帕金森治疗进展-陈生弟.ppt

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科帕金森病诊疗与研究中心 帕金森病的诊断与治疗进展 陈生弟 一 帕金森病的诊断 ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION HISTORY ILLUSTRATIVECASES MonographbyJamesParkinson1817 又名震颤麻痹 paralysisagitans 由JamesParkinson 1817 首先描述 皇帝内经 及唐代著名医学家孙思邈在 千金要方 中已有报道 帕金森病的神经病理 黑质色素变淡 Tretiakoff 1919 发现黑质神经细胞 50 时产生PD Lewy 1912 发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体 路易 Lewy 小体 主要成分 synuclein ubiquitin 蛋白酶体成分 热休克蛋白等 前运动障碍期 stageI IX X运动神经背核 嗅觉 stageII 延髓 睡眠 头痛 运动减少 情感 stageIII 桥脑被盖 体温调节 认知 抑郁 背疼 运动障碍期 致密部 stageIV 四主症 运动 精神障碍期 stageV 新皮层 运动波动 频发疲劳 stageVI 新皮层 错乱 视幻觉 痴呆 精神症状 Braak病理分期及与临床症状关系 NEUROLOGY2007 68 948 952 运动症状 静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍 帕金森病的临床特征 帕金森病的临床特征 非运动症状 精神症状 抑郁 焦虑 认知障碍 幻觉 淡漠 睡眠障碍自主神经症状 便秘 体位性低血压 多汗 性功能障碍 排尿障碍 流涎 感觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 不安腿综合征 嗅觉障碍 原发性原发性帕金森病 少年型帕金森病继发性帕金森病感染性 药物性 中毒性 血管源性 外伤性 肿瘤性和其他继发病因遗传变性性帕金森综合征亨廷顿病 肝豆状核变性 橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等多系统变性 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹 Shy Drager综合征 纹状体黑质变性 皮质基底节变性等 帕金森病的分类 帕金森病的症状学分类 震颤型 震颤为主 肌强直 运动迟缓较轻 病程进展相对较慢强直 少动型 肌强直 运动迟缓为主 震颤较轻或缺如姿势不稳和步态困难型 PIGD 年龄偏大 易并发认知功能障碍 病程进展相对较快 帕金森病的UK脑库诊断标准 UKParkinson sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria 步骤 帕金森症状的诊断 运动减少 随意运动在始动时缓慢 疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低 至少符合下述一项 A 肌肉强直B 静止性震颤 4 6Hz C 直立不稳 非原发性视觉 前庭功能 脑功能及本体感受功能障碍造成 步骤 帕金森病的排除标准 反复的脑卒中发作史 后逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时 应用精神抑制药物1个以上的亲属患病病情持续性缓解 步骤 帕金森病的排除标准 续 发病三年后 仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重痴呆 伴有记忆力 语言和行为障碍锥体束征阳性 Babinski CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效 