论强制性医疗损害赔偿保险制度的建立

论强制性医疗损害赔偿保险制度的建立 论强制性医疗损害赔偿保险制度的建立 【摘要】通过对我国医疗损害赔偿给付现状的分析，对国外医疗责任保险及给付的比较，认为：只有通过立法来建立一种强制医疗损害赔偿保险制度才能较合理地解决医疗损害受害人损害赔偿的兑现问题，同时，又不使医疗法人的正常医疗行为因此受到影响；并进一步指出了建立该种保险制度所存在的问题和对策。【关键词】医疗损害赔偿；强制保险；赔偿给付【中图分类号】 d922 16【文献标识码】 a【文章编号】 1007 9297(2005)04 0274 05on enforcing insurance system of medical malpractice compensation li jian-guang xiangton vocational and technicalcollage，hunan,xiangtan,411100【 abstract】 by analysing issues in performancing medical malpractice compensation in china and comparing with other na tional medical liability insurance and compensation s performance， the author concludes that building up the enfoming insurancesystem of medical malpractice compensation by legislation is the fight way to reasonably solve this issue about perform ance ofmedical malpractice compensation， and to keep normal medical conduct of medical corporation away from negative efect of medicalmalpractice compensation meanwhile， the author points out some challenges in building this system and suggests some coping toga slixes in china【 key words】 medical malpractice compensation； enforcing insurance， compensation performance医疗损害赔偿能否合理地实现，是解决医疗纠纷，稳定医疗秩序，恢复社会和谐生活的关键环节。如此问题得不到合理的解决，则当前的医疗纠纷形势也就得不到全面的缓和。因此，有必要对我国医疗损害赔偿给付情况做一个全面的分析，并探索我国医疗损害赔偿给付制度的创新途径。一、我国医疗损害赔偿给付现状 (一 )医疗机构自付方式所面临的困境医疗 事故处理条例 (以下简称条例 )第 52 条规定： “ 医疗事故赔偿费用， ⋯； ⋯； 由承担医疗事故责任的医疗机构支付。 ” 这一给付方式是长期计划经济模式下主要依靠行政手段解决医疗事故争议，并实行对受害人 “ 适当补偿 ” 的卫生法律政策的影响下形成的传统给付方式。随着我国社会主义市场经济的深入发展，医疗服务体制的不断改革，市场化程度的提高以及民众维权意识的增强，这一给付方式越来越不能适应形势的发展。主要表现为：其一是患者索赔困难。尽管有多种原因，但最主要的是医疗机构给付的能力差，且给付后生存和发展难以 为继，尤其是中小型、基层医院。其二是院方直接面对患者索赔与给付要承受较大的压力，严重地影响医疗机构的正常工作秩序，造成医患关系紧张，甚至酿成流血事件，成为社会不【作者简介 j 李建光 (1962)，男，汉族，法学硕士，武汉大学在读哲学博士，湖南省湘潭职业技术学院高级讲师。主要研究方向：卫生法学、法哲学及中国医学思想史。 