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基础激素水平在判断卵巢储备功能中的作用中华妇产科杂志 1998年第6期第0卷 论著作者：赵晓利张令浩龚素一罗建华方爱华辜荣飞单位：200003 上海，第二军医大学长征医院妇产科赵晓利(现在济南军区总医院妇产科)，张令浩，龚素一，罗建华，方爱华，辜荣飞关键词：卵巢；排卵诱导；FSH；LH；雌二醇；不育；女(雌)性【摘要】目的探讨不孕症患者基础激素水平在判断卵巢储备功能中的作用。方法采用放射免疫方法测定60例112个促排卵周期周期第2天血卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)水平，B超观察卵泡发育情况，监测有无妊娠发生，分析基础激素水平与卵巢反应性、优势卵泡数目及周期妊娠率的关系。结果周期第2天血FSH15 iU/L者，卵巢反应性差发生率高，优势卵泡数目少，周期妊娠率低。周期第2天血E245 ng/L者，周期妊娠率低于血E245 ng/L者。周期第2天血LH值与周期妊娠率无关。结论周期第2天血FSH可作为判断卵巢储备功能的指标，而周期第2天血E2值对血FSH值判断卵巢储备功能有辅助作用。Prognostic Value of Basal Hormone Levels on Ovarian ReserveZhao Xiaoli, Zhang Linghao, Gong suyi, et al.General Hospital of Jinan Command, Jinan 250031【Abstract】ObjectiveTo study the prognostic value of basal hormone levels on ovarian reserve during ovulation induction. MethodsDay 2 serum follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone(LH) and estradiol (E2) levels of 112 ovulation induction cycles (60 infertile patients) were measured by radioimmunoassay. The relationship between basal hormone levels and numbers of dominant follicles and pregnancy rates were analysed. ResultsDay 2 serum FSH15 IU/L predicted a poor response to ovarian stimulation, with fewer dominant follicles and lower pregnancy rate, so was day 2 serum E245 ng/L. Day 2 serum LH level was unrelated to pregnancy rate. ConclusionDay 2 FSH and E2 levels are useful in prognostic assessment of ovarian reserve.【Key words】OvaryOvulation inductionFSHLHEstradiolInfertility, female近年来，基础激素水平即周期第24天的卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)水平，与卵巢反应性及妊娠结局的关系越来越引起人们的重视。其中，较为肯定的是基础FSH水平与卵巢反应性及妊娠结局的关系。本研究分析60例不孕妇女112个促排卵周期基础激素水平与卵巢反应性、优势卵泡数目与妊娠率的关系，探讨基础激素水平在判断卵巢储备功能及指导卵巢有控制性过度刺激(COH)方案选择中的作用。资料与方法一、研究对象1994年10月至1996年5月就诊于本院的不孕妇女60例，其中原发性不孕42例，继发性不孕18例。患者年龄2542岁，平均34.5岁，身体健康。不孕原因有无排卵(42例)、黄体功能不全(10例)、轻度内膜异位症(4例)及不明原因不孕(4例)。共监测112个促排卵周期。治疗方案从简单到复杂，人绝经期促性腺激素(hMG)用量由少到多，费用由低到高依次进行。根据治疗方案不同分为3个组：(1)克罗米芬联合绒毛膜促性腺激素(CC/hCG)组，共81个周期。(2)CC联合hMG及hCG(CC/hMG/hCG)组，共16个周期，全部来自多次(210次)CC/hCG方案治疗未妊娠者。