医院感染管理质量控制持续改进方案及措施.doc

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。1、 指导思想以传染病防治法及消毒管理办法为指导，以医院感染管理规范及医院消毒技术规范要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。2、 工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施中医医院管理评价指示（试行）、湖南省医院感染管理质量控制标准、湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）及本院医院管理年活动方案等要求。3、 主要任务及指标1、继续贯彻执行传染病防治法及消毒管理办法，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。2、继续以卫生部颁发的医院感染管理规范及消毒技术规范为蓝本，以湖南省医院感染质量控制标准、中医医院管理评价指南（试行）标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制。5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。（1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。（2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测根据处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测项目，院、科两级资料存档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈。9、 医院感染病监测医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈。10、 加强手术室与供应室管理根据湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）及本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作必须做到。（1） 功能、人员配备与医院工作量相适应。（2） 区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。（3） 各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感染的要求。（4） 每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达省标。（5） 供应室下收、下送制度并落实。（6） 狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施、关节置换术后感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。11、根据卫生部印发内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按消毒技术规范要求配制、使用。14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。15、进一步加强医疗废物管理工作，按照医院废物管理条例及医疗机构医疗废物管理办法要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。16、加大检查力度，实行定期督查，每月按照医院感染规范、消毒技术规范、湖南省医院感染管理质量控制标准和评价办法及中医医院管理评价指南（试行）对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每季将检查情况进行小结、评比，病案规定进行将发书面向全院反馈。17、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。18、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。有关指标：1、 无菌物品合格率 100%2、 灭菌效果合格率 100% 3、医院内感染率 10% 4、I类切口甲级愈合率95% 5、院内感染漏报率20% 6、消毒产品索证率100% 7、一次性无菌医疗用品索证率100% 8、消毒产品合格率100% 9、一次性无菌医疗用品合格率100% 10、消毒隔离合格率100% 11、一人一针一管一巾一带执行率100% 12、无菌物品一人一用灭菌执行率100% 13、治疗一人一用一消毒执行率100