tel：+86 732 2510537 e-mail： ljgdg888sina corn【基金项目】湖南省教育厅高等学校 2005 年度科学研究项目 (名称：医疗行为责任立法研究，编号： 051)061)法律与医学杂志 2005 年第 l2 卷 (第 4 期 )安定因素。其三是医疗机构难以承担医疗行为的风险性和不确定性因素而发生的损害赔偿所产生的损失。事 实上，这种损害给付方式会造成医方利益的损害。从而降低医疗机构创新的内在利益驱动力，不利于医学技术的发展 (二 )医疗责任保险给付方式的现实难题 1999 年 1 月 1 日云南省人民政府令 (第 70号 )云南省医疗损害事件处理规定颁布实施。其中第 l6 条规定：“ 医疗机构及医务人员应当办理医疗执业保险。 ” 由此。云南率先在全国开展了医疗责任保险工作。 中国人民保险公司 2000 年初在全国范围内推出医疗责任保险条款。中国平安保险股份有限公司、中国太平洋保险股份有限公司等也先后推出此险种。 11 医疗责任保险，又称医师执业保险，一般是指按照权利义务对等原则。由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的保险事故给付赔偿金的责任。 11 我国引进并推行此险种其目的在于利用保险的分散危险、消化损失的功能解决传统的由医疗机构以自行给付所面临的难题。然而其运行的情况却不如预期的好。率先实施医疗责任保险的云南省在 1999 年 6 月至 11 月间。全省累计承保医疗机构2022 户。投保医务人员 54000 人，全省县以上医疗机构承保率达到78。累计保险费收入 1 780 万元，至 2000 年 4 月底，已赔偿 84 万余元。其中医疗事故案 5 件，赔款 83 7 万余元；医疗差错案 1 件，赔款 3000 元；给付率达 4 72。 2000 年承保率下降至少 40。21 中国人民保险公司河北省分公司统计截至 2000 年底河北省共有医院 4557 所，投保医院只有 436 所仅占全省医院总数 9 5。中国人民保险公司湖北省分公司 2001 年上半年承保医疗责任保险143 笔。保费收入仅 88 万元；实际发生赔案 78 件，赔款仅 l7 万元。截止到 2002 年 4 月。北京 600 多家医院投保的不到 50 家。天安保险公司在南京推出的医疗责任险至 2002 年初投保的医院寥寥无几。 11导致上述局面的主要原因还是医疗责任保险制度的本身的问题：其一，医院认为保费太高保险范围有限，医院负担过重。如中国人民保险公司保单的保险范围仅为医疗事故和医疗差错，且责任限额为医疗事故 l0 万元每人，医疗差错 0 5 万元每人另有年度最高累计限额，远低于患者提出的几十万、上百万的诉讼标的和法院所裁决的赔偿额。其二是医疗责任保险条款存在不合理的规定，且为格式合同。难以吸引投保人。以中国人民 保险公司的保险条款为例：保 275 险合同第 l7 条规定： “ 发生保险事故时。未经保险人书面同意，被保险人或其代表不得做出任何承诺、拒绝、出价、付款或赔偿。必要时。保险人可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关索赔。 ”11 条款只有被保险人的义务而无保险人的义务，使医院处于被动地位。其三，是此种保险只是自愿性购买而非强制性要求。二、国外医疗责任保险及给付概况国外医疗责任保险大致分两类：一为自保型，二为政府投保型。美国是自保型的代表国家。实行强制性医疗责任保险，医院和医生都必须分别购买医疗责任保险。美国医生年平均收入约 20 万美元，其中约 1 5 万美元用于购买医疗责任保险，相当年薪的 7 5，风险较大的外科、产科医生投保费则高达 5 一l0 万美元。 31 保险公司根据当年医生赔偿金额和医生年龄等因素做出风险评估。决定下一年度该医生的保费和是否拒绝其参保。由于美国法院普遍奉行扩展责任的判决赔偿，医疗事故赔偿金额不断上升。horsham 市的一项关于法院判决医疗事故赔偿案件的统计表明。 1993年平均每案判决赔偿 50万美元， 1999年上升至 80万美元，增加 60。从全美来看。以前判决 100 万美元以上的赔偿额的案例有限但 1998年至 1999 年判决 100 万美元以上的案例占 45。