临床流行病学2012-11.doc

临床流行病学1. 绪论a) 临床流行病学概念b) 临床流行病学的核心内容及含义2. 选题、立题a) 选题、立题的基本原则3. 设计原则a) 临床研究三大原则b) 随机的含义及目的c) 随机分配方法类型d) 分配方案隐藏的概念和意义，与盲法的区别e) 为何设立对照f) 盲法及类型g) 分层随机与分层分析4. 设计方案a) RCT、交叉、队列研究的设计模式b) 各种研究中最佳的设计方案选择5. 病因a) 概念：病因、直接病因、间接病因、危险因素b) 病因学研究的指标计算及意义（OR、RR、NNH）6. 诊断a) 金标准b) 诊断试验的研究方法要点c) 诊断试验指标计算及意义、稳定性d) 根据试验结果计算验后概率e) 提高诊断试验效率的方法7. 治疗a) 影响治疗研究结果的因素b) 干扰和沾染c) 评价治疗结果指标的计算及意义d) 失访病例的处理方法8. 预后a) 自然病史及分期b) 临床病程c) 危险因素与预后因素的区别和联系d) 预后研究中病例来源的4种偏倚9. 系统评价a) 系统评价概念10. 论文撰写a) 论文撰写的基本格式b) 高质量论文的基础考试日期：2012-12-27考试时间：7：00-10：00PM考试地点：临床教学楼2141 临床流行病学概念：临床流行病学是将现代流行病学，生物统计学，卫生经济学及社会医学的原理和方法引入临床医学领域，创新临床医学研究的方法学（临床科研的严格设计，衡量和评价），用宏观的群体观点及相关的定量化指标，探讨疾病的病因，诊断，治疗和预后规律，力求研究结果的真实，可靠。其主体是临床医生，研究对象是病人和其群体。2 临床流行病学的核心内容及含义设计：临床研究和观察方法的设计测量：采用定量的方法衡量和比较各种现象和结局评价：运用评价原则评价各种研究结果和结论的真实性和临床重要性，适用性3 选题，立题的基本原则a) 需要性：研究疾病负担（对人群危害和对社会，经济影响）较大的病种b) 创新性和先进性：“人无我有，人有我新”，新问题，新假设，新思想c) 科学性：必须符合客观规律，要“有理，有据d) 临床意义和价值（效能性）：解决临床问题：诊断，治疗，预后，病因e) 可行性指具备完成和实施课题的条件（人力，财力，物力等）设计原则4 临床研究三大原则1）随机：使每个研究对象都有同等的机会被分配到观察组或对照组，使各种因素，包括混杂因素，均衡的分布在各组中。（2）对照：选择除了要研究的处理因素外，其他条件，如：年龄、性别、病情、行为状态分级等，具有可比性的两组或几组病例同步进行观察，然后对比参照，称谓对照。（3）盲法:临床试验中，试验的研究者或受试者，都不知道受试对象的分配情况，即不知道受试对象在实验组还是对照组，接受的是试验措施还是对照措施，可消除测量性偏倚。分为单盲-受试者、双盲-研究者和受试者、三盲-研究者，受试者和质料分析或报告者。5 随机的含义及目的随机化原则的二种形式：随机抽样;指符合标准的研究对象都具有相同的机会被选择进入研究，使抽样研究的结果及其结论能够代表总体的特性。随机分配：指纳入研究的合格对象都有相同的机会被分配如实验组或对照组，以避免研究者主观意愿的干扰。目的：使研究结果具有代表性，使实验组和对照组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和不能被测量的因素在组间达到基本相似，同时避免研究者或受试者主观意愿的干扰。6 随机分配方法，类型简单随机法：抛硬币法，掷骰子法，抽签随机法，计算机或计算器随机法，随机数字表法区组随机法：适用于患者分散就诊的研究。保证组间样本例数相等，增加可比性。方法：确定区组数。确定组合情况。分层随机法：在小样本的研究中，影响研究结果的因素可能在组间不平衡，根据研究对象的临床特点，或影响研究结果的重要因素如年龄/病情。有无并发症等先分层，再随机分配入组。7 分配方案隐藏的概念和意义，与盲法的区别随机分配受试对象的过程中，受试对象和选择合格受试对象的研究人员不能预先知道随后的分配方案，目的在于防止选择性偏倚。完全的分配方案隐藏方法有：中心随机或药房控制的随机，编号或编码的容器，按顺序编码,密封,不透光的信封，计算机现场随机。不完全的分配方案隐藏法有：交替分配受试对象，住院号，生日等末尾数字的奇偶数，未密封，透光的信封。8 为何设立对照除干预措施外其他条件与实验组一致的一组研究对象，目的是消除非干预措施的影响，有效的评价试验措施的真实效果。霍桑效应：研究者对自己感兴趣的研究对象较对照组往往更关注，被关注的患者对研究人员又极可能报以过分的热情，从而对治疗反应报喜不报忧，人为的夸大了客观效果的现象。防止方法：盲法。9 盲法及类型临床试验中，试验的研究者或受试者，都不知道受试对象的分配情况，即不知道受试对象在实验组还是对照组，接受的是试验措施还是对照措施，可消除测量性偏倚。