复杂哀伤丧亲女孩的箱庭疗法个案研究.doc

复杂哀伤丧亲女孩的箱庭疗法个案研究*徐洁 张日昇 陈顺森 张雯（北京化工大学文法学院， 北京100029） （北京师范大学发展心理研究所， 北京100875）（漳州师范学院应用心理研究所， 漳州363000） （中华女子学院儿童发展学院， 北京100101）摘要通过19 次个体箱庭和2 次家庭箱庭治疗， 对一名12 岁复杂哀伤的丧亲女孩W 进行了个案研究。发现：（1） 箱庭治疗能提高丧亲青少年的个体和家庭功能， 促进青少年个体和家庭哀伤任务的完成； （2） W 的个体箱庭经历了在混乱重复中寻找秩序、重建自我、转化与整合、自我治愈力展现四个阶段； （3） W 的哀伤经验经历了在治疗者促进下分享象征性表达主动地象征性表达直接而主动地表达哀伤经验最终获得哀伤任务完成的变化过程。关键词复杂哀伤， 丧亲， 箱庭疗法， 个案研究。1 引言自弗洛伊德关注哀伤问题以来， 哀伤心理咨询在西方受到了理论研究者和临床实践者的关注1。在临床方面， 哀伤咨询已成为一个专门的咨询方向， 但针对儿童青少年的哀伤咨询方法有限。有研究者认为箱庭疗法对丧亲儿童青少年的哀伤咨询更适合2。以此为线索对箱庭疗法与哀伤咨询文献进行梳理， 发现二者在理论上具有结合的可能性和可行性3： （1） 箱庭疗法的非言语特性可以提供安全表达哀伤的空间； （2） 箱庭疗法为丧亲者提供过渡性客体； （3） 箱庭制作能引发哀伤； （4） 箱庭疗法能促进自我成长； （5） 箱庭疗法与哀伤咨询的治疗理念相符； （6） 箱庭疗法适用于家庭； （7） 箱庭疗法与哀伤咨询都注重个案的独特性。在理论思考基础上， 本研究采用个案研究法考察箱庭疗法对丧亲青少年的治疗过程和效果。2 个案评估及治疗方案W （女） 经转介由父亲带来咨询， 12 岁， 小学六年级。主诉问题是学校适应（学习成绩差， 无同伴交往）、亲子关系（与父亲常有语言和身体冲突） 和问题行为（偷家里的东西、撕纸）。通过临床观察和治疗前两次深度访谈， 了解W 及其家庭背景信息。W 在7 岁时母亲患癌症， 家庭成员对W 隐瞒母亲病情， 9 岁时母亲去世， 这对W 是非预期性的。W 在母亲葬礼上没有明显的哀伤反应。去世后的两年中， W 与父亲在家庭中回避表达哀伤， 采用情感隔离的防御机制压抑哀伤表达。根据DSM-IV 诊断标准： 当丧亲个体表现为（1） 悲伤缺乏（2） 悲伤抑制（3） 强迫性追念（4）选择性遗忘（5） 悲伤延迟等， 可诊断为复杂哀伤（Complicated Grief） 4。对W 及其家庭的箱庭治疗程序（见表1） 融合了箱庭疗法、家庭治疗、哀伤咨询的理论。治疗目标， 第一是以箱庭为媒介帮助W 整合自我， 并处理W 的哀伤反应， 协助W 完成哀伤过程。第二， 考虑影响W 哀伤过程的家庭因素， 处理整个家庭未完成的哀伤任务。从X 年5 月至X 年8 月， 治疗过程历时3 个月， 与W 每周见面1-2 次。共23 个治疗单元， 包括2 次评估性访谈、19 次个体箱庭和2 次家庭箱庭。治疗过程见表1 和表2。3 治疗工具和程序3.1 箱庭材料表1 箱庭治疗程序内容、指导语和程序个体箱庭： 感受沙子 “请把手放在沙子上， 去感觉沙子带给你的感觉。”制作作品 治疗者不给予任何指导， 由来访者自由创作。“请用这些玩具在沙箱里做个什么， 想做什么都可以。”体验作品 “这是你自己的世界， 你能体验并告诉我你的感受吗？。”对话交流就作品对话， 了解作品主题、内容和来访者心理状态。拆除作品 对箱庭作品进行拍照存档后， 请来访者拆除。家庭箱庭： 父女平行箱庭 父女在各自沙箱制作。不交流，完成后让对方欣赏作品，以作品为媒介交流。