学和动脉血酸碱平衡的影响。方法50例择期子宫肌瘤手术患者，ASA III级，随机分为万汶组（V组,n=25）和乳酸林格氏液组（L组,n=25），分别经静脉20 min内快速输注万汶或乳酸林格氏液10 ml/kg，随后两组均按2 ml/kgh的速度输注乳酸林格氏液。记录静脉输注开始时及开始后20、40、60 min各时间点SBp、DBp、HR、CVP及部分动脉血气分析结果（pH、BE、Hb、Lac-、Cl-）。结果与基础值相比， CVP在输注开始后两组均显著上升（P0.05），且V组CVP升高显著（P0.05）；在观察各时间点上SBp、DBp和HR两组均无显著差异。pH、BE和Hb在输注开始后即轻度下降（P0.05），但L组的pH在扩容后60 min、Hb在扩容后40 min基本恢复至基础值；V组Cl-和L组Lac-在扩容后显著上升（P0.05），但V组Cl-在扩容后60 min基本恢复至基础值。 结论快速输注万汶或乳酸林格氏液均可有效扩容，两者相比万汶扩容效果更好更持久。 【关键词】 羟乙基淀粉乳酸林格氏液血液动力学酸碱平衡子宫肌瘤Effect of voluven/lactate Ringers solution infusion on hemodynamics and acid-base balancein patients with hysteromyomaWU Chun-pei，et al.Department of Anesthesiology, Jiangsu Cancer Hospital, Nanjing 210009 China 【Abstract】 Objective To investigate the effect of voluven (130/0.4, 6% hydroethyl starch) /lactate Ringers solution on hemodynamics and acid-base balancein patients with hysteromyoma. Methods Fifty female patients with hysteromyoma, ASA III, were randomly divided into voluven group(group V, n=25) and lactate Ringers solution group (group L, n=25). They were intravenously quickly infused with voluven or lactate ringers solution 10 ml/kg within 20 min, and then with lactate ringers solution 2 ml/kg/h. SBP, DBP, HR, CVP and some results of arterial bloodgas analysis measured (PH, BE, Hb, Lac-, Cl-). Results Compared with the baseline, CVP significantly increased after infusion of fluid in both group (P0.05), moreover CVP in V group was higher than that in L group (P0.05). SBP, DBP and HR had no significant changes at every time points in both groups. PH, BE and Hb slightly but significantly decreased after infusion of fluid in both groups (P0.05), however PH of 60 min and Hb of 40 min, respectively, after infusion of fluid in group L returned to the baseline. Cl- in group V and Lac- in group L significantly increased after infusion of fluid (P0.05), however Cl- of 60 min after infusion of fluid in group V returned to the baseline. Conclusions Intravenous quick infusion of voluven or lactate Ringers solution presents the effect of fluid expansion. The effect of fluid expansion of voluven is better and longer than that of lactate Ringers solution. 【Key words】 Hydroethyl starch; Lactate Ringers solution; Hemodynamics；Acid-base balance；Hysteromyoma 新一代羟乙基淀粉万汶（130/0.4，6羟乙基淀粉）与传统的羟乙基淀粉贺斯（200/0.5，6羟乙基淀粉）相比具有扩容效果更好、对凝血功能影响更小、对肾功能影响更小及安全性更高等特点1-2。临床上观察贺斯与各种晶体液之间扩容效果、对机体血液动力学和酸碱平衡的影响的文章报告较多。但万汶与乳酸林格氏液相比的报道尚少，本文旨在探讨硬膜外麻醉下妇科子宫肌瘤手术时观察输注万汶/乳酸林格氏液扩容对血液动力学和动脉血酸碱平衡的影响。1 资料和方法1.1 一般资料拟行择期手术的子宫肌瘤患者50例，ASA级，年龄3050岁，体重4673公斤，既往无严重的循环、呼吸、消化及血液系统疾病，术前无明显的水电解质和酸碱紊乱，随机分为万汶组（V组,n=25）和乳酸林格氏液组（L组,n=25）。1.2 方法术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。进入手术室后给予常规建立右上肢静脉通道，同时行右侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压（SBp、DBp），右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。