(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)联合hMG及hCG组(GnRH-a/hMG/hCG)组，共15个周期，来自多次(210次) CC/hCG方案治疗未妊娠者或CC/hMG/hCG周期“卵巢反应性差”的病例。3组年龄及不孕病因比例差异无显著性。二、方法1.促排卵治疗：按我院常规进行。CC/hCG组：周期第5天开始口服CC，每日100 mg，连服5天。CC/hMG/hCG组：周期第3天开始口服CC，每日100 mg，共5天，周期第7天开始肌肉注射hMG 150 IU。GnRH-a/hMG/hCG组：周期第2天开始皮下注射GnRH-a，每日500 g，共3天，周期第5天开始肌肉注射hMG 150 IU，每日1次，连用3天。后2组均于周期第8天开始监测卵泡发育情况，调节hMG用量，卵泡直径14 mm时，每日行尿LH峰测定，确定有无过早内源性LH峰。B超监测优势卵泡直径20 mm时，停用hMG，当日肌肉注射hCG 10 000 IU 1次。指导患者围排卵期性交。2.超声监测：自周期第810天开始，于上午810点行超声监测卵泡发育，隔日或每日1次，直至排卵。hCG注射日优势卵泡数目(卵泡平均直径17 mm者)，用于统计分析。无卵泡发育或卵泡直径14 mm(即卵泡闭锁)，或超促排卵周期中少于12个优势卵泡发育且出现过早的内源性LH峰，则为卵巢反应性差。3.基础激素水平测定：所有患者于月经周期第2天上午810点抽血，血标本离心后血清置-20保存待检。采用放射免疫方法测定血标本的FSH、LH及E2，药盒由上海市生物制品研究所提供，各项质控符合要求。4.妊娠判定：基础体温高温相达18天者，即行尿妊娠试验及抽血查-hCG，尿妊娠试验阳性、血-hCG6.2 g/L且呈增高趋势，则初步诊断为生化妊娠，而B超监测见子宫内有孕囊及原始心管搏动，则确定为临床妊娠。三、统计学分析采用t检验、2检验及相关系数检验。结果一、基础FSH值与卵巢储备功能的关系1.周期第2天FSH值与卵巢反应性及优势卵泡数目的关系：周期第2天FSH15 IU/L者(高FSH者)，共69个周期，有24个周期(34.8%)卵巢反应性差；周期第2天FSH15 IU/L者(低FSH者)，共43个周期，其中6个周期(14.0%)卵巢反应性差，与FSH15 IU/L者比较，差异有显著性(P0.05)。3种促排卵方案中高FSH者优势卵泡数目均明显小于低FSH者，差异均具有显著性(P0.05)。无论在低FSH者和高FSH者，GnRH-a/hMG/hCG组优势卵泡数目多于CC/hMG/hCG组(P0.05)及CC/hCG组(P0.001)。见附表。2.周期第2天FSH值与妊娠率之间的关系：14例均为临床妊娠。低FSH者周期妊娠率为25.6%，明显高于高FSH者的4.3%，两者差异有显著性(P0.01)。见附表。附表各组基础FSH值与卵巢反应性、优势卵泡数目及周期妊娠率之间的关系组别周期数(个)卵巢反应性差比例(%)优势卵泡数(个)妊娠数(例)CC/hCG组高FSH4938.80.70.62低FSH3215.61.20.88CC/hMG/hCG组高FSH1040.01.51.10低FSH616.73.21.22GnRH-a/hMG/hCG组高FSH1010.02.81.41低FSH50.05.21.51二、基础E2值与卵巢储备功能的关系1.周期第2天E2值与FSH值之间的关系：高FSH者与低FSH者所对应的E2值分别为27.410.0 ng/L及29.19.5 ng/L，两者比较，差异无显著性(P0.05)。E2值与FSH值之间无相关性(r=-0.093, P0.05)。2.周期第2天E2值与周期妊娠率之间的关系：周期第2天血E245 ng/L者(E2低者)共61个周期，妊娠12例，周期妊娠率19.7%；周期第2天血E245 ng/L者(高E2者) 51个周期，妊娠2例，周期妊娠率3.9%，高E2者周期妊娠率明显低于低E2者，两者差异有显著性(P0.01)。三、周期第2天LH值与卵巢储备功能的关系1.周期第2天LH值与FSH值之间的关系：高FSH者及低FSH值所对应的LH值分别为7.43.9 iU/L及7.65.6 IU/L，二者LH值相近(P0.05)。LH值与FSH值之间无相关性(r=0.179,P0.05)。2.周期第2天LH值与周期妊娠率之间的关系：按照本院内分泌实验室标准以血LH20 iU/L定为高LH。高LH者18个周期，2例妊娠，周期妊娠率11.1%；低LH者94个周期，12例妊娠，周期妊娠率12.8%，两者周期妊娠率相近(P0.05)。讨论一、基础激素水平与卵巢储备功能随年龄增大，卵巢产生卵子能力减弱，卵母细胞质量下降，所致生育能力下降，称为卵巢储备功能降低1。近年来，随着各种COH方案应用，体外受精-胚胎移植及捐卵、赠胚等助孕技术的实施，人们对卵巢储备能力的认识日益加深。