根据 2001 年第 5期美国医生财政新闻一篇文章报道，脑损伤最高赔偿金额高达1200 万美元。由此导致在全美范围内医疗责任保险费大幅度上升在一些民事侵权法改革的州更为明显。众多保险公司因此而破产，余下者也减少覆盖范围和增加保费。芝加哥州 2000 年医疗责任保险费上升 14 6：弗吉尼亚州。 2000 年内科医生医疗责任保险费上升 49，妇产科医生平均年支付医疗责任保险费高达 7 5155 万美元大大高于全国平均水平。医疗责任保险费的明显上升导致在医疗服务时医务人员 高度紧张医生要么减少服务要么提高收费。 11 从以上情况可以看出，实行医疗责任保险并没有很好地解决医疗纠纷和赔偿的问题，高额的索赔、高额的判决、高额的医疗责任保险费引起医生和医院的不满。看来实行医疗责任保险和医疗赔偿比较成熟的美国在此项问题上仍然面临着改革的任务。政府投保型的代表有英国和我国香港地区。其医疗服务属于国家提供的福利，医院由国家财政 (税收 )支持。因此，医院和医师的医疗责任保险费用由政府支付。有专门的行政法庭性质的医疗上诉法庭处理医 转引自冯西南、焦龙、云南开办医疗责任保险，中国保险 2001 年 4 月第 4 期 276 疗纠纷及医疗事故赔偿，还可通过法院审理判决，赔偿费用由保险公司支付。41 三、关于我国医疗损害赔偿给付机制进一步完善的构想 (一 )强制医疗损害赔偿保险制度的合理性依据及具体构想医疗损害赔偿要合理地实现，必须解决两个关键问题：一是责任的归属问题。它主要体现在医疗事故的鉴定上，鉴定结论是否公正是解决医疗纠纷的前提条件。二是损失赔偿的兑现问题。如果受害人的损失不能给予合理的赔偿或者不能兑现赔偿，则受害人的权益得不到保障，社会矛盾得不到妥善解决。基于我国现有给付机制与社会发展的不相适应性，本 文提出一种综合性的给付制度以期解决这一社会矛盾，即强制医疗损害赔偿保险制度，意指由国家通过立法来建立一种保险制度，强制特定对象购买医疗损害赔偿保险，从而分散医疗损害赔偿的风险，进而使医疗损害受害人的索赔能顺利兑现。同时，医疗法人不至由于巨额赔偿而影响其正常医疗行为，该制度能使医疗损害赔偿合理地实现，能使医疗纠纷的解决进一步制度化。下面就这一制度设立的合理性、具体险种和管理归属等初步构想作原则性阐述。 1设立强制医疗损害赔偿保险制度的合理性一项法律的制定，就是对某一制度理性思考的结果，它要求对一项制度从设计到 具体措施的实施，都要经过严密的权衡与思考，顾及社会各个阶层的利益使通过法律反映出来的一项制度能够真正蕴含社会所公认的准则和价值。要使强制医疗损害赔偿保险制度能顾及各阶层的利益，体现社会所公认的准则和价值，那么，首先应使这一制度能与现行社会的政治、文化、道德、法律所体现出来的价值观相一致，更重要的要与现行的生产关系相适应。所以强制医疗赔偿保险制度应能与下列 4 个方面相适应，并将其充分反映到这一制度中来。同时，这也就是强制医疗损害赔偿保险制度建立的合理性依据。其一医疗损害赔偿给付不是一个孤立的社会现象，它是整个社会保障体系中的一部分。医药卫生是 社会保障体系中的一个部门，因此，医疗损害赔偿给付制度的改革又是与卫生体制改革、医疗保险制度改革与药品流通领域相关制度改革紧密相连的。卫生事业持续健康发展可促进宏观经济体制和政治体制改革，否则，就会阻碍改革的深化妨碍社会的稳定和发法律与医学杂志 2005 年第 12 卷 (第4 期 )展。因此，我国政府已将卫生事业改革与发展作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。卫生事业改革能够得到强大的组织支持和政策保障，同样，医疗损害赔偿给付机制的改革也符合时代要求，能够得到党和国家的组织支持和政策保障。其二 社会主义市场经济体制改革催生了医疗卫生服务市场，营利性与非营利性医疗法人的利益必然反映到医疗损害赔偿给付制度中来。因此，以单一的手段 (医疗法人给付或责任保险给付 )是不可能解决好这一复杂的社会问题的。营利性与非营利性医疗机构的经济利益性有着明显的差别，但是也不是简单地将其划分为两个部分就够了。