表2 箱庭治疗过程治疗单元 参与人 过程和内容 方法第1 次 研究者、W 及其W 父 了解背景信息 谈话第2 次 研究者、W 及其W 父 家庭访谈， 评估个案和家庭第3-16 次 研究者、W 个体箱庭（1-14 次） 箱庭制作、谈话第17-18 次 研究者、W 及其W 父 家庭箱庭（1-2 次）第19-22 次 研究者、W 个体箱庭（15-19 次）第23 次 研究者、W 及其W 父 回顾、结束 谈话沙箱： 2 个， 内尺寸为57727 （cm）， 箱子内壁为蓝色， 内装三分之一的净沙。玩具模型： 共有人物、动物、植物、建筑物、家具与生活用品、交通运输工具、食品与果实、石头贝壳等类别玩具若干。3.2 记录工具数码相机： 对箱庭作品拍照。箱庭过程记录表： 包括个体和家庭箱庭记录表，记录作品特征（作品主题、玩具使用、自我像、沙的使用） 及过程（与治疗者的互动、制作过程）。3.3 治疗者治疗者为某大学心理咨询与治疗方向博士研究生， 8 年心理咨询经验。接受过箱庭疗法、家庭治疗、哀伤咨询的连续培训。4 箱庭治疗的过程与结果4.1 个体箱庭治疗过程W 共接受了19 次个体箱庭治疗。据箱庭阶段的理论5 以及W 作品特征， 将其个体箱庭过程划分为四个阶段。下面从各阶段箱庭作品的主题、自我像、沙的使用、玩具使用和象征、空间配置几方面呈现个体箱庭过程、哀伤反应及治疗者的工作。4.1.1 阶段一： 在混乱与重复中寻求秩序（第1-6 次）W 的初始箱庭（图1） 呈现出混乱场面， 区域间界限不清。混乱是一种受伤主题6， 表现出W内在受伤的自我状态。但初始箱庭也呈现出W 问题治愈的可能性与方向7。在象征理论中， 右方是未来的象征8， W 初始箱庭的右侧为一群动物围成一圈， 动物往往是与人类理性和判断相对应的本能、直觉、冲动和阴影等的象征， 预示着W 无意识中压抑内容的表达。右下有象征着动力的汽车。汽车的朝向是左， 是退行和回归， 可能象征着来访者的无意识自我的准备状态。本阶段作品以自然和建筑场景为主， 和W 的现实生活无联系， 情节较单一。第1 次到第6 次的作品场景显示出一定的重复和相似性。创伤后的游戏是单调而严肃并且重复的9， 说明W 在其早年及丧亲后生活经历中心理的创伤状态。6 次箱庭作品表现出在混乱和重复中向秩序发展趋势。从第2次作品开始， 作品区域划分更加清晰。从第3 次开始， 作品中有了故事情节， 这意味着W 内心从混乱创伤向秩序治愈的方向发展， 是一个修复、酝酿和积累心理能量的过程。玩具使用上， 这阶段W 主要使用了公共设施、建筑、动物、交通工具、植物、人物类的玩具。除第2 次W 都使用了两座桥。箱庭作品中桥象征制作者自我多种人格特征的联系， 实现了意识和无意识间的沟通。第1 次到第5 次作品中， W 没有用人物类的玩具， 表现出W 人际关系中的问题。第6 次箱庭中出现了大量的绿色植物， 象征着生命力的展现。其中， W 使用了莲花， 莲花是诞生、再生的象征8。图1 第1 次箱庭主题： 美丽的庄园自我像上， 前五次箱庭作品中没有使用自我像， 第6 次作品中第一次使用了一个女孩形象代表自己。沙的使用上， 这阶段是小幅动沙， 挖出小片蓝色。来访者挖出蓝色， 意味着自我从严峻的现实中得以释放并朝向充满活力的部分10。蓝色的水在箱庭中象征着来访者的无意识， 表现W 探索无意识自我的努力。此阶段， W 在第4 次箱庭中出现哀伤反应。W与治疗者分享关于过世母亲的故事， W 在制作箱庭时哼唱歌曲隐形的翅膀， 并告诉治疗者：“一唱起这首歌就想起妈妈， 妈妈和我都很爱唱歌。” 表明W 愿意在治疗者面前分享其哀伤经验，治疗者对W 的哀伤共感并促进W 表达哀伤。4.1.2 阶段二： 重建自我（第7-10 次）W 重建自我过程是第7 次至第10 次箱庭。