基础FSH值升高可做为卵巢储备能力降低的判断指标，已被各大生殖医学中心所证实2，3。本研究中，低FSH者卵巢反应性差发生率(14.0%)明显低于高FSH者(34.8%)，低FSH者优势卵泡数目多于高FSH者，低FSH者周期妊娠率(25.6%)明显高于高FSH者(4.3%)，差异均有显著意义，结果与文献报道一致2，3。Brown等4测定自然周期各年龄组基础FSH水平发现，随年龄增长，基础FSH水平升高。认为，围绝经期其它症状出现之前卵泡早期血FSH水平上升，提示卵巢老化，是卵巢不排卵、卵巢储备能力降低的早期信号。由于很多妇女在35岁左右才考虑生育，故基础FSH水平已成为判断高龄不孕妇女卵巢储备功能的一项重要检查指标。周期第2天血E2水平升高，可以通过负反馈调节抑制血FSH水平，降低了这种情况下FSH值判断的准确性。本研究中，周期第2天血E2值45 ng/L者周期妊娠率(19.7%)明显高于E2值45 ng/L者(3.9%)，与文献报道一致5，6。由此可见，基础E2值可单独用于或加强基础FSH值判定卵巢储备能力。hCG注射日前血LH升高对应着孕酮较高水平，提示卵泡过早黄素化及内膜接受性降低，可致妊娠率下降7。理论上卵泡早期血LH水平升高会对卵细胞质量带来不良影响。但本研究中，高LH者周期妊娠率(11.1%)与低LH者(12.8%)相近，结果与Scott等2报道的一致。这可能与LH呈脉冲式分泌、半衰期较短、血中浓度变化较大，影响了其测定的准确性有关。二、卵巢储备功能判定及COH方案选择对于高龄不孕妇女在其促排卵治疗之前，应对其卵巢储备能力加以判定，以指导其促排卵方案的选择。因为CC对于卵巢储备功能降低的高龄妇女常常是无效的，故越来越多妇女需要较大量的hMG刺激，以提高卵巢反应性，增加卵细胞发育数目。许多生殖医学中心都观察到，有些患者，尤其是基础FSH15 IU/L者，在采用hMG方案或CC/hMG方案超促排卵治疗中，仍出现“卵巢反应性差”，即hCG注射日少于12个卵泡发育，血E2峰500 ng/L，且出现过早LH峰8，其妊娠率较低，针对这部分患者，各种GnRH-a联合hMG方案均取得了满意效果9，10。由于GnRH-a对垂体的降调节作用可以抑制内源性LH峰生成，增加卵细胞数目及改善其质量，故周期取消率降低，妊娠率提高9，10。因为本研究中GnRH-a/hMG/hCG组病例全部来自其它两种方案卵巢反应不良的病例，而3组妊娠率相近，更说明GnRH-a联合hMG方案对这部分患者仍有较好的效果。因而建议对于基础FSH值已升高的病例，以选用GnRH-a联合hMG的降调节方案为宜。参考文献1赵晓利.卵巢储备降低的判断及不孕妇女COH方案选择.国外医学计划生育学分册，1997，16：10-14.2Scott RT, Toner JP, Muasher SJ, et al. Follicle-stimulating hormone levels in cycle day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome. Fertil Steril, 1989,51:651-651.3Toner JP, Philput CB, Jone GS, et al. Basal follicle-stimulating hormone levels is a better predictor of in vitro fertilization performance than age. Fertil Steril, 1991, 55:784-791.4Brown JR, Liu HC, Sewitch KF, et al. Variability of day 3 folicle-stiumlating hormone levels in eumenorrheic women. J Reprod Med, 1995, 40:620-624.5Licciardi FL, Liu HC, Rosenwaks Z. Day 3 estradiol serum concentrations as prognosticators of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril, 1995, 64:991-994.6Smotrich DB, Widra EA, Gindoff PR, et al. Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil STeril, 1995, 64:1136-1140.7Yovel I, Yaron Y, Amit A, et al. High progesterone levels adve