除外吸收障碍 接触过MPTP 一种阿片类镇痛剂的衍生物 对黑质细胞有特异性毒性 步骤 帕金森病的支持性标准 确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上 单侧起病静止性震颤疾病逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应良好 70 100 应用左旋多巴导致的严重异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上 含5年 临床病程10年以上 含10年 帕金森病的鉴别诊断 1 继发性帕金森综合征 1 1药物性帕金森综合征 临床表现难以区别症状多为两侧对称病史中有服用抗精神病药物史可伴有异动症 但常先于一侧肢体出现暂停抗精神病药物后 数周至六月症状消失 1 2血管性帕金森综合征 由纹状体中微血管堵塞引起临床上步态障碍明显 震颤较少见常伴局灶神经系统体征 如锥体束征 假性球麻痹 情绪不稳 痴呆等 起病突然 病程呈阶梯样进展或者进展不大 左旋多巴制剂一般无效 帕金森病的鉴别诊断 帕金森病的鉴别诊断 1 3脑炎后帕金森综合征 可发生于任何年龄 常见于40岁前人群起病前有发热 嗜睡 眼肌麻痹或流感病史震颤等症状的发展快于一般的帕金森病常见动眼危象 流涎等1 4外伤性帕金森综合征 有无外伤等病史可加以鉴别 2 帕金森叠加综合征较少或不出现震颤步态异常出现较早对左旋多巴治疗不敏感 帕金森病的鉴别诊断 2 1进行性核上性麻痹临床多为动作减少 轴性 对称性帕金森征震颤 10 15 早期出现平衡障碍 发病时或发病一年内出现向后倒颈部强直并稍后仰 假性球麻痹 认知障碍眼动慢 瞬目速度慢 向下凝视不能 垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期L dopa治疗反差应 但是早期有效 10 无心血管自主神经功能不良无肌张力障碍 无肌阵挛 帕金森病的鉴别诊断 PSPMRI特点 帕金森病的鉴别诊断 2 2Shy Drager综合征 原发性体位性低血压 帕金森症状 但对L dopa反应不佳有体位性低血压自主神经症状 大小便失禁 无汗 肢体远端小肌肉萎缩小脑 锥体束症状5年内发展迅速 发病症状对称 2 3纹状体黑质变性临床表现与帕金森病难以鉴别鉴别主要靠病理诊断左旋多巴疗效差 帕金森病的鉴别诊断 2 4皮质基底节变性不对称 经典 强直 运动不能 L dopa无效肌张力障碍 jerk粗大震颤 肌阵挛肢体忽略 失用 皮层感觉障碍认知障碍上视麻痹无自主神经功能紊乱 帕金森病的鉴别诊断 2 5Lewy小体痴呆痴呆发病在先 较重 或者在PD发病后一年内发生痴呆早期出现幻觉 视 妄想 谵妄波动性认知障碍 觉醒和注意力变化对称性帕金森征 多为动作减少 震颤轻 无异动症 无肌张力障碍 帕金森病的鉴别诊断 3 遗传变性性帕金森综合征3 1橄榄桥小脑萎缩除帕金森症状外 多同时有共济失调等小脑和脑桥症状影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低 帕金森病的鉴别诊断 3 2其他 肝豆状核变性 亨廷顿病 苍白球黑质色素变性等 需详细询问家族史以鉴别 帕金森病的鉴别诊断 帕金森病诊断主要依据临床 临床与病理诊断符合率为85 左右 如何提高临床诊断正确率 帕金森病的诊断正确性 帕金森病的神经显像诊断 纹状体突触前多巴胺转运体功能显像 纹状体突触后多巴胺受体功能显像 纹状体多巴摄取功能显像 脑局部血流灌注功能显像 脑局部糖代谢功能显像 帕金森病的神经显像诊断 DAT显像 DOPA显像 99mTc TRODAT 1SPECT显像示随H Y分级增加DAT逐渐下降 A为正常对照 B F为H Y的1 5级 Progressionoflossof18F dopastorageinaninitiallyasymptomaticidenticaltwinofapatientwithPDwho5yearslaterbecameclinicallyaffected