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心理咨询师二级技能学习笔记心理咨询师二级技能学习笔记第一章心理诊断技能第一节 鉴别诊断第一单元 与神经症相关的鉴别诊断学习目标：学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别。工 作 程 序熟练掌握神经症的临床简易评定方法临床评定方法：病程：短中长，三月1分，一年内2分，一年以上3分。关键深入了解病人心理，清楚心理冲突性质精神痛苦程度：轻中重，可摆脱1分，间接摆脱2分，无法摆脱3分。常形变形之分常形现实处境联系，公认重要事件明显道德性质社会功能：正常中度严重受损，轻微妨碍1分，中度受损2分，严重受损3分。变形现实无关，生活中小事解决不了。不带明显道德色彩。结果解释：3分不能诊断；4至5分可疑病例；不小于6分神经症诊断成立。对至少考虑近三个月情况与其他病症鉴别可疑神经症病人必须进行身体和神经系统检查才能确诊。要多复诊几次才能够确诊。诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统阴性不能构成神经症诊断的充分根据。反之，神经症状典型持久（如长期冲突变形）即使确有内科疾病，神经诊断仍可成立。暂不能确诊的要充分解释。与人格障碍的鉴别不是非此即彼问题。西方多轴诊断，临床综合诊断+确定有无人格障碍。清楚神经症病人的人格对治疗和预后很必要。40%人有人格障碍区分不同类型神经症区分不同类型神经症区分不同类型神经症区分不同类型神经症许友新分类典型神经症神经衰弱焦虑神经症恐惧神经症强迫性神经症疑病神经症不典型神经症抑郁神经症人格解体神经症其他类型神经症无法分型的神经症五种典型的神经症神经衰弱神经衰弱症状简述精神易兴奋相联系的精神易疲劳。情绪症状三方面：烦恼、易激惹、心情紧张。且有三特点：痛苦常倾诉寻帮求治控制摆脱不了情绪强度和持久与生活处境不称心理生理障碍：睡眠障碍头部不适个别内脏功能轻或中度障碍专栏症状分组专栏症状分组与精神易兴奋相联系的易疲劳精神易兴奋的注要表现是联想和回忆增多且杂乱。分心难控制，无言语运动增多，与轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋相区别。思想倾向兜圈重复，杂乱无义。与躁狂病人的思想内容新奇创造性相区别临床常见思想活动伴有烦恼内容，与躁狂病人心情愉快相区别。神经衰弱是控与不控心理冲突，心理冲突最简单形式。注意力不集中与精神易兴奋是同一件事。因外在环境偶然无关刺激或变动而被动转移了注意思考不能专注，联想回忆把思考引入歧途，甚至远离当前思想中心。“脑子乱”精神易兴奋的另一表现是感觉过敏健康人的决普通刺激病人却难受甚至疼痛。大多同时伴有精神易疲劳疲劳分类：正常的躯体疾病时情绪性（神经衰弱）神经衰弱疲劳特点弥散性 干啥都累明显情绪性 不伴有欲望和动机减退 与抑郁症不同，最典型是疲劳与兴奋结合。注意：精神疲劳不一定伴有体力疲劳，仅只有体力疲劳而没精神疲劳便不是神经衰弱症状。情绪症状神经衰弱的人几乎都有情绪障碍。情绪症状主要有：烦恼、易激惹、心情紧张神经衰弱的情绪症状同时具备特点：痛苦，倾向诉苦求治。控制摆脱不了情绪强度和持久与生活处境不称1、烦恼：区别焦虑。烦恼有现实内容，焦虑无明确对象和具体观念内容的忐忑不安和提心吊胆。关键没能将“我不要烦恼”变成“我要快乐”的实际有效行为。病人欲望受过分压抑或控制是症结所在。2、易激惹：指容易生气发怒区分精神病性和神经症性。