在第四肋间平腋中线水平校零后，采用Datex-Ohmeda (Instrumentarium Corp, Helsinki, Finland)监护仪监测SBp、DBp、HR和CVP。V组和L组先分别经静脉20 min内快速输注万汶或乳酸林格氏液10 ml/kg，随后两组均按2 ml/kg.h的速度输注生理需要量的乳酸林格氏液。1.3 监测方法记录静脉输注扩容开始时及开始后20、40、60 min各时间点SBP、DBP、HR、CVP；同时在以上各时间点抽动脉血作血气分析，观察记录pH、BE、Hb、Lac-和Cl-的变化。1.4 统计方法所有数据均用均数标准差（xs）表示，采用SPSS 13.0软件包对数据进行分析，组内比较采用重复测量的方差分析；组间比较采用协方差分析（以基础值为协变量）。P0.05为有统计学差异。2 结果 两组间年龄、体重及ASA分级均无明显差异（P0.05）。 与基础值相比，两组的CVP在静脉输注开始后显著上升（P0.05），且V组CVP升高更明显（P0.05）。两组在各时间点上的SBP、DBP和HR与基础值相比均无显著改变（P0.05），组间相比亦无显著差别（P0.05）。见表1。表1 输注万汶和乳酸林格氏液后血液动力学的变化（略）注：与基础值相比，*P0.05；与L组相比，#P0.05。 pH、BE和Hb在扩容后轻度下降（P0.05），L组的pH在扩容后60 min、Hb扩容后40 min基本恢复至基础值（P0.05）， V组的pH、BE和Hb自扩容开始至扩容后60 min一直保持下降状态（P0.05）。L组Lac-在扩容后显著上升（P0.05）， 60 min后仍未恢复至基础值（P0.05）；V组Lac-在各时间点均无明显改变（P0.05）。V组Cl-扩容后显著上升（P0.05），60 min后基本恢复至基础值（P0.05）；L组Cl-在各时间点均无明显改变（P0.05）。与L组相比，V组的BE、Hb和Lac-一直较低（P0.05）。见表2。表2 输注万汶和乳酸林格氏液后部分血气分析指标的变化（略）注：与基础值相比，*P0.05；与L组相比，#P0.05。3 讨论 乳酸林格氏液在离子组成上与血浆相似，是目前临床工作中最常使用的晶体液之一。而新一代羟乙基淀粉万汶（130/0.4，6）与传统的羟乙基淀粉贺斯（200/0.5，6）相比具有扩容效果更好、对凝血功能影响更小、对肾功能影响更小及安全性更强等特点1-2。输入万汶和乳酸林格氏液后由于有效循环血量增加均可引起CVP显著增加，同时Hb下降，血液稀释，证明两者都具备一定的扩容效应。 输注万汶或乳酸林格氏液开始后20 min（即快速扩容结束时）到输注开始后60 min，V组的CVP和Hb未出现明显改变，而L组CVP由12.2 cmH2O下降到9.1 cmH2O，Hb由105 g/L上升到116 g/L，表明随着时间的延长，万汶的扩容效果明显优于乳酸林格氏液。这是由于万汶进入血管后不能自由出入血管壁，而且万汶在血管内存留时间较长，因此扩容效应持续时间较长。而乳酸林格氏液的短时扩容效应同样较强，可是随着时间的延长，大部分乳酸林格氏液由于再分布透过血管壁进入了淋巴或组织液循环中，而淋巴或组织液循环池的容积大约是血浆的3倍（占体重155）3。Ueyama H等4认为在输入乳酸林格氏液30分钟后只有28%的乳酸林格氏液留在血管内。因此如果需要短时间扩容，通过输入乳酸林格氏液和万汶均可；而如果需要较长时间扩容，必须输入更大容量的（可能34倍）乳酸林格氏液，而这必将导致器官组织水肿3，5，造成局部微循环障碍5。 影响动脉血压的主要因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力和HR3。本研究中动脉血压、HR没有明显变化，在前负荷（CVP代表）明显增加，心肌收缩力可能轻度改善（前负荷增加引起的心肌异长调节）。 输注万汶或乳酸林格氏液后，pH和BE轻度下降，表明有轻度代谢性酸中毒的存在，这可能是由容量依赖性稀释性酸中毒引起的6-7。因为快速扩容后，细胞外液量增加，而溶质HCO3总量没有变化，从而导致HCO3浓度稀释性下降，形成稀释性酸中毒6-7。输入乳酸林格氏液后与万汶不同的是，由于乳酸林格氏液扩容的一过性，加上Lac-充分代谢后会生成HCO3，这种代酸也呈现出一过性。输注乳酸林格氏液后Lac-上升主要是因为乳酸林格氏液中Lac-达27 mmol/L的，大量的Lac-输入后，肝脏来不及将Lac-充分代谢。万汶的溶剂是生理盐水（Na154 mmol/L，Cl-154 mmol/L），因此输注万汶后Cl-会上升。一些学者认为输入生理盐水后的代谢性酸中毒与Cl-浓度升高有关8；据此分析，本文中V组的代谢性酸中毒也可能与Cl-浓度上升有关。 另一方面，无论是输注万汶还是乳酸林格氏液引起的代谢性酸中毒，其实都只是一种代谢性酸中毒倾向。在临床工作中要对这种代谢性酸中毒倾向加以观察注意，但却不需要特别处理。 总之，快速输注万汶或乳酸林格氏液均可有效扩容，两者相比万汶扩容效果更好更持久，但更容易引起轻度的代谢性酸中毒倾向。【参考文献】 1James MF, Latoo MY, Mythen MG， et al.Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl starch colloids following acute hypovolaemia in volunteersJ. Anaesthesia,2004,59:738-7422Nielsen VG. Antithrombin efficiency is maintained in vitro in human plasma following dilution with hydroxyethyl starchesJ. Blood Coagul Fibrinolysis,2005,16:319-3223姚泰.生理学M.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：75-1364Ueyama H, He YL, Tanigami H， et al. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean sectionJ. Anesthesiology,1999,91:1 571-1 5765Hoffmann JN, Vollmar B, Laschke MW et al. Hydroxyethyl starch (130 kD), but