Credit DavidBrooks MD 6 OHDA偏侧损毁鼠模型中见损毁侧突触前膜内多巴胺转运体PET显像浓度下降 左下图 而该侧突触后膜的D2受体则上升 右下图 对SND PD患者分别进行18F DGPET检测 可见SND的双侧基底节区糖代谢下降 而PD患者则无变化 高场强MRI检查可能有提示作用 黑质致密部正常宽度4毫米 而PD的平均宽度为2 7毫米 Muller等对Hoehn Yahr分级 37名PD患者和13名MSA PSP 皮质基底节变性 CBD 患者的研究发现 PD患者86 出现严重嗅觉下降 14 出现中度嗅觉减退 帕金森综合征患者70 有轻到中度的嗅觉减退 30 无嗅觉改变 少动 强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原发性PD 相反 伴有正常嗅觉则提示为帕金森综合征 帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试 第16届国际帕金森病与相关疾病会议 2006 东京 荷兰Berends报道 几乎所有PD患者早期均有嗅觉减退 且随病情进展 嗅觉障碍愈发严重 他认为嗅觉损害在PD的早期诊断中有重要意义 加拿大Smithones等比较80例ET与96例PD患者的嗅觉功能 结果显示PD组嗅觉障碍远高于对照组 而ET组和对照组相近 帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试 嗅觉功能测试鉴别PD和正常人时的灵敏度是88 特异性是83 嗅觉障碍不仅在PD早期检测到 而且在运动障碍出现前就已存在 与此一致 神经病理研究发现Lewy小体出现在黑质以前 就已出现在嗅觉系统和相关区 影响嗅觉的因素众多 嗅觉功能测试仅能作为PD早期诊断的辅佐工具 帕金森病的生物学标志 基因标志 上图为正常对照 中图PD患者可见中脑腹外侧信号较弱 下图PSP患者中脑中线区域信号较弱 分段性自转回波磁共振成像 利用脑组织在磁场参数发生特定变化情况下 使中脑黑质从周围脑组织中被区分显示出 特异性不高 主要可用于PD和PSP的鉴别 MichaelHutchinson 2003 经颅多谱勒超声诊断 1 多谱勒探头应置于患者颞部骨窗 2 正常人中脑黑质为低回声区 PD患者在该区出现部分高回声区 可能与该区大量的铁沉积有关 3 该技术特异性不高 正常老年人黑质区也可能有铁质沉积导致回声异常 正常人中脑部位为低回声区 红箭头 90 PD患者黑质区有高回声 同时夹杂有低回声区 红箭头所示 GeorgBecker 2001 二 帕金森病治疗中的若干问题及对策 一 帕金森病药物治疗的原则和目标 长期服药 相对控制症状 即药物治疗为对症 终身服药 按照治疗后症状改善的明显程度依次为 肌强直 震颤 语音及吞咽障碍 平衡障碍及姿势反射 1 总体原则 最小剂量 最佳效果 以最小剂量达到最佳效果 细水长流 不求全效 1 总体原则 权衡利弊 联合用药 强调个体化 兼顾了患者的病情 也考虑到患者的其他自身因素 如年龄 职业状况 经济承受能力等 1 总体原则 延缓病情的进展 控制疾病的症状 从而维持和 或改善患者的生活质量 具体目标是尽可能延长症状控制的年限 尽量减少药物的副作用和并发症 2 总体目标 由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明确 而较多以患者的主观陈述和体检为依据 所以我们推荐个体化的基础评估是有必要的 Webster评分 日常生活能力评分 ActivityofDailyLife ADL 帕金森病统一评分量表 UnifiedParkinson sDiseaseRatingScale UPDRS 3 如何量化治疗结果 有效性 安全性 经济负担的合理性 4 最优化药物治疗的标准 二 抗帕金森病药物的分类和临床选择依据 1 复方左旋多巴制剂 美多芭 息宁等 2 抗胆碱能制剂 盐酸苯海索 安坦 等 3 金刚烷胺 4 多巴胺受体激动剂 