从空间配置看， 第7 至9 次作品的空间配置相似， 都是由一海上圆形岛组成。Allan 和Berry 提出当儿童的内在创伤有转变时， 统合我会出现明显的圆形循环11， 此时箱庭常出现曼陀罗的象征，曼陀罗常位于沙箱中央， 象征着人格核心， 意味着W 开始重建与统合自我。从玩具和场景象征意义分析， 第7 次作品中的桥沟通了W 的内外世界， 第8 次作品（见图2）中四个角用宝珠点缀象征着W 开始关注自我之外的部分。第9 次作品中直升飞机和船作为交通工具的使用象征着W 自我能量和动力的增长。第10 次作品反映出W 的内在世界曾经像沙漠一样贫瘠，沙漠中的绿洲有了代表人物玩具， 并展现出生机。在第9 和第10 次作品中都有象征着新生的莲花，预示着转变开始。图2 第8 次箱庭主题： 无人岛在自我像方面， 这一阶段无明显自我像出现，象征着W 的自我正在重建中。此阶段哀伤反应呈现在第8 次（见图2） 箱庭中。W 讲述说“岛上没有人， 主人不在， 主人回来以后就好了。有时感觉自己很可怜， 挺孤独的，特别是睡不着想妈妈的时候。”。沙箱中部是来访者自我的象征， “无人岛” 的主题反映个案自我的孤独状态， 象征性的语言表达了她掌控自我及渴望交流的愿望， 箱庭承载了W 对母亲的哀思。4.1.3 阶段三： 转化与整合（第11-14 次）此阶段有四次箱庭， 第11 至14 次， 呈现的是转化主题。从作品场景看此阶段作品展现了集体场面。Burney 将这样的特点称为“回归到共同体阶段”，是与社会团体有关的场景12， 这是儿童的自我开始意识到自己是在秩序世界的稳定中心。第13 次（见图3） 和14 次作品中呈现的是生日和婚礼的场面。“仪式” 与“仪礼” 包含着深刻的心理意义，尤其是关于转化中的治疗与治愈意义6。第14 次作品中W 自我像是婚礼中的新娘。箱庭作品中出现“仪式” 的主题是转化的象征含义， 这个阶段命名为转化与整合。四次箱庭作品中， 都有W 自我像出现。说明W 的自我得到了稳固。本阶段W 哀伤反应出现在第13 次， 作品主题是“有意义的生日会”， 表现的是一群动物围在湖中央， 为一只仙鹤过生日。在东方文化中， 仙鹤象征着长寿和快乐8。箱庭对话阶段W 告诉研究者：“妈妈的生日快到了， 非常想念母亲而为母亲制作了生日贺卡， 希望妈妈能收到”。W 通过箱庭与母亲、与自我作联结。箱庭也实现了W 为母亲过生日的愿望。图3 第13 次箱庭主题： 有意义的生日会4.1.4 阶段四： 自我治愈力展现（第15-19 次）主题方面， 第15 （见图4） 至17 次箱庭都是围绕海而展开的旅行主题。旅行也是治愈主题6，海洋旅行反映了探索无意识的含义8。象征理论中， 海是来访者无意识和母性象征， 这三次箱庭是来访者在无意识层面处理与母亲关系的过程。第18次作品是思念母亲的主题。第19 次为即将开始的新生活。此阶段作品主题都和W 的现实生活相关， 其自我有力量面对现实， 是其自我治愈力的展现。图4 第15 次箱庭作品主题： 去看海第15 到19 次作品中都有稳定一致的女孩形象作为W 的自我像。玩具使用上， 前三次作品中大量使用珠宝、海螺、贝壳、石头， W 强调这些是被海浪拍打上来的， 如同大浪淘沙后的宝藏。沙的使用上， 前四次作品中W 都比前几阶段大幅度动沙， 动沙需要来访者强大的自我能量， 反映出自我能量的增强。此阶段， W 在第18 次作品中表达对母亲思念的主题。W 告诉研究者， 感觉“看着这幅作品，和妈妈永远在一起， 妈妈永远在我心里”。箱庭帮助W 建立了与母亲安全的联结， W 可以直接、主动表达其哀伤经验了。4.2 家庭箱庭过程丧亲后的复原并不仅是个人哀伤问题， 它还受家庭哀伤过程的影响13。