分为单盲-受试者、双盲-研究者和受试者、三盲-研究者，受试者和质料分析或报告者。10 分层随机与分层分析在小样本的研究中，影响研究结果的因素可能在组间不平衡，根据研究对象的临床特点，或影响研究结果的重要因素如年龄/病情。有无并发症等先分层，再随机分配入组。分层因素的选择：1，选择所研究疾病或其并发症的危险因素分层2，选择对所研究疾病的预后有明显影响的因素3，必须遵守最小化原则，即将分层的因素控制到最低限度，分层因素越多，造成分层后随机分组过度分散的的不利局面设计方法11 RCT、交叉、队列研究的设计模式RCT（随机对照试验）设计模式：采用随机的方法，将合格的研究对象分配到实验组，对照组；接受相应的干预措施；在相同的条件下或者环境中，同步的进行研究和观察实验的效应；采用客观的效应指标衡量试验结果。交叉试验：两组受试对象先后接受两种不同的处理措施，期间采取相互交换处理措施的方法，最后将结果进行对比分析。队列研究试验：被观察的对象在开始时都不具有要研究的结果。根据是否暴露于与研究结果相关的某种治病因素或干预措施，进行分组（暴露组和非暴露组）。经过一段时间的随访后，比较和分析各组研究结果与暴露因素之间的关系。12各种研究中最佳的设计方案选择疾病普查和抽样调查的最佳设计方案是-横断面研究；病因研究的最佳设计方案是病例对照研究和队列研究；诊断研究的最佳设计方案是队列研究；防治研究的最佳设计方案是临床试验（随机对照）；预后研究的最佳设计方案是病例对照研究和队列研究病因13概念：病因、直接病因、间接病因、危险因素病因：疾病发生的原因。指外界客存在的生物的，物理的，化学的，社会的等有害因素，或人体本身的不良心理状况以及遗传的缺陷，当其作用于人体，在一定的条件下，可以引起疾病效应者，称病因或致病因素。直接病因：只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，也称主因，必备病因。间接病因：与疾病发生有关的机体内外环境中的不良因素，他们的存在，能促成发病。危险因素：某些疾病（如发病率低的，潜伏期长的，危险性小的，多病因的）发病与诸多因素有关，单从患病个体入手研究病因十分困难，需从患病个体扩大到相应群体，从宏观方面来研究病因（群体角度），于是提出危险因素的概念。14病因学研究的指标计算及意义（OR、RR、NNH） RR（相对危险度）:暴露组发病率与未暴露组发病率的比值。RR=a/（a+b）/c/（c+d）RR=1,暴露组与疾病之间没有关系RR1，暴露组的存在增加疾病发生，可能有致病效应RR2.OR（比值比）：病例组暴露史之比与对照组暴露史之比的比值OR=(a/c)/(b/d)=ad/bcOR=1,暴露与疾病无关OR1，暴露与疾病呈正相关OR=3.NNH： AR（归因危险度）：暴露组与非暴露组发病率之差。AR=a/（a+b）-c/（c+d）NNH=1/AR，与非暴露组相比，多少个体暴露于致病因素，才会增加1例发病。诊断15 金标准标准诊断方法也称为金标准，是指当前医学界公认的某种疾病最准确、最可靠的方法。常用的金标准包括：外科手术发现，病理学诊断，影像学诊断，临床医学专家共同制定的诊断标准，长期临床随访获得的肯定诊断。16 诊断试验的研究方法要点1，确定金标准。2，确定研究对象选择是否合理？应选择怀疑患有某种疾病的所以可疑患者，研究对象应与临床实践的情况相似，才能使试验结果具有代表性，不宜选择正常人。3，盲法，独立和同步比较诊断试验与金标准的结果。4，列四个表，计算相关指标。5，样本含量的计算17 诊断试验指标计算及意义、稳定性敏感度：金标准诊断为“有病”的病例中，诊断试验检测为阳性例数所占的比例，真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例（漏诊率）愈少。 Sn=a/(a+c)特异度：金标准诊断为“无病”的病例中，诊断试验检测为阴性例数所占的比例真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例（误诊率）愈少。Sp=d/(b+d)阳性预测值：诊断试验检出的全部阳性例数中，真正患病的例数（真阳性）所占的比例。+PVa/(a+b)阴性预测值：诊断试验检出的全部阴性例数中，真正“无病”的例数（真阴性）所占的比例。-PVd/(c+d)阳性似然比：诊断性试验中，真阳性率与假阳性率的比值患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会的倍数。+LR=a/(a+c)/b/(b+d)=Sn/(1-Sp)阴性似然比：诊断性试验中，假阴性率与真阴性率的比值患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会的倍数。