溴隐亭 吡贝地尔 泰舒达 普拉克索 森福罗 等 1 治疗帕金森病药理学分类 5 单胺氧化酶B型 MAO B 抑制剂 司来吉兰 咪多吡 金思平 雷沙吉兰 6 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 恩托卡朋 珂丹 1 治疗帕金森病药理学分类 帕金森病药物治疗 多巴替代治疗 Madopar Sinemet 多巴胺受体激动剂 单胺氧化酶B抑制剂 Selegiline Lazabemide Rasagiline ZydisSelegiline 儿茶酚 氧位 甲基转移酶抑制剂 Tolcapone Entacapone Stalevo 促多巴释放剂 金刚烷胺 抗胆碱能药 安坦等 腺苷A2A受体拮抗剂 VitE CoQ10 VitalineCoQ10 多巴胺受体激动剂 麦角类衍生物 溴隐亭 bromocriptine 培高利特 pergolide 麦角乙脲 lisuride 二氢麦角隐亭 DHEC Cripar 卡麦角林 cabergoline 非麦角类衍生物 吡贝地尔 piribedil 缓释剂 泰舒达 罗匹尼罗 ropinirole 普拉克索 pramipexole 森福罗 阿朴吗啡 APOKYN Apomorphine 针剂 罗替戈汀 Rotigotine 硅树胶贴剂 透皮贴片 善力复 Stalevo Carbidopa Levodopa EntacaponeStalevo50 Carbidopa12 5mg Levodopa50mg Entacapone200mgStalevo100 Carbidopa25mg Levodopa100mg Entacapone200mgStalevo150 Carbidopa37 5mg Levodopa150mg Entacapone200mgStalevo200 Carbidopa50mg Levodopa200mg Entacapone200mg 1 保护性治疗药物 MAO B抑制剂 多巴胺受体激动剂和金刚烷胺 以及辅酶Q10和维生素E等 2 症状性治疗药物 几乎包括所有的抗PD药物 并常常以左旋多巴为核心 其他类型的药物为辅佐 2 治疗PD药物的治疗目标分类 传统 单纯个人经验用药不合时宜 现代 循证医学 EBM 临床经验选择药物的方式 正不断受推崇 3 抗PD药物临床选择的依据 左旋多巴的药理学特性 血浆半衰期 t1 2 1 3小时 平均1 5小时 并随着病程的进展会逐渐缩短 蜜月期现象 起始使用的第1年疗效最为明显 3 5年后疗效可出现明显衰退 3 1临床药理学依据 持续性多巴胺能刺激 左旋多巴的药理学特性 血药浓度随着长期用药易出现波动 病程进展出现的不规则胃排空会直接影响左旋多巴的吸收 运动并发症 症状波动和运动障碍 异动症 3 1临床药理学依据 持续性多巴胺能刺激 异动症 开 期 关 期图1纹状体多巴胺水平 A 正常人 B 未治疗的PD患者 C 经左旋多巴治疗后的PD患者 根据国内外学术报告内容改编 异动症 开 期 关 期图2慢性左旋多巴反应 逐渐缩小的治疗窗 A 初始治疗PD患者 B 出现早期运动并发症的PD患者 C 出现严重运动并发症的PD患者 仿照OlanowCW 2006 解决之道 解决上述问题的关键则在于提供一个持续性的多巴胺能刺激 CDS 包括 多巴胺递质自身的浓度稳定 对黑质细胞上多巴胺受体的刺激恒定从而达到一个稳态的血药浓度 3 1临床药理学依据 持续性多巴胺能刺激 解决之道 针对CDS国内外的主要进展包括 添加COMT抑制剂 静脉或肠道左旋多巴滴注 经皮多巴胺受体给药 如rotigotine贴剂 口腔黏膜下MAO B抑制剂 如zydisselegiline 3 1临床药理学依据 持续性多巴胺能刺激 现状 运动并发症在接受5年及以上左旋多巴治疗的患者中出现的比率约为40 50 在接受10年及以上左旋多巴治疗的所有患者 尤其是年轻患者 中出现的比率接近100 3 2运动并发症的处理 EBM证据 运动并发症已成为PD药物治疗中最为棘手的难题和焦点 