骨折法医鉴定中常规X线与CT漏诊、误诊的技术因素分析

骨折法医鉴定中常规 X 线与 CT漏诊、误诊的技术因素分析 骨折法医鉴定中常规 X 线与 CT漏诊、误诊的技术因素分析 【摘要】 目的 探讨 x 线平片和常规 ct 检查技术对骨折漏、误诊的影响。方法 对 366例已接受普通 x线或常规 ct 检查的骨折法医鉴定者行 msct 扫描并行对照性研究。结果骨折法医鉴定中普通 x 线、常规 ct漏、误诊率分别为 40 83和 29 73 ，存在显著统计学差异 (xz=-4 69， p<；0 05)。二者漏、误诊病例中与技术因素相关者分别占 66 29和 88 63 ，亦存在显著统计学差异 (x-7 58。p<；0 o1)。结论普通 x 线与常规 ct的设备和技术缺陷与失误是造成漏、误诊的重要因素。【关键词】骨折；漏、误诊；临床法医学；放射摄影术；体层摄影术； x 线计算机【中图分类号】 d919 4【文献标识码】 a【文章编号】 1007 9297(2005)o3 o224 o4technical factors in misdja s underdi osis of fracture in forensic identification with routing x ray ct chen xiang-min, wang zi-xuan,xu hai bin,et a1 qingdao people s hospital,shandong,qingaao,266001【 abstract】 objective to investigate the misdiagnosis underdiagnosis of fracture in forensic identification witli mutingx-ray or c1 method 366 cases witli muting x-ray or ct examination were compared witli their msct results i1ie misdiagnosis 法律与医学杂志 2005 年第 l2卷 (第 3期 ) 225rate and underdiagnosis rate for routing x-ray and ct ale 40 83 and 29 73 respectively ix2=4 69 p<；0 05) for routing x ray technique factors account for 66 29 of the misdiagnosis&； underdiagnosis cases while 88 63 of that for ct (x2=7 58，p<；o o1) conclusion the shortcomings of equipment and technique flaws ale the greatest matters for misdiagnosisunderdiagnosiswith routing x ray or ct【 key words】 fracture；misdiagnosis&；underdiagnosis； clinical forensic medicine；radiography； tomography； x-ray com putedx 线平片和常规 ct 是骨折法医鉴定常用检查方法相关研究已较成熟。实践中，由于诊断者主观因素及普通 x 线与常规 ct 在技术原理、性能上的不足等影响，漏诊误诊较多。尤以后者较难发现。为探讨 x线平片和常规 ct 检查技术对骨折漏诊、误诊的影响，减少鉴定失误，本文对 133 例骨折漏诊、误诊病例进行分析。资料与方法研究对象共 366例 (男 271 例，女 95例 )，年龄 9 67岁，平均 37 6岁。其中，鼻骨、肋骨、骨盆、四肢及关节骨折患者已接受 x 线平片或 cr检查，眼眶、颅骨、肩胛骨、脊柱骨折患者已接受常规 ct 扫描检查。所有患者均经 msct 检查及专家会诊后明确诊断。所得数据采用 spssl0 0 软件进行 xz 检验。结果一、普通 线、常规 ct 漏诊、误诊统计结果见表 1。普通 x 线与常规 ct 漏诊、误诊率存在显著的统计学差异(xz=4 69 p<；0 05)。二者漏诊、误诊病例中与技术因素相关病例分别占 66 29和 88 63，亦存在显著的统计 学差异 (x =7 58，p<；0 01)。二、漏诊、误诊主要原因 (1)鼻骨： 19例合并骨折， 7例单纯上颌骨额突骨折， 3例向两侧明显移位未显示。 (2)眼眶：由于容积效应、扫描层厚、 窗宽、窗位等因素，致漏诊、误诊 l8例，定位错误 9 例。 (3)颅骨： 7例将骨缝或血管沟压迹误为骨折影 (33 33 )。 2例细小骨折漏诊。 (4)肋骨： 7 例不完全骨折显示不清，计数或定位错误 5 例。(5)肩胛骨： x 线报告 2 例均误诊。常规 ct误诊撕脱骨折 1 例。 (6)脊柱：常规 ct误诊 2 例，可能与采集层厚过大有关。 (7)骨盆：误诊2 例考虑与组织重叠造成的假象有关。 (8)四肢骨及关节： 16例漏诊、误诊受不同程度技术因素影响，其原因主要是：组织重叠假象，投照角度不当导致骨折影被遮挡，嵌插骨折误诊等。讨论骨折法医鉴定关系当事人切身利益结果应力求准确。但由于诊断者经验及检查方法等因素影响， ⋯；漏误诊时有发生。实践中诊断人员主观因素差异极大，难以统一。而对于客观条件，可通过改进方法、规范和更新技术以及加强质量控制降低发生率。一、普通 x线与常规 ct 漏诊、误诊结果比较本组资料多为初次检查可疑或存在争议者，具有显著代表性。研究结果显示 骨折鉴定中普通 x 线漏诊、误诊率高于常规ct这主要与 x线检查密度分辨率低。组织重叠等因素有关。由于图像质量低，诊断者的主观诊断过程亦受到严重影响。常规 ct以断层图像为基础克服了上述缺点为诊断人员提供了对比良好的影像，有效降低了漏诊、误诊率。 2。 但由于常规 ct 空间分辨率低，对细微骨折显示欠佳或无法显示，易造成漏诊。