-LR=c/(a+c)/d/(b+d)=(1-Sn)/Sp准确度：诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占总病例数的比例。Ac(a+d)/N患病率：被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例不同级别的医院，病员集中程度不同，则患病率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大患病率。(a+c)/N随着检测范围的大小、患病率的变化，诊断指标会发生改变，表现为3种情况：稳定指标：敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比相对稳定指标：准确性不稳定指标：阳性预测值、阴性预测值18 根据试验结果计算验后概率应用似然比，根据检测结果，计算患者患某病的验后概率.患病人群和”正常人群”的诊断性试验结果分布常互相重叠，诊断性试验结果不能直接告诉某患者是否患某种疾病，只能帮助我们根据试验结果重新估计患者的患病概率（验后概率）验后概率的计算取决于：诊断试验前对患者患病机会（验前概率）的估计和诊断试验似然比的大小估算具体某病人的验前概率：应根据患者病史和体征、医师的临床经验进行推测，或者从他人的报告和实践资料中获得. 验前比：=验前概率/（1-验前概率） 验后比：=验前比/似然比 验后概率：=验后比/（1+验后比）19 提高诊断试验效率的方法提高诊断的敏感度或特异度.需要联合多个诊断试验， 联合有两种形式：平行试验（parallel test）：任何一项试验阳性即可以认为是疾病存在的依据。序列试验（Serial test）：结束第一个试验后，是否继续下一个试验取决于前一试验的结果，如为阳性，则继续，否则终止试验，只有所有试验均为阳性，才被认为是疾病存在的依据。治疗20 影响治疗研究结果的因素1. 可比性：指除被观察的防治措施不同外，各组间应具有相似性和一致性。2. 样本大小：样本大小直接反映受机遇影响的程度，小样本产生假阳性，假阴性的可能较大，高质量的系统评价比单个临床试验更具真实性，可靠性。3，向均数回归现象：指某些监测指标或某些生化指标在最初测试时出现异常水平，在未干预或未采用有效治疗的条件下复测，回复到正常水平，且测试结果测试结果围绕均值上下波动。属生理性波动，不能误认为治疗有效。4，偏倚：使研究结果偏离真实情况的因素。5，机遇：抽样误差或抽样所致。不可避免，只能控制。6，依从性：指患者按照研究设计的要求进行服药，膳食管理，活动等行为的依从程度。样21 干扰和沾染干扰：实验组或对照组意外接受了类似试验措施的其他处理。沾染：指对照组的患者意外接受了实验组的防止措施。22 评价治疗结果指标的计算及意义（个人感觉） 绝对危险度降低率（ARR）：=对照组事件率实验组事件率。对照组与实验组事件发生率之间的绝对差值，用%，值越大，疗效越大。相对危险度降低率（RRR）：=（对照组事件率试验组事件率）/对照组事件率。实验组与对照组相比，临床事件发生率下降的相对水平。需要治疗的人数（NNT）：需要治疗多少例才能比对照组多防止一例临床事件发生。=1/ARR。23 失访病例的处理方法答：退出试验，失访者或违背治疗方案的不依从者，应交代例数和原因。丢失或不依从病例应控制在10%以内，失访20%。基本失去研究价值。预后24 自然病史及分期疾病的自然史指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生，发展到结局的整个过程。分成四个时期：生物学发病期：病原体或致病因素作用于人体，引起有关脏器的生物学反应，造成复杂的病理生理学改变。亚临床期：病变脏器损害加重，没有或有轻微症状，体征，患者自觉“健康”。临床期：病变脏器损害加重，出现解剖学改变和功能障碍。结局：疾病发展到终末的结局，如痊愈，伤残或死亡。25 临床病程：指疾病的临床期，首次出现症状和体征，到最后结局所经历的全过程。病程受医疗措施干预，使预后发生改变。不同病程时期的医疗干预措施，影响疾病结局。26 危险因素与预后因素的区别和联系预后因素：影响疾病预后的因素，导致结局的概率改变，了解预后因素有助于医生进行干预。危险因素：作用于“健康人”，能增加患病危险性的因素。了解危险因素，有助于进行预防，减少疾病的发生。27 预后研究中病例来源的4种偏倚集合偏倚：又叫就诊/分组偏倚，各医院的性质和任务不同，使他们收治的患者的病情，病程，临床类型和经济收入均不同，导致对疾病结局的影响。存活队列偏倚：纳入队列研究的对象不是起始队列，而是在病程中的某一时点，且都是存活的病例。零时不当偏倚：观察对象间观察的起始时刻不在疾病病程的同一起始时刻如初发与复发病