围绝经期妇女应用7-甲基异炔诺酮进行激素替代治疗顺应性调查.doc

围绝经期妇女应用7-甲基异炔诺酮进行激素替代治疗顺应性调查中华妇产科杂志2000年第35卷第4期白文佩 杨欣 王炎黄淑媛 郑淑蓉 摘要目的：探讨围绝经期妇女应用7-甲基异炔诺酮进行激素替代治疗的顺应性。方法：调查134例围绝经期处方7-甲基异炔诺酮者的用药状况，包括医嘱遵从性、中断比例及其原因以及体重改变、阴道出血、胃肠道反应等副作用。134例妇女平均55.2岁，绝经6.7年，97.0%因围绝经期症状就诊。结果：90.3%接受处方即开始治疗，治疗时间1年者53例，治疗1年、3年者55例，3年、5年者10例，5年者4例。41.0%的妇女在首次用药（0.70.8）年后中断，其中14.8%完全中断，26.2%在（0.30.2）年后因症状复发重新用药。中断用药的主要原因是担心诱发癌症。用药前后体重指数无明显变化，用药期间阴道出血比例为5.6%，乳腺胀痛、下肢水肿、胃肠道症状发生率分别为19.7%、8.2%和9.0%，多发生在最初用药半年内。结论：围绝经期妇女对7-甲基异炔诺酮的医嘱遵从性较好，但仍有一定的中断比例。关键词：雌激素替代治疗异炔诺酮绝经后期绝经妇女激素替代治疗(HRT)是近50年来预防医学的重要进展，利远大于弊。其主要目的，减轻围绝经期症状，治疗一般持续23年，之后逐渐停药；预防骨质疏松和心血管疾病，需长期坚持甚至终生1。7-甲基异炔诺酮作为HRT药物，在我国应用已有10年余。本研究选取采用该药物的治疗者作为顺应性调查的研究对象，以初步了解我国目前HRT接受性情况，为进一步普及HRT、提高中老年妇女生活质量提供理论依据。 资料与方法一、临床资料研究对象为1988年8月至1997年12月就诊于我院妇产科门诊、建议应用7-甲基异炔诺酮治疗的134例围绝经期妇女，调查截止日期的平均年龄为55.2岁（4270岁），平均绝经时间6.7年（0.826年）。全子宫切除术后14例。97.0%（130/134）因不同程度的绝经期症状就诊，其中以潮热、出汗为主诉者占75.4%（101/134），以骨关节痛、背痛为主诉者占18.7%（25/134）。具有以下3个条件为建议服用7-甲基异炔诺酮的指征：（1）自然闭经半年以上或全子宫切除术后；（2）血雌二醇20 ng/L， 促卵泡激素40 IU/L；（3）除外患有肝肾疾病、血栓性疾病、恶性肿瘤、子宫内膜增生、宫颈巴氏涂片III级或更高。至截止调查日期，134例妇女中共有122例正在或曾经口服7-甲基异炔诺酮，12例处方后未用药。已治疗1年者53例，其中16例已完全中断治疗；1年、3年者55例，其中2例已完全中断治疗；3年、5年者10例；5年者4例，最长服药时间为10年。120例在服用7-甲基异炔诺酮前未接受HRT。2例因服用雌激素不能耐受周期性出血而改用7-甲基异炔诺酮。23.0%(28/122)的患者在用药前半年内服用过治疗围绝经期综合征的中成药。考虑到国内具体情况，7-甲基异炔诺酮常规治疗初始剂量定为2.50 mg/d，治疗4个月后改为1.25 mg/d，并嘱其坚持用药。患者每次就诊均能得到HRT知识的宣教，其中包括HRT治疗的适应证、禁忌证，方案的选择，预期效果和副作用等，并参与选择治疗方案，其顾虑也得到详细解答。嘱患者每3个月随诊1次，每年至少复查乳腺和妇科1次。二、方法制订表格，由专人在门诊或定期通过电话询问服药者本人的服药情况，如已中断则询问其原因，作详细记录，嘱咐其按时随诊。三、统计学分析结果以(xs)表示，采用SPSS软件进行统计学处理。结果一、接受并能坚持用药的情况1.处方后接受用药情况：有90.3%（121/134）的妇女在医生处方药物后即开始服药。1例因疑虑癌症的副作用未服药，1个月后复诊经详细解释后开始治疗。12例因疑虑HRT的副作用而一直未服药。2.