宝鸡医保试行办法.doc

宝鸡市城镇居民基本医疗保险试行办法 第一章总则 第一条为进一步建立健全多层次的社会医疗保障体系，提高城镇居民健康水平，控制和减少因病致贫、返贫现象，创建良好和谐社会环境，使城镇居民享有医疗保障，特制定本试行办法。 第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府组织引导，居民个人缴费为主，政府与单位补助为辅，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供基本医疗保障的医疗保险办法。 第三条 本办法适用范围：具有宝鸡市城镇非农业户口的非从业居民（包括城中村改造的农转非人员）都可以参加城镇居民基本医疗保险。 第四条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹，按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行管理。坚持“低水平、广覆盖”，“以收定支，收支平衡”的原则。 第五条 市劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理工作；市社会医疗保险事业管理处是城镇居民基本医疗保险业务经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金筹资、使用管理和证卡的发放等项业务工作；县（区）社会医疗保险事业管理中心作为市社会医疗保险事业管理处的代办机构，行使本区域内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、登记缴费等职能，负责组织乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理辖区内享受城镇居民基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费的收缴工作。 第六条 市、县（区）人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要，妥善解决市、县（区）医疗保险行政管理部门、经办机构和乡镇、街道劳动保障事务站（所）的人员编制、经费，确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理，公平运作，民主监督。第二章基金的筹集和缴费标准第七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集（一）以家庭缴费为基金来源主要渠道。（二）基金的利息收入和增值收入。（三）财政补助和单位补助。（四）法律、法规规定的其它收入。第八条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准（一）居民缴费标准为每人每年280元。（二）居民个人每年缴纳220元，市、县（区）财政各分别补助30元。（三）享受城市低保的人员、持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员，个人每年缴纳80元，市财政补助150元，县（区）财政补助50元。第九条 随着社会经济发展和居民生活水平的提高，城镇居民基本医疗保险费缴费标准需调整时，由市劳动和社会保障局会同财政局提出具体方案，报市政府研究调整。第三章缴费办法 第十条 城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度征缴，每年11月1日至12月10日为下年度医疗保险费缴费期，居民可持本人身份证、户口簿，以及同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理参保登记和缴费手续。第十一条 持有宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证的居民，可持证件和本人身份证、户口簿、当月领取低保金发放存折到所在乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理居民医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站（所）审核确认后，将符合享受医疗保险费补助的居民花名册报送县（区）医疗保险经办中心。享受居民基本医疗保险费补助的低保人员资格实行年审制。第十二条 持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员，经本人申请，凭本人身份证、户口簿，到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理居民医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站（所）审核确认后，将符合享受医疗保险费补助的居民花名册报送县（区）医疗保险经办中心。第十三条 本办法试行后，符合城镇居民参保条件的人员必须在半年内办理参保登记和缴费手续，并按年度连续缴费。未按规定时间办理参保手续或参加后又中断缴费的，在办理新参加或续接居民基本医疗保险手续时，应全额补缴本办法实施之日起的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费；未参保和中断医保期间发生的住院医疗费基金不予支付；享受低保和持有残疾证的人员未按规定时间参保或中途断保者，参保、续保时财政不予特殊补助，个人全额缴费。参保人员连续缴费10年以上的，根据医保统筹基金结余情况，按实际缴费年限，可适当提高医疗保险待遇。具体办法由市劳动和社会保障局另行制定。第十四条居民基本医疗保险费财政补助资金纳入市、县（区）财政预算，按年度由市财政负责直接划拨到市社会医疗保险事业管理处基金专户。第十五 条参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，本人参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限与参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限可合并计算。第十六条 职工可用本人医保个人帐户结余资金为其直系亲属缴纳基本医疗保险费。参加城镇居民基本医疗保险的人员，个人所缴纳的医疗保险费，凭缴费单据可由所供养的直系亲属所在单位给予50%补助。个人和家庭缴纳的基本医疗保险费可免征个人所得税，企业补助费可在税前列支。第四章医疗保险待遇第十七条本办法试行后，6个月内参保的，不设等待期；7个月至1年内参保的，设6个月等待期；1年以后参保的和断保后又续保的人员设9个月等待期。第十八条 建立参保居民门诊医疗费统筹机制，门诊医疗费标准每人每年50元。门诊医疗费统筹办法由市劳动和社会保障局另行制定。住院期间发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准、审批程序等有关规定执行。第十九条 住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。起付线标准和最高支付限额参照我市城镇职工基本医疗保险起付线标准和最高支付限额规定执行（社区医疗服务中心按一级医疗服务机构标准执行）。第二十条 参保居民因病住院期间所发生的符合规定的医疗费，起付线以下和最高支付限额以上的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。最高支付限额以上的住院医疗费可按宝鸡市社会医疗救助办法申请社会医疗救助。在起付线标准以上，最高支付限额以下的采取按照不同比例、分段累加的方式予以支付。具体支付标准为：（一）起付线标准以上5000元以下（含5000元）的住院费用，居民医疗保险基金支付40%。（二）5001元以上10000元以下（含10000元）的住院费用，居民医疗保险基金支付50%。（三）10001元以上24000元以下（含24000元）的住院费用，居民医疗保险基金支付60%。第五章医疗服务管理和费用结算第二十一条城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务中心和市本级一级医疗服务机构定点管理、首诊住院和转院登记审批制度。第二十二条 因病情需要转院的，由首诊定点医疗机构办理转院登记手续，没有办理转院登记手续的，其发生的住院医疗费医保基金不予支付。第二十三条 因病情需要转外地医院治疗的，由市本级定点的三级医院出具转外手续，并经市社会医疗保险事业管理处审批，其发生的住院医疗费，按本办法规定的起付线以上，最高支付限额以下并符合政策规定的住院费用，居民医疗保险基金支付50%。未办理转外登记审批手续到外地医院治疗的住院医疗费医保基金不予支付。第二十四条 急诊、抢救病人可以在就近定点医疗机构就诊住院，但家属应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日（休息日、节假日顺延）内到市社会医疗保险事业管理处补办审批手续。第二十五条 参保居民外出期间发生急症，在本市境内乡镇以上医院住院治疗，凭就医证卡、病历记录、出院小结、费用明细清单、有效票据等资料到市社会医疗保险事业管理处按规定审核支付；在本市境外发生的住院医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。第二十六条 参保居民与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法，参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构垫付，次月由市社会医疗保险事业管理处按有关规定支付。第二十七条 定点医疗机构于每月月底前将当月出院病人的有关情况上报市社会医疗保险事业管理处，经市社会医疗保险事业管理处核准后，于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作居民基本医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由市社会医疗保险事业管理处与定点医疗机构参照宝鸡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理有关规定签订。第六章管理与监督第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金管理、定点医疗机构的监督管