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文档简介

中华医学会肾脏病学专科会员入会申请表 （第1页）年度编号省、市、自治区河南代码照片姓名张辉性别男出生年月1974.10籍贯河南社旗县民族汉党派中共技术职称副主任代码行政职务肾病科主任工作单位南阳医专第一附属医院身份证位地址南阳市车站南路46号电编473058家庭地址南阳市车站南路唐湾家属院电话 邮编电子邮件Z传真毕业或肄业院校名称毕业或肄业时间学位学历国内郑州大学2005.7硕士研究生国外专业肾脏病临床、血液透析、腹膜透析、肾脏移植、肾脏病理、肾脏病教学、实验研究工作简历1995年在南阳市打一人民医院从事内科临床工作2002年9月-2005年7月在郑大一附院肾内科工作研究生硕士学位2005年7月至今在南阳医专第一附属医院肾内科工作2006年5月之今在南阳医专第一附属医院肾内科科主任2011年11月任河南肾病分会委员会委员 （第2页）介绍人签名可让所在科室主任签，科主任可让贵省市全国委员签（或暂空）专科会员证号单位审查意见所在单位意见 盖章 年 月 日肾脏病学分会意见 盖章 年 月 日审查意见中华医学会意见 盖章 年 月 日备注注： 年度、编码、代码一律不用申请人填写。 所属专业以“b”表示，可以不只一个。中华医学会肾脏病学专科会员入会申请表 （第1页）年度编号省、市、自治区河南代码照片姓名张瑞星性别女出生年月1968.7.4籍贯河南镇平民族汉党派技术职称副主任医师代码行政职务工作单位南阳医专一附院身份证位地址南阳市车站南路46号电话037763328186邮编473058家庭地址南阳市车站南路46号电话编473058电子邮件D传真毕业或肄业院校名称毕业或肄业时间学位学历国内河南医科大学毕业1991.7学士大学国外专业工作简历1991.82009.9南阳市中心医院肾内科2009.10至今南阳医专一附院肾内科 （第2页）介绍人签名可让所在科室主任签，科主任可让贵省市全国委员签（或暂空）专科会员证号单位审查意见所在单位意见 盖章 年 月 日肾脏病学分会意见 盖章 年 月 日审查意见中华医学会意见 盖章 年 月 日备注注： 年度、编码、代码一律不用申请人填写。 所属专业以“b”表示，可以不只一个。中华医学会肾脏病学专科会员入会申请表 （第1页）年度编号省、市、自治区河南代码照片姓名冯要菊性别女出生年月1979.12籍贯河南新野民族汉党派技术职称主治医师代码行政职务工作单位南阳医专一附院身份证位地址南阳市车站南路46号电话037763328186邮编473058家庭地址南阳市车站南路46号电话 135692964936邮编473058电子邮件morningwaveli163.c0m传真毕业或肄业院校名称毕业或肄业时间学位学历国内新乡医学院毕业2004.7学士本科国外专业工作简历2004.7至今南阳医专一附院肾内科 （第2页）介绍人签名可让所在科室主任签，科主任可让贵省市全国委员签（或暂空）专科会员证号单位审查意见所在单位意见 盖章 年 月 日肾脏病学分会意见
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