血脂代谢异常与冠状动脉粥样硬化性心脏病.doc

血脂代谢异常与动脉粥样硬化首都医科大学宣武医院消化科 台卫平 博士在我们了解血脂代谢异常与动脉粥样硬化之间的关系之前，先让我们来了解几个相关的概念。首先，什么是血脂？ 血液中的脂肪类物质，统称为血脂。血浆中的脂类包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和非游离脂肪酸等，它们在血液中是与不同的蛋白质结合在一起，以“脂蛋白”的形式存在。大部分胆固醇是人体自身合成的，少部分是从饮食中获得的。甘油三酯恰恰相反，大部分是从饮食中获得的，少部分是人体自身合成的。那么，什么是高血脂？ 高血脂是指血中胆固醇和或甘油三酯过高或高密度脂蛋白胆固醇过低，现代医学称之为血脂异常。血脂是人体中一种重要的物质，有许多非常重要的功能，但是不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块（就是我们常说的“动脉粥样硬化”）。这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。这种情况如果发生在心脏，就引起冠心病。血脂含量不够稳定，受膳食、年龄、性别、职业以及代谢的影响，波动范围较大。心血管疾病由于其发生率和死亡率很高，已成为当今国内外医学研究中的难点和重点。现代医学研究证明，血脂代谢异常不仅与动脉粥样硬化的发生和发展有密切的关系，而且对冠心病急性事件（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠脉猝死）的发作起重要作用。近年来一系列大规模的临床试验证明，降低血浆胆固醇水平是冠心病预防的有效措施。血脂异常的界限总胆固醇低于200mg/dl 正常，高于200mg/dl则为 异常；低密度脂蛋白胆固醇低于120mg/dl正常，高于140mg/dl为异常；高密度脂蛋白胆固醇高于40mg/dl 正常，低于35mg/dl异常；甘油三酯低于150mg/dl正常，高于150mg/dl异常。动脉粥样硬化的形成及发展动脉粥样硬化是由多种因素引起内皮细胞损伤或剥脱，内膜通透性增加，导致循环血液中的脂蛋白尤其是低密度脂蛋白向内皮下入侵，经过诸多环节后由脂点、脂纹等发展成为粥样斑块。在粥样斑块的边缘常见到多量薄壁的新生血管，这种血管易在血流冲击的作用下撕裂，继而可造成动脉壁内或斑块内出血，形成血栓。斑块中的脂质和坏死物质向内膜表面破溃，逐渐形成粥样溃疡，溃疡表面也可发生出血和血栓形成。血栓形成可导致管腔狭窄甚至闭塞。按受累动脉部位的不同，可分为主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化等，从而引起多种疾病。冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，血管腔重度狭窄时（50%-75%)，其对心肌供血的能力大减，心肌发生缺血，为冠心病。在冠心病的诸多危险因素中，血脂代谢异常是重要危险因素。 血脂代谢异常与冠心病临床研究已有众多的资料证明了高胆固醇血症与冠心病危险性的关系，而且所得结果颇为一致。许多流行病学临床调查证明降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白水平，可以减少冠心病危险性。MRF1试验对361,662名年龄为35-57岁的美国男性，随访6年，干预项目包括血清总胆固醇，血压和抽烟习惯，结果显示6年中冠心病致死的危险性随血清总胆固醇浓度的增高而逐渐升高。血脂与冠心病经研究证明，与冠心病呈正相关的血脂是低密度脂蛋白，甘油三脂，；我们可以称为“坏的血脂”。与冠心病呈负相关的血脂是高密度脂蛋白；我们可以称为“好的血脂”低密度脂蛋白：天然低密度脂蛋白并无致动脉粥样硬化作用，然而当各种原因引起血浆低密度脂蛋白水平增高，低密度脂蛋白进入皮下的数量增多，特别是当有损伤动脉内膜的因素存在时（例如高血压、吸烟、糖尿病、应激等）, 低密度脂蛋白很容易通过内膜损伤处进入动脉壁而形成粥样斑块。有研究表明冠心病发病与血浆低密度脂蛋白-C呈正相关，血浆总胆固醇中67%-80%存在于低密度脂蛋白中，因而血浆总胆固醇与冠心病发病也呈正相关。甘油三脂：血浆中富含甘油三脂的脂蛋白是乳糜微粒和极低密度脂蛋白，血清甘油三脂水平的升高与冠心病发病的关系不是一个简单的单一关系。小的致密极低密度脂蛋白颗粒生成及高密度脂蛋白-C水平降低等一系列脂蛋白代谢的改变，以及由此产生的体内高胰岛素血症，胰岛素抵抗和血液的高凝状态可造成冠脉硬化，使冠心病发病的危险性增加。有些研究发现低密度脂蛋白-C/高密度脂蛋白-C比值5和5的冠状动脉事件发生率分别为2.6%和16.5%。高密度脂蛋白：流行病学研究提示密度脂蛋白在阻止冠脉硬化的发生上具有重要作用，高密度脂蛋白水平高者比低者不易患冠状动脉疾病。当个体的-极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平高时，高密度脂蛋白发挥它作为胆固醇受体的功能，接受-极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白释放给细胞的胆固醇，并将胆固醇由动脉壁的细胞直接或间接运往肝脏，形成胆汁酸排出体外，从而有抗冠脉硬化的功能。针对冠心病调节血脂近20年来血脂调整药物种类繁多，各有特点，但应从中选择既能明显降低血总胆固醇和甘油三酯，又可升高具有抗动脉粥样硬化作用的高密度脂蛋白既全面调整血脂代谢的药物。根据主要治疗作用的不同，血脂调整分为两大类：以降低血总胆固醇和低密度脂蛋白为主者首推他汀类，如辛伐他汀等；降低甘油三酯为主者以贝特类为代表，如非诺贝特和诺衡等。它们是防治血脂异常的一线药物，又都具有增高高密度脂蛋白的作用，在我国已广泛应用，深得专家的好评。他汀类可使血总胆固醇降低25%至35%，低密度脂蛋白减少30%至40%，但对降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白的疗效略差，所以主要用于高胆固醇血症的防治。这类药物一般只需每天服药一次，以晚餐后服用效果最好。如辛伐他汀(舒降之)每晚口服5毫克，约4周后疗效便很明显。上述各药如服用一个月后效果不佳，可适当增量。国产的血脂康也含他汀类降脂成份，疗效亦佳，可每天服用两次，每次0.6克。近年已有很多大规模长期的临床研究充分证明这类药物可防治动脉粥样硬化，使冠心病人的心肌梗塞发生率或复发率大为降低，脑卒中(中风)和死亡人数都明显减少，因而受到广泛好评。贝特类可降低甘油三酯30%至40%，高密度脂蛋白上升20%至30%,是高甘油三酯血症的首选药物，其中以非诺贝特(立平脂)和诺衡(去非诺齐)为常用。他汀类和贝特类药物也可联合应用，治疗混合性高血脂症即同时有血总胆固醇和甘油三酯升高者。服用他汀类或贝特类等药物，应当注意：1)严格按照医师处方服药，不可自行随意更改药物和剂量；2)长期坚持不可中断，才能稳定调脂疗效，防治冠心病等心脑血管疾患；3)初次服药1至3个月内复查血脂和肝肾功能等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整