乳腺浸润性小叶癌针吸细胞学诊断探讨.doc

乳腺浸润性小叶癌针吸细胞学诊断探讨作者：马青松,陈冰,梁凤泉,解建军,白彬,任玉单位：252600 山东省临清市，泰山医学院附属聊城市第二人民医院病理科(马青松、陈冰、梁凤泉、解建军、白彬)；山东省聊城市人民医院病理科(任玉波)【摘要】目的 探讨经病理组织学证实的乳腺浸润性小叶癌的针吸细胞学特点。方法 收集45例经病理组织学证实的乳腺浸润性小叶癌的针吸细胞学涂片，观察细胞学形态特点，并与45例乳腺浸润性导管癌进行对比。结果 乳腺浸润性小叶癌的细胞数量较少，以小细胞群为主，单个散在的癌细胞较多，细胞体积小，核及核仁亦小，异型性不明显，多数病例可观察到单个小细胞呈线样或“列兵样”排列。结论 通过仔细观察上述细胞学特点可以提高乳腺浸润性小叶癌的针吸细胞学诊断率并有助于分型。 【关键词】 乳腺癌；浸润性小叶癌；针吸细胞学目前乳腺肿块针吸细胞学(FNAC)检查对乳腺癌的早期发现具有较高的诊断价值1，2，其特异性及敏感度可达80%90%，有基层单位FNAC已部分代替冰冻切片, 经FNAC诊断后可直接行乳腺癌根治术。但是，在众多类型的乳腺癌中，乳腺浸润性小叶癌(ILC)的误诊率最高，假阴性高达50703,4，为此，我们对经病理学证实的ILC的FNAC材料45例，并与45例浸润性导管癌(IDC)进行比较，探讨其针吸细胞学特征，为临床治疗和预后判断提供帮助。 1 资料与方法1.1 一般资料 收集我院19992005年经病理组织学证实的乳腺ILC及乳腺IDC的FNAC涂片各45例，年龄3565岁，所有病例临床均可触及110 cm的结节。1.2 方法 采用一次性7号针头无负压针吸法，进针到目标位后多方向穿刺，涂片24张，HE染色。观察涂片细胞数量、大小，细胞群大小，细胞核大小，胞浆内空泡，印戒样细胞，细胞的列兵样排列，坏死，游离肿瘤细胞，有无大的细胞片，核仁大小等指标，并对这些指标重新进行评价。细胞数量根据细胞涂片中细胞密度分为少，中，多3类；细胞群大小以每一群细胞数量<20个、2050个、>50个分为小、中、大3个等级，细胞核的大小以涂片中的红细胞为标记，核直径为1.52个红细胞为小，相当于23个红细胞为轻度增大，大于3个红细胞为明显增大。1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 (1)ILC细胞数量少，只有4例表现为细胞数量多，且此4例为多型性小叶癌。而IDC细胞数量多，只有3例表现为细胞量少；(2)ILC游离散在的癌细胞较多，往往大于细胞总数的2/3，而IDC散在细胞数往往在总数的1/3以下(P<0.05)；(3)ILC细胞核小，异型性不明显，核仁小或无核仁，而IDC细胞核大，异型明显，绝大多数有大而红的核仁(P<0.05)；(4)ILC以小的癌细胞群为主，只有6例以大的癌细胞群为主，而IDC以大的癌细胞群为主，只有5例以小的癌细胞群为主(P<0.05)；(5)ILC坏死细胞较少，而IDC坏死较多(P<0.05)；(6)ILC中列兵样排列细胞较为常见，而胞浆内空泡在多数病例可见，但含量极少，差异无统计学意义(P0.05)。见表1。2.2 45例经病理组织学证实的ILC中通过细胞学诊断小叶癌17例，可疑小叶癌10例，导管癌5例，乳腺病7例，可疑癌6例，诊断符合率60%(27/45)。5例误诊为IDC的病例中有1例经病理证实是ILC 同时伴有IDC，其细胞学特点为细胞量多，细胞群大，细胞核大，核仁清楚，异性明显，多量坏死物，忽略了游离肿瘤细胞，胞浆内空泡，列兵样排列及印戒样细胞的改变。表1 ILC与IDC细胞学特点比较（略）注：与IDC比较，P0.053 讨论有学者将ILC分为10个亚型5，细胞诊断为小叶癌或可疑小叶癌的病理中，有20例病理证实为经典型和混合型。另5例病理证实为多型性小叶癌，2例为印戒细胞癌，细胞学形态确难与IDC鉴别。而7例误诊为乳腺病，2例为可疑癌的病例细胞特点是细胞量少，细胞群小，细胞核大，无核仁，无坏死，偶见列兵样排列、胞浆内空泡。分析误诊原因主要是当时阅片不仔细，缺少经验所致。通过对45例ILC的细胞学特点的观察，并与IDC比较，发现ILC的细胞学特点明显不同于IDC。典型的ILC组织学特点是癌细胞小，大小一致，核小，核仁不明显，单个癌细胞呈线状浸润于致密的结缔组织间质中，有时围绕腺管呈“靶状”或牛眼状排列，细胞黏附力差，弥散分布，呈泥沙样散开。