因为，现实中无论营利性或非营利性医疗机构均涉及基本医疗服务和非基本医疗服务，在基本医疗服务项目上实行的是国家指导价格，营利性医疗机构在这一块要参加竞争的话，不可能高于国家指导价格。当然，有特殊的约定 (如贵宾诊室及服务项目 价格 )除外。事实上，两类医院均可能这样运作。而非基本医疗服务项目实行的是市场价格，两类医院均可经营，区别只是此类项目在整个医疗服务中所占比例的多少问题。从而体现出经过改革后的医疗服务市场经济成分的复杂性及利益的多样性的特征。同时，还要看到我国加入世界贸易组织 (wto)以后，中国服务贸易承诺减让表中做出的与卫生领域相关的具体承诺，包括：开放牙医和医疗服务市场，促进药品、医疗器械以及食品等健康相关产品的贸易，降低关税，规范非关税措施，放开相关分销服务市场，实施 trips 协定，规范和加强对药品及生物技术的知识 产权保护。其中在开放牙医和医疗服务市场方面的具体承诺包括：对跨境交付和境外消费在市场准入和国民待遇上均没有限制。 以上承诺兑现后医疗服务市场主体多样化和服务项目多层次性的局面会更丰富多彩，就使得医疗损害赔偿给付机制更不能以单一行政性手段或完全市场化的手段来处理，而应建立综合性的、有国家公权力介入的制度来保护患者的利益，实现医患关系和谐、稳定社会秩序的目的。其三，二次卫生革命的交叉与重叠为卫生事业改革与发展增加了新的任务与难度，因此，医疗损害赔偿给付不能完全用民法责任制度来规制，应以制度创新的思维来应对。以 防治传染病为主要内容的第一次卫生革命在我国尚未结束，而以防治慢性非传染性疾 刘培龙主编 wto中国卫生一研讨会文件汇编 (c)，北京：人民卫生出版社， 2002，转引自潘峰，梁万年，与医疗卫生服务领域相关的人世承诺与其影响与对策，中国卫生事业管理， 2003 年第 4 期 (总第 178 期 )法律与医学杂志 2005年第 12卷 (第 4期 )病为主要任务的第二次卫生革命已经到来。两次卫生革命的交叉与重叠，增加了卫生改革与发展的难度。主要表现在：一是从改善环境和遗传因素人手，以提高人口素质和健康水平为重点的医学技术的研究工作有待加强： 二是防治重大传染病的任务艰巨，农村地区一些传染病的发病还非常严重，血吸虫病和地方病仍对几亿农村人口构成威胁；三是已被消灭的性病死灰复燃，上升速度很快，国外一些新发现的疾病，如艾滋病， 0 型霍乱已传人我国；四是疾病谱发生变化恶性肿瘤和心血管疾病发病率、死亡率逐渐上升：五是人口老龄化使老年性疾病增多。 5i 以上这些工作对医疗卫生服务来说基本上是属于公共或准公共产品，为居民提供这些产品是现代法治国家的一种责任。医疗行为是利益性与正义性的相对统一的特殊社会行为，它既有商品经济的属性，同时更具有社会公益性的特性故 不能以完全私法领域的民事责任制度来规制。进而不能以单一的民法责任原则来指导设计医疗损害给付制度。其四现代民法的发展方向是由过错责任转向归责方式的客观化 (过错推定、无过错责任 )，从侵权损害赔偿到社会保险一损失承担的社会化。现代民法已超出要么损失由加害人承担，要么由受害人承担这样的狭窄的眼界不再把损害赔偿看做一个单纯的私人纠纷问题而是同时把它也看成一个社会问题。这样，就不能局限于从侵权行为法这一传统领域中寻求解决办法，而必须兼采其他法律部门适宜的法律手段，组成一套综合的调整机制。【句责任保险是以谋求危险分 散使赔偿责任社会化分担的一种制度，由于其性质属于商业保险、投保自愿；保险公司的营利性，要求维持一定的保险价格以获得利益，因而责任保险分散损失的能力和赔偿受害者的能力是有限的。国家从社会公益目的出发，首先由德国产生了工伤赔偿领域的社会保险制度它是国家公权力介入的一种强制性制度它关心的重点已从加害人的过错转移到损害事实本身使其丧失了惩罚性的功能和预防功能。故这两种制度均不能单独解决医疗损害给付的问题，从而决定了医疗损害赔偿给付制度的设计应该制度创新，吸收现有制度的优点，并加以综合利用，使这一制度能体出现 公平与效益兼顾的法治精神，同时与我国现阶段的经济、政治、伦理相适应。 2强制医疗损害赔偿保险制度的具体构想 (1)设立的原则 我们知道在任何一项制度设计与建立之前首先要确立该制度的原则，然后才能展开具体的方案。