运动并发症 症状波动 可预测的剂末现象 不可预测的 开 关 现象 开期 延迟 药物失效等 异动症 剂峰异动症 双相异动症和肌张力障碍 3 2运动并发症的处理 EBM证据 解决之道 尽可能避免运动并发症的发生 如不能避免 则尽可能延迟或减少运动并发症的发生 3 2运动并发症的处理 EBM证据 具体方法 调整左旋多巴的剂量 剂型和给药方法 添加或减少MAO B抑制剂 添加或减少COMT抑制剂 添加金刚烷胺等 3 2运动并发症的处理 EBM证据 三 抗PD药物的选择策略和使用注意事项 根据PD的疾病进展及病情轻重程度进行药物的选择 早期与中晚期 1 抗PD药物的选择策略 神经保护治疗 神经保护治疗 单胺氧化酶B型 MAO B 抑制剂司来吉兰 Selegiline ZydisSelegilineRasagiline 司来吉兰 Selegiline 神经保护治疗 神经保护治疗 司来吉兰 Selegiline 用量 2 5 5mg 每日二次 早 中午 副作用 运动障碍 异动症 精神障碍老年患者初始剂量2 5mg 每日二次 根据需要再增至5mg ZydisSelegiline经口腔粘膜吸收吸收更有效 更稳定 更安全Rasagiline正处于III期临床试验中 神经保护治疗 潜在的神经保护剂 未经循证医学验证 1 谷氨酸毒性阻滞剂兴奋性氨基酸拮抗剂谷氨酸释放抑制剂 如利噜唑 谷氨酸再摄取增强剂一氧化氮合成抑制剂多 ADP 核糖 聚合酶抑制剂 神经保护治疗 2 抗氧化剂自由基捕获剂 VitE 谷胱甘肽 铁螯合剂 3 钙通道阻滞剂 4 促线粒体生物能转换剂肌酸辅酶Q10银杏制剂烟碱肉毒碱 神经保护治疗 5 抗炎制剂非甾体抗炎剂 如COX 2抑制剂 6 类固醇雌激素 7 营养因子胶质细胞源性神经营养因子 GDNF 免疫菲林 Immunophillins 神经保护治疗 神经保护治疗 8 移植策略人胎脑黑质细胞移植猪胎脑黑质细胞移植 9 抗凋亡制剂去甲基司来吉兰 TCH 346Caspase抑制剂 10 维持线粒体孔关闭的制剂 如环孢霉素 11 防止蛋白积聚和聚合的制剂 何时开始对症治疗 早期治疗 首选药物原则 1 老年前 65岁 患者 且不伴智能减退 可有如下选择 非麦角类DR激动剂 MAO B抑制剂司来吉兰 或加用维生素E 金刚烷胺 若和 或 和抗胆碱能药 震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则时 可选用抗胆碱能药 复方左旋多巴 COMT抑制剂 即Stalevo 复方左旋多巴 一般在 方案治疗效果不佳时加用 但在某些患者 如果出现认知功能减退 或因特殊工作之需 需要显著改善运动症状 复方左旋多巴也可作为首选 首选药物并非完全按照以上顺序 需根据不同患者的情况 而选择不同方案 若顺应美国 欧洲治疗指南应首选 方案 也可首选 方案 或可首选 方案 若由于经济原因不能承受高价格的药物 则可首选 方案 若因特殊工作之需 力求显著改善运动症状 或出现认知功能减退 则可首选 或 方案 或可小剂量应用 或 方案时 同时小剂量合用 方案 首选药物原则 2 老年 65岁 患者 或伴智能减退 首选复方左旋多巴 必要时可加用DR激动剂 MAO B抑制剂或COMT抑制剂 苯海索尽可能不用 尤其老年男性患者 因有较多副作用 除非有严重震颤 并明显影响患者的日常生活能力 首选药物原则 首选药物 左旋多巴 多巴胺受体激动剂 早期治疗 早期治疗 左旋多巴用药原则剂量滴定细水长流不求全效最小剂量达到满意效果 左旋多巴常用剂量300mg 600mg d 左旋多巴剂量 饭前1小时或饭后1个半小时服用急性副作用恶心 呕吐和直立性低血压长期副作用运动并发症 30 50 患者在左旋多巴治疗5年后出现 非运动症状 早期治疗 复方左旋多巴制剂美多芭 苄丝肼 Benserazide 左旋多巴息宁 卡比多巴 Carbidopa 左旋多巴常用剂型有标准片和控释片 早期治疗 左旋多巴各种剂型的应用 早期治疗 息宁控释片 50 200 相对药效时间较长多用于症状波动的晚期PD患者以增加 