中断用药的情况：(1) 122例服药的妇女中有50例中断用药，其中18例完全中断，32例中断后又恢复用药。故中断比例为41.0%（50/122），完全中断率为14.8%（18/122）。(2)50例妇女在平均服用7-甲基异炔诺酮（0.70.8）年（8.2月）后中断用药。32例妇女经过（0.30.2）年停药后，因为症状复发再次就诊，开始用药。18例妇女不再用药。(3)导致用药中断的原因有担心诱发癌症、体重增加、症状好转、家人和朋友反对、水肿、子宫肌瘤增长、阴道出血等。以担心诱发癌症为首位，比例为15.6%（19/122）；体重增加、症状好转、家人和朋友反对次之，比例均为3.3%（4/122）；水肿、子宫肌瘤增长各2例，占1.6%；阴道出血1例，占0.8%。3.用药情况：2.5 mg/d 7-甲基异炔诺酮治疗时间为（4.03.5）月，1.25 mg/d为（11.113.0）月，剂量更小的服药时间为（14.068.0）月。改用更小剂量（1.25 mg/d）的原因是担心诱发癌症（15/122）、症状好转（15/122）和非妇女因素（5/122）。二、副作用1.体重改变：接受7-甲基异炔诺酮治疗后身高和体重的变化见表1。治疗时间短于1年和1年、3年者中，体重增长4 kg者分别为2、7例，体重增长24 kg者分别为0、5例。表17-甲基异炔诺酮治疗不同时间后妇女身高和体重指数的变化(xs)治疗时间(年)例数身高(cm)体重指数(kg/m2)治疗前治疗后治疗前治疗后1531.60.11.60.123.23.023.33.01551.60.01.60.023.32.723.82.835101.60.11.60.122.02.022.51.82.阴道出血：122例接受治疗的妇女中，108例有完整子宫。其中有6例在用药期间发生阴道出血，出血比例为5.6%。用药半年内，出血次数为16次。出血6次的1例为49岁，绝经4年，在服用雌激素和孕激素连续序贯治疗后出现周期性出血，而改用7-甲基异炔诺酮。6月至1年内3例，各1次，12年内1例1次，多为点滴出血，持续15 d。用药前及用药后每年均行阴道B超检查测定子宫内膜厚度，无一例超过0.5 cm。用药12年仍有出血者1例,行宫腔镜下分段诊刮，示子宫内膜菲薄，病理为增殖期内膜。3.乳腺胀痛、下肢水肿和胃肠道症状：乳腺胀痛发生率19.7%（24/109），严重者占1.6%（2/122）。大多发生于最初用药半年内。下肢水肿8.2%（10/122），均为轻度。胃肠道症状占9.0%（11/122），均发生在用药最初半年内。讨论随着现代医学模式的转换和绝经期保健知识的推广，将有越来越多的妇女主动参与治疗方案的决策。目前认为短于5年的HRT治疗属于短期治疗，而其的预防价值与用药时间延长有关。随着用药时间的延长，患者可能会遇到心理、生理等方面的疑虑，直接影响用药的依从性。进行此方面的研究，可以了解HRT的状况，以期更好地推广HRT，提高围绝经期和绝经后期妇女的生活质量。本研究的绝大多数病例是因为围绝经期症状就诊，而Ginsburg等2报道在其围绝经期诊所就诊的病例中12.95%无症状，说明我国围绝经期妇女目前对HRT的远期预防作用（如预防心血管疾病、骨质疏松）的认识尚不够广泛和深入。本研究结果提示，平均年龄55.2岁、平均绝经6.7年的妇女人群，对7-甲基异炔诺酮的初次接受性很好，遵医嘱立即用药比例达90.3%。该药物用药中断率达41.0%。平均中断时间是最初治疗后的0.7年（8.2月），原因在于担心诱发癌症、体重增加、症状好转和家人及朋友的反对等。以担心癌症为首位。与文献报道一致3,4。表明，HRT虽有众多益处，但担心癌症的顾虑是普遍存在的，医生对就诊的患者进行HRT知识的宣教，解除其顾虑，并做相应的生活方式指导，相当重要。本研究结果提示，7-甲基异炔诺酮治疗4个月后因为围绝经期症状显著改善，容易中断用药。