该制度的原则应包括强制性购买原则、 277 分类规制与统一管理原则、盈利性原则强制性购买原则即是指由国家立法规定特定对象必须购买此种保险以此确保其覆盖面和资金的融集，使之能实际起到分散损失、救助受害人的作用。分类规制与统一管理原则是指按医疗损害中医疗行为过失的有无分别设立险种和适用不同的赔偿原则， 并加以统一管理。具体是指按医疗行为过失的有无分设责任险和意外险，意外险适用限额赔偿原则即为补偿：责任险又可分为基本医疗服务项目内与项目外的险种基本医疗服务项目内的责任险的损害赔偿适用全面、限额赔偿原则；基本医疗服务项目以外的责任险的损害赔偿适用全面、全额赔偿原则；药品与医疗设备适用产品质量法的赔偿原则。分类规制是为适应其医疗卫生服务的特殊与复杂性，但必须统一协调管理否则形成条块分割、各自为政的混乱局面，不能发挥其多元整体的赔偿给付调节机制的作用。盈利性原则并非指营利的目的，而是指所有这些保险基金不 管是属商业性还是非商业性运作，均应在国家的监控下确保基金安全，用一定比例的基金进行投资以获得回报，用于基金的可持续发展，但应遵循投资低风险的原则。用 (2)设立全面的险种及运作机构一是医疗责任保险。强制购买的对象为医疗机构、医师及相关医务人员。基本医疗服务项目内的损害赔偿给付适用全面、限额赔偿原则，由现行的医保机构运作属非商业性保险。基本医疗服务项目以外及医患双方有特殊约定的基本医疗服务项目的损害赔偿给付适用全面、全额赔偿原则，由商业性保险公司运作，属于商业性保险。二是医疗意外保险。强制购买的对象为医疗机构 、医师、医疗服务接受者。国家应从公共财政中投入一定比例的资金。医疗损害赔偿适用限额原则，不适用精神损害赔偿。由医保机构运作，属非商业性保险。三是输用血液及血液制品意外保险。强制购买对象为公民、供血机构、血液制品生产机构。国家从公共财政投入一定比例的资金。损害赔偿适用限额赔偿原则且排除精神抚慰金，由医保机构运作。四是药品灾害保险。强制购买对象为药品及血液制品的生产厂家、经营者 (药店、批发商、医疗机构 )。损害赔偿适用产品质量法的归责原则，由商业性保险公司运作属商业性保险。五是医疗器械设备灾害保险。强制购 买的对象为医疗器械生产厂家、医疗机构、经销商。损害赔偿适用产 278 品质量法的归责原则，由商业性保险公司运作，属于商业性保险。 f 二 )推行强制医疗损害赔偿保险制度可能存在的问题和对策 1强制医疗损害赔偿保险管理体制中的机构设置及其职能 1998 年 3 月，第九届全国人大一次会议批准了国务院机构改革方案，新成立了劳动和社会保障部，将过去由劳动部门管理的城镇职工社会保险、人事部门管理的机关事业单位社会保险、民政部门管理的农村社会保险、各行业统筹的社会保险以及卫生行政部门管理的医疗保险统一交由劳动和社会保障部管 理。这是对社会保障管理体制的重大改革，从而使我国社会保障制度开始进入统一规划、统一政策的新阶段。这就使强制医疗损害赔偿保险制度一诞生便有了组织支持和政策保障。事实上只要将强制医疗损害赔偿保险的非商业性部分纳入社会保障的整个管理体制中，并设立相应的职能部门即可运行；其商业性部分可先由社会保障部门统一收缴保险费用，再交由商业保险公司运作，从而实现方针、政策统一，发展同步规划，监管统一、有力的目的。另外，应规定卫生部、食品药品监管局对相应业务的协助义务与技术保障义务。 2特别立法保障虽然现行医疗事故处理条例 (以下简称条例 )通过司法解释，已事实上被视为解决医疗纠纷的特别法。然而，由于条件本身存在的缺陷，其不可能完全担当起对医疗行为、医疗损害赔偿全面规制的特别法的重担。而且条例本身是行政法，在处理医疗损害赔偿这样复杂多样性的社会问题时尤显力不从心，在与相邻特别法发生冲突时就更是如此。因此，会造成司法实务中关于医疗损害赔偿的判断结果的差异出现，使得医疗损害赔偿在一定程度上变得不可预测。这就给保险业的介入带来困难，因为商业性保险必然产生利润，其利润的保障首先是基于对投保费的精确计算，而这种计算是建立在损害赔 偿的概率和平均赔偿额度之上的。由于条例自身的缺陷会使保险公司介入后对风险的预测和控制均留下相当大的不确定性，从而保险公司对此采取非常谨慎和观望的态度。所以要推行强制医疗损害赔偿保险制度