开期 生物利用度较低 只相当于美多芭的70 早期治疗 复方左旋多巴美多芭标准片 50 200 起效快 半衰期短从1 4片开始渐增至最低有效剂量通常不超过4片 日 多巴胺受体激动剂 麦角类衍生物 溴隐亭 bromocriptine 培高利特 pergolide 麦角乙脲 lisuride 二氢麦角隐亭 DHEC Cripar 卡麦角林 cabergoline 非麦角类衍生物 吡贝地尔 piribedil 缓释剂 泰舒达 罗匹尼罗 ropinirole 普拉克索 pramipexole 森福罗 阿朴吗啡 APOKYN Apomorphine 针剂 罗替戈汀 Rotigotine 硅树胶贴剂 透皮贴片 DA受体激动剂适用于 年轻的早期患者国内上市的药物溴隐亭培高利特 协良行 吡贝地尔缓释剂 泰舒达 二氢麦角隐亭 克瑞帕 普拉克索 森福罗 早期治疗 少见 早期治疗 DA受体激动剂急性副作用与左旋多巴类似易引起精神症状 幻觉和精神病 红斑性肢痛症肺或腹膜纤维化雷诺现象突发睡眠发作限制性瓣膜心脏病 培高利特 Starttherapywithanon ergotdopamineagonistbecauseofthelowriskofmotorcomplicationsduringthefirst5treatmentyears 循证医学推荐 N N Neurology199343 1296 7 MiasakiJM Neurology200258 11 17GoetzCG MovementDisorder2002 17 Suppl4 S1 166 GoetzCG MovementDisorder200520 523 39 nopatientpreference 70yearsold cognitiveabilityintact NuttJG NEJM2005 333 10 1021 27 推荐的一线治疗药物选择 与下列指南一致 TheAmericanAcademyofNeurologyClinical practiseguidelineTheMovementDisorderSocietyEvidencebasedrecommendationforPDtherapy 第二代 高选择性 不可逆的 强效MAO BI增加了纹状体细胞外多巴胺水平 代谢产物1 R aminoindan可改善运动功能及认知神经保护作用 此作用不依赖MAO B抑制作用 雷沙吉兰 经口腔粘膜吸收 生物利用度高有利于有吞咽障碍及呛咳的患者服用减少了第一次通过肝脏所产生的代谢1 25mg相当与10mg司来吉兰标准片 但其代谢产物减少了90 副作用减少 ZydisSelegiline 司来吉兰口嘣片 容许更大剂量的ZydisSelegiline 而不产生司来吉兰标准片10mg以上所产生的副作用 10mg以上可抑制MAO A 辅助LD治疗可改善患者的剂末现象 与安慰剂比较 减少关期1 5h d 随机双盲安慰剂对照试验服药时间 12周服药组剂量 1 25 2 5mg d入组标准 PD 对LD有效 出现运动波动 关期 3h d 入组前3月内未服用过MAO B抑制剂 与安慰剂组相比 司来吉兰口嘣片明显改善PGI I p 0 020 倾向于改善CGI I p 0 064 但UPDRS总分及分项分两组无显著差异 早期治疗 Stalevo左旋多巴 卡比多巴和恩他卡朋 Entacapone 复方制剂极有可能代表左旋多巴的最佳和最实际的给药模式 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 0 90 180 270 360 450 540 630 720 常规的治疗 时间 min 血浆中的左旋多巴 ng ml StocchiFetal MovementDisorders2000 15 Suppl3 127 左旋多巴 单纯左旋多巴治疗 正常 早期治疗 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 0 90 180 270 360 450 