住院病例范本.doc

住院病例姓名:杨树广 性别:男年龄:73岁 民族:汉族 出生地:湖南保靖 入院日期:2011-01-12 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠婚姻:已婚 职业:农民 住址:湖南省保靖县茶溪村 记录日期:2011-01-12 主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒 现病史 药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月 以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现 咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出 现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠 欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。既往史：过去体质较弱。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无 既往史 外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。系统查询 1呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。 2循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛 史 6代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显 变化。 7神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。 个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2包/天， 个人史 酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。 婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。 家族史：家族无遗传病及类似病史可询。体 格 检 查 T38 P 112次/min， R30/min BP100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合 作。 皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。其他浅 表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血 及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔等大、等圆、直径2.5mm，对光反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄 白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松 弛，无硬结，无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩 胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为 甚，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。未见心脏 异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示。 右（cm） 肋间 左（cm） 2 2 3 4 / 4.5 6 10 锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向左下扩大。 听诊：心率112次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及 附加音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，未闻及心包摩擦 音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率112次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双 重音。 腹部 望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中 等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波 感阳性。 叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。 听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。 脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹 陷性水肿。 神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及 巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。 实验室检查 血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18. 尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（），糖（-），镜检白细胞3 5/HP,透明管型01/HP病史摘要 患者，杨树广，男，73岁，农民，因反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢 浮肿1周，于2011年1月12日入院，缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳 痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季 节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓 解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗 （具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步 治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 入院时体查：T38 0C，P 112次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈 静脉怒张，心界向左下扩大，心率112次/ min,，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6 级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰 音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双 下肢中度凹陷性水肿。红细胞 4.5101