总结ILC的细胞学特点：(1)细胞量较少，且单个散在的癌细胞较多；(2)癌细胞小，核小，核仁亦小，细胞和细胞核无明显异型；(3)以小细胞群为主，很少出现大的细胞群；(4)多数病例表现为单行癌细胞呈线样或列兵样排列。在45例IDC病例中有2例表现为单行癌细胞呈线样或列兵样排列，但仔细复习此例涂片发现其癌细胞更富黏附性，与ILC有一定区别，阅片时应注意鉴别。在乳腺肿瘤中，乳腺ILC的误诊率较高，其原因是典型的ILC细胞小，而且大小一致，核异型不明显，故误诊为良性病变，文献中大部分假阴性均属此类。本组小叶癌针吸细胞学判断为恶性的根据是肿瘤细胞的黏附性差，细胞单一，而不是根据细胞的异型性。本组材料表明：对乳腺肿瘤细胞小而黏附性差的涂片，应认真观察癌细胞的列兵样排列现象有助于减少漏诊。在多篇文献中强调的ILC胞浆内可见多少不等的空泡现象6-8在本组病例中并不明显。误诊原因将细胞大而异型明显的ILC误诊为IDC。在组织学上有多种亚型的ILC，其中多型性小叶癌在组织病理学与针吸细胞学上，细胞均大而异型明显，形态与IDC相似，这类细胞确实难与IDC鉴别。有学者认为如能发现胞浆黏液内空泡，而且黏液空泡中央有一红色黏液小球，则是诊断ILC的重要线索6，而通过本组材料对比观察，胞浆黏液内空泡及红色粘液小球在ILC 确实存在，但具有此种特征细胞的病例数量较少，阚秀等9的统计也不足8%，本组材料与之相符，此种细胞在IDC病例中也可见，但其差异不明显，因此有人认为只有在空泡较多的条件下才有诊断意义，若只见到少数几个空泡，则诊断意义不大10。另有ILC同时伴有IDC时，欲从细胞学上明确诊断是非常困难的，统计的病例中有1例诊断为IDC同时伴有ILC的结构，因此我们认为对这种情况最好不要分型，明确的分型有赖于组织病理学检查。除上述类型ILC外，还有一些特殊类型，如腺泡型、实型小管小叶型等，本组中有5例，这些病例如能仔细阅片，认真观察细胞学的特点，是可以作出诊断的。另外，由于ILC细胞学诊断的特点，要求操作人员提高针吸质量，最好由专人完成，注意针头刺入肿物时的“针感”，如感觉恶性可能性大，应重复针吸。为了获得足够的标本，可在病变范围内多方向旋转进针。对采集的针吸物应认真仔细涂片，厚薄适当均匀，涂片制好后应及时固定、染片，防止因固定不良造成细胞脱落或染色不良而影响诊断。【参考文献】 1 舒仪经，阚秀主编.细针吸取细胞病理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.149153.2 Developed and approved at national cancer institudesponsored conference. The uniform approach to breast fine needleaspiration biopsy. Acta Cytol, 1996, 40:1120.3 Sadler GP, McGee S, Dallimore NS,et al. Role of fineneedle aspiration cytology and needlecore biopsy in the diagnosis of lobularcarcinoma of the breast.Br J Surg, 1994,81:1315.4 Antoniades K, Spector HB.Similarities and variations among lobular carcinoma cells.Diagn Cytopathol,1987,3:55.5 丁华野，皋岚湘.乳腺浸润性小叶癌的组织学类型观察.临床与实验病理学杂志，1998，14:1619.6 王念黎.乳腺浸润性小叶癌的细针吸取细胞学.诊断病理学杂志,1998,5:2224.7 Carolyn F，Greeley MD,Andra R，et al.Cytologic features of ductual and lobular carcinoma in fine needle aspirates of the breast.Acta Ctlilgica,1997,41:327332.8 Paul Peter Rlsen MD,Harold A，Oberman MD.Atlas of Tumor Partology:Tumors of th