540 630 720 常规治疗 加入恩他卡朋 左旋多巴的剂量减少30 时间 min 血浆中的左旋多巴 ng ml StocchiFetal MovementDisorders2000 15 Suppl3 127 左旋多巴 正常 持续性DA受体刺激 早期治疗 早期治疗 复方左旋多巴 COMT抑制剂症状波动的PD患者增加 开期 减少 关期 对稳定的PD患者进一步改善症状预防或延迟运动并发症的发生持续性纹状体DA能刺激 早期治疗 恩他卡朋 Entacapone 珂丹 Comtan 托卡朋 Tolcapone 答是美 Tasmar 需与左旋多巴合用 单用无效 每次给药100 200mg 主要副作用运动障碍 降低左旋多巴剂量可避免 早期治疗 其他对症治疗药物抗胆碱能药苯海索 安坦 东莨菪碱开马君苯甲托品金刚烷胺 帕金森病传出通路改变 一种腺苷受体拮抗剂作为添加治疗帕金森病的研究 腺苷A2A受体拮抗剂双盲 安慰剂对照研究伴有运动波动及左旋多巴诱导的异动症的中晚期帕金森病患者 Istradefylline单药治疗Istradefylline 持续性静脉内滴注左旋多巴并产生轻度抗帕金森病疗效 不伴有或有轻度异动症3 Istradefylline 持续性静脉内滴注左旋多巴 剂量调整到最佳抗帕金森病疗效 伴或不伴异动症 Istrdefylline 40或80mg 单用或与最佳LD剂量静滴合用均未显示抗帕金森病疗效与低于最佳剂量LD静滴合用 显示 每日40mg增强了LD疗效 UPDRS III减少了24 p 0 05 每日80mg增强了LD疗效 UPDRS III减少了36 p 0 02 LD静滴中止时 加用istrdefylline延长LD疗效76 或47min p 0 05 Istradefylline与低于最佳剂量LD合用 产生 所有帕金森病特征性症状 震颤 强直和运动缓慢 得到改善 达到与最佳LD剂量的相同疗效 与最佳LD剂量相比 异动症减少45 两项双盲 安慰剂对照的多中心研究 方法学一致 但istradefylline剂量不同受试者选择标准 晚期帕金森病患者 伴运动波动 服用卡左双多巴至少每日4次 如果有2次及以上是控释片 至少每日3次 每天 关 期 2h 根据患者日记评估其他抗帕金森病添加治疗允许使用 但在研究期间不得改变 结论作为添加治疗 istradefylline40mg d减少每日 关 期时间具有统计学差异Istradefylline20mg d及60mg d也减少了 关 期时间在左旋多巴及其他抗帕金森病药物治疗的基础上加用istradefylline可增加 开 期时间 仅少数病例出现 非棘手 的异动症 唑尼沙胺 Zonisamide 抗癫痫药增加纹状体多巴胺合成 减少谷氨酸的释放1例癫痫伴PD患者应用有效9例开放性观察 50 200mg 日治疗12周观察指标 UPDRS Yahr offtime 运动波动关期显著 开期改善 但无统计学差异 安坦 Artane 适用于静止性震颤为主且认知功能完好年轻患者起始用量为1mgBid Tid2mgTid前列腺增生或闭角型青光眼的患者需慎用撤药效应 withdrawaleffects PD症状的急性恶化 acuteexacerbation 早期治疗 早期治疗 金刚烷胺 Amantadine 有一定的抗PD效果 有限 可能有神经保护作用初始用量为50mg Bid Tid必要时可增至100mgBid Tid中枢副作用 意识模糊 幻觉 失眠和梦魇外周副作用 网状青斑 脚踝水肿 口干 视力模糊撤药效应 1 1早期 初期 PD治疗的药物选择 注 有效控制症状 中度控制症状 轻度控制症状 增加危险性 减小危险性 国外将抗胆碱能药物和金刚烷胺不列为首选治疗 然而国内由于药物费用等原因多数仍作为首选治疗 晚期治疗 晚期PD的各种表现 1 运动并发症症状波动运动障碍 2 神经精神障碍 3 自主神经功能紊乱 4 摔跤 5 睡眠障碍 1 2中晚期PD治疗的药物选择 注 中度控制症状 轻度控制症状 控制症状无效 增加危险性 减小危险性 治疗中晚期PD的新药选择 