值得注意的是，在平均中断治疗0.3年（4.0月）后，部分妇女因症状复发再次就诊要求继续治疗，故应加强对患者进行坚持HRT的宣教。7-甲基异炔诺酮治疗的总用药坚持率为85.3%，与文献报道的80.4%2接近。本研究结果表明，用药2.5 mg/d的时间段为（4.03.5）月，1.25 mg/d为（11.113.0）月，剂量更小的服药时间为（14.068.0）月，说明刚开始治疗时，妇女尚能很好地遵从医嘱，随着用药时间的延长，症状持续缓解而顾虑增多时，妇女开始自行减量，这些妇女大多数以症状不复出为限度，持续地小剂量用药。Berning等5的研究提示，7-甲基异炔诺酮可在一定程度上增加绝经早期妇女骨皮质和骨小梁的密度，这种作用是剂量相关的，每日2.5 mg的疗效明显优于每日1.25 mg。为了起到对绝经期症状的治疗作用和对骨质疏松症、心血管疾病的预防作用，医生应对每例患者进行剂量和疗效的分析，以获得最佳治疗效果。Notelovits6指出，个体化治疗是维持HRT长期进行的关键。在本研究所涵盖的HRT时间段内，患者身高、体重指数均无明显改变。Ginsburg等2报道，11.3%服用7-甲基异炔诺酮的妇女体重增加超过4 kg，而本结果提示尽管药物剂量减至2.5 mg/隔日，体重增长仍有类似趋势。从整体角度而言，体重指数无明显变化。对于体重明显增长的个例，是否可从改善生活方式方面进行指导，以减少其副作用，尚待研究。阴道出血率为5.6%，出血量不多且持续时间短；如结合阴道B超结果，可消除妇女有关顾虑。7-甲基异炔诺酮对子宫内膜而言，只有雄激素和孕激素的活性，无刺激作用7。即便如此，对于出血时间长、量多和（或）阴道B超提示异常者，建议行宫腔镜检查以明确原因。乳腺胀痛发生率较高，多发生于初始用药半年内；在HRT前和HRT期间，常规定期作乳腺检查是必要的，以切实解除妇女的顾虑。胃肠道症状发生率为9.0%，均在用药初始半年内，考虑该副作用与用药剂量有关。作者单位：白文佩（北京医科大学第一医院妇产科100034）杨欣（北京医科大学第一医院妇产科100034）黄淑媛（北京医科大学第一医院妇产科100034）郑淑蓉（北京医科大学第一医院妇产科100034）王炎（桂林医学院附属医院妇产科）参考文献1 张以文.绝经妇女激素替代疗法的利弊与临床决策. 中华妇产科杂志，1997，32：515-519.2 Ginsburg J, Prelevic G, Butler D, et al. Clinical experience with tibolone(Livial) over 8 years. Maturitas，1995，21:71-76.3 Rozenberg S, Vandromme J, Kroll M, et al. Compliance to hormone replacement therapy. Int J Fertil，1996，41 Suppl 1: 352-361.4 Espeland MA, Stefanick ML, Kritz-Silverstein D，et al. Effect of postmenopausal hormone therapy on body weight and hip girths postmenopausal estrogen-Progestin Interventions Study Investigators. J Clin Endocrinol Metab，1997，82:1549-1556.5 Berning B, Kuijk CV, Kuiper JW，et al. Effects of two doses of tibolone on trabecular and cortical bone loss in early postmenopausal women: a two-year r