通过治疗前评估， 家庭功能不良导致了W 和父亲没有能力完成家庭哀伤任务。家庭箱庭目的是处理未完成的家庭哀伤。考虑W 和W 父间疏离而矛盾的关系， 采用平行箱庭（程序见表1）。研究者为父女设定相同的主题“理想的家”， 通过箱庭制作引发哀伤。图5 和图6 分别是W 父和W 的作品。有研究发现， 成年人一般可在丧亲后一至两年间复原， 但W 父亲的哀伤情绪和感受没有机会表达和处理。W 父制作箱庭时哀伤情绪失控无法完成制作。图5 理想的家（W 父）图6 理想的家（W）W 表达看到父亲痛哭时的感受说“即使你打我骂我， 我也不怪你， 我也爱你”， 这时W 和W父紧紧地抱在一起。并向父亲和研究者分享自己对母亲的想念。W 父也向W 表达内心对W 的关爱。W 和W 父表示从未有过这样共享哀伤的机会。W 第一次家庭箱庭作品（图6） 展现了心目中理想的家。作品场景是一家人在一起。这次作品帮助W 回忆母亲在世的情景， W 讲述的时表情是平静的。象征着W 能够接受母亲去世的事实， 并通过箱庭作品和母亲建立联结。第二次家庭箱庭采用自发性平行箱庭。W 制作的是“美丽的街心公园与和谐大家庭” 主题的作品。沙箱上半部分是一个街心花园， 下半部分是家庭聚会的场景。W 父制作的是“沙滩一隅”， 是其第一次家庭箱庭没完成的场景， 一家人去南方城市的海边别墅玩和居住。制作结束后， W 和W 父围绕箱庭呈现的家庭关系讨论。最后二人将此次家庭箱庭取名为“和谐大家庭” 作为共同主题。此次家庭箱庭呈现并处理了家庭关系问题。家庭箱庭提供了让W 父处理未解决哀伤的机会， 给父女公开表达哀伤， 相互支持的空间。哀伤表达后， 家庭复原力开始发挥作用。4.3 箱庭疗法的治疗效果箱庭治疗取得了良好的效果， 以下从治疗关系、父女关系、学校适应和W 自评、W 哀伤任务完成情况分析。4.3.1 治疗关系治疗关系的积极变化从另一侧面反映治疗效果。整个治疗过程中治疗者的态度是静默见证和共感理解， 对W 作品和行为表现不评价、不解释。在治疗前访谈中、箱庭制作过程和对话交流阶段为个案创设一个自由与受保护的空间。在这样的设置下， W 表达自己使用的语言增加， 主动发起谈话次数增加， 并能表达自己的情绪， 反映出治疗关系逐步加强。4.3.2 父女关系父亲是W 最重要的人际关系之一， 也是其问题得以解决的资源。治疗前W 与父亲关系冲突、界线僵硬。箱庭治疗后， 从治疗者的临床观察、W的自我报告中评估父女关系经历了积极变化， 在家庭箱庭过程描述中有清楚的反映。4.3.3 学校适应W 的学校适应有了积极的变化。治疗前W 的学习成绩为差等， 在个体箱庭进行到第8 次时W在小学毕业模拟考试中成绩明显提高。第12 次个体箱庭时， W 在小学毕业考试中语文和英语优秀，数学良， 而治疗前这三门科目经常不及格。人际交往方面， W 报告说接受治疗后， 愿意主动和班里的同学玩了。4.3.4 自我评价在治疗结束的回顾性访谈中， W 谈到“学会与人交流了， 特别是能把自己的想法和爸爸说了， 心情比以前好多了,和爸爸能开玩笑了， 开朗多了,爱说爱笑,轻松多了”。对母亲去世事件的新认识是“病和死是正常的， 已经适应了。要好好学习， 让妈妈放心”。自评反映出W 的人际关系、情绪、自我概念、哀伤反应都发生了积极转变， 治疗效果确认。4.3.5 哀伤任务箱庭治疗过程促进了W 哀伤任务的完成。治疗关系建立后， W 在治疗者的促进下分享哀伤经验； W 通过作品象征性的表达自我的哀伤状态，通过与治疗者象征性的对话， 实现W 与自我及母亲的联结； W 通过箱庭作品象征性地表达对母亲的思念和祝福， 帮助W 实现未完成事件； W 通过箱庭作品直接表达其对母亲的思念， 象征着W 与母亲建立安全联结， 意味哀伤任务完成。家庭