持续的多巴能受体刺激药物阿普吗啡持续泵入 目前唯一可以静脉给药的DA受体激动剂 L dopa凝胶 需要胃造喽手术在十二指内持久植入导管 向十二指肠内输注左旋多巴肠胶透皮DA受体激动剂RotogotineTDS 治疗中晚期PD的新药选择 新型MAO B抑制剂Rasagiline safinamideCOMT抑制剂恩他卡朋 托卡朋 BIA3202左旋多巴新剂型左旋多巴乙酯或甲酯 溶解性好 易于吸收 DA再摄取抑制剂NS 2330 运动并发症治疗 剂末现象左旋多巴与DA受体激动剂合用加用COMT抑制剂或MAO B抑制剂增加服用左旋多巴的次数 减少每次服药剂量改用控释片 剂量增加20 30 减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食严重 关期 皮下注射阿朴吗啡 Apomorphine 手术治疗 延迟 开 或无 开 反应加用COMT抑制剂增加左旋多巴剂量 易诱导运动障碍 空腹服用 减少蛋白摄入提前半小时服用吗丁啉或西沙必利 运动并发症治疗 运动并发症治疗 不可预测的 关期 发作处理原则基本同剂末现象 冻结大部分情况与给药无关非药物技巧可能有所帮助抗焦虑治疗 运动并发症治疗 症状波动处理原则 手术治疗 药物调整 调整蛋白饮食 运动并发症治疗 复方左旋多巴减量 增加次数 复方左旋多巴减量 加用DR激动剂 复左旋多巴减量 加用COMT抑制剂 改用复方左旋多巴控释片 金刚烷胺 药物调整 手术治疗 运动并发症治疗 异动症处理原则 运动并发症治疗 剂峰异动症首先考虑减少左旋多巴剂量合用DA受体激动剂加用COMT抑制剂应用左旋多巴水溶性制剂停用控释片 避免累积效应 双向异动症增加左旋多巴的服药次数或剂量 发病之初可能有效 最好停用控释片左旋多巴水溶性制剂 剂初异动症 手术治疗 运动并发症治疗 运动并发症治疗 肌张力障碍晨起肌张力障碍睡前加用控释片或长效DA受体激动剂起床前服用左旋多巴标准片或水熔制剂左旋多巴治疗后效果最显著时处理同 剂峰运动障碍 运动并发症治疗 药物治疗疗效减退时可考虑手术治疗 1 2运动并发症的处理及EBM依据 左列 运动并发症类型中列 目前常用处理方法右列 循证医学证据 1 2运动并发症的处理及EBM依据 左列 运动并发症类型中列 目前常用处理方法右列 循证医学证据 1 2运动并发症的处理及EBM依据 左列 运动并发症类型中列 目前常用处理方法右列 循证医学证据 1 2运动并发症的处理及EBM依据 左列 运动并发症类型中列 目前常用处理方法右列 循证医学证据 1 2运动并发症的处理及EBM依据 左列 运动并发症类型中列 目前常用处理方法右列 循证医学证据 1 2运动并发症的处理及EBM依据 注 根据所研究文献的质量将证据分为I IV级 最后根据证据级别提出诊断或治疗建议 A B C D A级 至少两项结论一致的I级研究支持 B级 很可能有效 无效或有害 C级 可能有效 无效或有害 U级 数据不充分 尚无法得出结论 左列 运动并发症类型中列 目前常用处理方法右列 循证医学证据 药物的副作用 药物的剂量问题 撤药问题 换药问题 手术前后的药物治疗 2 抗PD药物使用的注意事项 国内外学者建议将药物副作用分为 A型副作用B型副作用 2 1药物副作用问题 国内外学者建议将药物副作用分为 A型副作用 可预测 符合药理学特征 较普遍 剂量依赖 通常无致死性 例如 左旋多巴在外周引起的恶心 呕吐 低血压 在中枢引起的幻视和症状波动等对策 开发高度选择性药物有可能减少副作用 2 1药物副作用问题 国内外学者建议将药物副作用分为 B型副作用 通常不可预测 发生机理与药物的药理作用无关 例如 COMT抑制剂引起的腹泻和肝毒性 麦角碱类多巴胺受体激动剂引起的脱发 胸腹膜纤维化 红斑性肢痛症等对策 必要时停止使用此类药物 2 1药物副作用问题 药物的剂量上国内 外报道存在一定的差异 除左旋多巴外 几乎每种药物的日剂量都低于国外 推测造成上述差异的原因主要包括经济因素和人种因素 2 2药物剂量问题 撤药原则是 从后到先 避免撤药综合征的发