此外二维图像的不连贯造成骨折整体观差，影响了与正常结构的鉴别。故常规 ct 漏诊、误诊病例中与技术因素相关病例的比例明显高于普通 x线。因此进一步降低漏诊、误诊率的关键在于引进先进设备提高图像 空间分辨率；利用三维重建等特殊数字技术增强图像整体性以 辅助诊断。二、常见骨折的漏诊、误诊分析 1鼻骨常规采用 x 线侧位投照。由于两侧鼻骨重叠，单侧骨折无塌陷或细小骨折常显示不清 (图 1)。 4本组病例漏诊、误诊原因主要有： (1)因与组织重叠， x线平片不能显示邻近骨折，尤其是上颌骨额突骨折 (本组 12 例均未见显示 )，造成漏诊、误诊。 (2)通过 x 线平片难以鉴别鼻骨骨折与额突骨折。 (3)因组织重叠遮挡骨折线或形成假象。 (4)因骨折影模糊造成骨折分型或诊断错误。此外， x 线片亦难以为法医鉴定提供有关骨折移位的准确数值。2眼眶周围组织结构重叠，复杂。目前， ct检查是眼眶骨折最 有效的无创检查方法，可显著提高法医鉴定准确率。 5_由于眶壁骨质薄，常规 ct 空间分辨率低、选择层厚较大、窗宽、窗位不合适使筛窦气房的容积效应明显常造成眶内、下壁假孑 l形成或骨不连等假象，导致误诊。此外细小骨折漏诊、骨折与正常结构鉴别失误、定位不清等亦较常见。 3颅骨骨折。在颅骨骨折检查中， ct 已逐步取代 作者简介 陈祥民 (1952 一 )，山东青岛人，医学硕士，教授，主任医师，青岛市公安局法医顾问，主要从事影像学研究。 226 法律与医学杂志 2005年第 l2 卷 (第 3 期 )图 1 a： cr(一 )； b： msct示右侧鼻骨横行骨折线。图 2 a： x 线平片 (一 )_b： msct 诊断为右第 2 前肋末端骨折。 fig 1 a： cr(-)； b： a transversal fracture line was located on right nasal bone by msct fig 2 a： x-ray plain film(一 )：b： thefracture on the end of right anterior 2 rib was confirmed by msct 圄 3 a： cr(桡骨远端骨折，性质 ? ) b： msct(桡骨远端粉碎性骨折 )。 fig 3 a： cr(distal radius fracture which type?)； b： msct(distal radius comminuted fracture) x线平片成为最有效的检查手段。但常规 ct 空间分辨率低由于层厚及后处理功能的限制，易形成假象，对微细结构显示不清，造成漏诊、误诊。二维图像鉴别骨折与正常骨缝、血管压迹有时亦存在一定困难，故熟悉颅骨正常结构对正确诊断尤为重要。 4肋骨骨折在胸部创伤中约为 60一 70 ，经 x 线检查多能发现，但有时也易误诊，极 易漏诊(图 2)。以往资料少见不完全骨折报道，本组 7例不完全骨折漏诊说明普通 x线难以显示细微骨折。胸部结构重叠较多骨质薄，对比差等因素均可影响细小骨折的显示。另外，多发骨折的计数错误对临床意义较小，但对法医鉴定意义重大。本组发生 5 例计数或定位错误，应引起重视。 5肩胛骨前方重叠有较多组织 x 线检查意义较小 (本组 2 例均误诊 )。常规 ct可较为准确地诊断肩胛骨骨折。 6 x 线平片显示椎体骨折效果较好但由于附件解剖关系复杂，局部组织重叠较多，横突等结构在平片中不易清晰分辨。 c 一 常规 ct 对附件的显示较 x 线片有显著 改善。本组误诊 2例，均系压缩骨折误为正常，可能与采集层厚过大且仅有横断图像有关。 7骨盆由异形骨组成环状结构，前后重叠。常规 x 线检查时，由于投照角度关系，许多结构不能显示，易漏诊。 cs其图像中常见由各种阴影凑合成的假象表 1普通 x 线、常规 ct漏、误诊结果 table 1 results of misdiagnosis&； underdiagnosis byrouting x-ray or ct易导致误诊。本组 2例误诊，可能与组织重叠假象有关。 8本组 3 例骨干骨折漏诊、误诊均为分型错误，与投照角度不当 有关。关节诸骨结构复杂，相互重叠，仅从 x 线片有时难以做出骨折分型和程度的准确评估 (图 3)。加之隐匿性骨折容易漏诊，患者多因疼痛和畸形，关节扭曲、旋转，关节强直，无法配合投照体位的要求等因素更增加了诊断难度。本组 l9例漏诊、误诊的原因主要是：组织重叠凑合假象诱导误诊；投照角度不当导致骨折影未显示或显示不清；嵌插骨折误为正常等。综上所述普通 x 线与常规 ct的技术缺陷与检查方法不当是造成漏诊、误诊的重要因素。引进先进技术设备、改良技术是减少漏诊、误诊发生的根本方法。参考文献 1 张庆生，杜勇骨折误诊漏诊的临 床法医学研究 (附 56 例分析 )j 法律与医学杂志，2001， 8(1)： 7 92 van hise ml， primack sl， israel rs， et a1 ct in blunt chest trauma： indications and limitationsj radiographics， 1998， 18(5，： 1071 10o43 niitsu m， takeda t solitary hot spots in the ribs on bone sc8il：val 法律与医学杂志 2005年第 12卷 (第 3期 )he of thin section reformatted computed tomography to exclude ra diography negative fracturesj j comput assist tomogr,2003， 27(4)： 469-4744 刘学锋鼻骨骨折的 ct 检查及法医学鉴定 j法律与医学杂志， 2000， 7(1)： 31-325 刘大荒，杨永，刘玲，等 73例眼眶拳击伤 cr 征像及其法医学意义 j中国法医学杂志， 2003， 18(2)： ll1-1126 rabassa ae， guinto fc jr,crow