精神病性的（不难受痛苦，不感失控，否认发脾气，或事后不觉得不对不好，甚至大怒后变得无事）神经衰弱典型（反复发作三部曲：急躁发怒后悔加强压抑和控制）也是过分压抑和控制的结果。容易伤害人际关系，又反使易激惹恶化容易伤感打包不平弥散性敌意3、心情紧张：持续紧张往往有头痛、酸痛、疲劳、失眠、脑活动下降症状。过度紧张是张弛调节能力障碍，是结果症状而不是原因。过度紧张原因：紧迫感负担感自控感精神过敏效率下降心理生理症状睡眠障碍：主要是失眠（睡眠的质和/或量不满意情况，且持续相当长时期）难入睡、多梦、醒后不解乏使睡眠估计偏少。回顾性失眠。睡眠感丧失因素：失眠过分担心和重视、对梦误解、不适不快归咎失眠。神经衰弱常见情况是睡眠和醒觉节律紊乱。头部不适感：主要是紧张性头痛（头皮下和后颈肌肉紧张）但血管性头痛也可同在。典型主诉：待续头痛头昏；重压感；紧束感；发僵发硬发胀，杂乱联想回忆及未形成观念的精神兴奋描述为脑子难受、发昏和不清楚和头痛混谈个别内脏功能轻中度障碍：只限个别器官。如果症状很多，则应考虑焦虑症、抑郁症和疑病症可能。神经衰弱最常见消化系统、性功能障碍，心血官和呼吸功能障碍。神经衰弱病程：起病慢，病程迁延。少数急性起病，与重大生活事件联系。病前人格健全预后良好，不长恢复。病程和结局主要取决于人格和生活处境。恰当治疗可以促进康复。焦虑神经症特点：焦虑情绪体验焦虑身体表现（运动性不安和植物神经系统功能障碍）主要类型主要类型急性焦虑发作惊恐障碍、惊恐发作临床相 无明诱因，无特情境，发作不可测； 间歇期除害怕再发外，无明症状。 表现恐惧焦虑强烈，明显植神系统症状，有人格、现实解体；濒死恐惧或失控等痛苦体验；实然开始，迅速高峰，发作时意识清，后能回忆。鉴别诊断与类似身体疾病鉴别：心律失常、脑缺血、冠心病、甲状腺毒肿；依据病史及体检排除。与恐惧神经症鉴别：若仅发生特定的场所为恐惧神经症。与抑郁症鉴别：若同时存在心境低或悲，等级诊断中抑郁等级较高，可能为抑郁症必须排除。广泛性焦虑对象内容不明的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症临床相显著自主神经系统症状，肌紧，运动性不安；难忍的担心紧张无法解脱而痛苦。诊断要点符合神经症标准持续原发性焦虑症状符合两项：经常持续对象不明内容不定的恐惧或提心吊胆；伴有自主神经症状或运动性不安。鉴别诊断心境低落或悲伤占主要与抑郁症鉴别突然非诱发焦虑发作要与焦虑发作鉴别存在恐惧并回避特定场景要与恐惧神经症相鉴别恐惧神经症特点害怕与处境不符痛苦有显著植物性神经系统功能障碍所怕处境回避造成社功损害种类场所恐惧症、社交恐惧症、特殊恐惧症鉴别诊断害怕得病，与疑病症鉴别。疾病恐惧症病人只怕得病，无求医要求。出现强迫观念要与强迫性神经症相鉴别。出现抑郁症状要与抑郁神经症相鉴别。强迫神经症以强迫和自我反强迫同时存在为临床特征的一组心理障碍，也叫强迫症、强迫性障碍临床相 有意识自我强迫和反强迫同在体验到观念或冲突来源于自我症状自知力，感到异常希望消除但无法摆脱而焦虑痛苦。种类原发性强迫、强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向、继发性强迫动作疑病神经症主要特征健康过虑，身体过注，感觉过敏和疑病观念。临床相自身健康过多关切，各种主观症状；体检不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因；医生解释不能消除疑虑；多并发焦虑和抑郁。一种不典型的神经症6抑郁神经症6抑郁神经症轻度抑郁症临床相说明抑郁必要特征是心情低落。精神病理状态抑郁程度必须达到心理功能下降社会功能受损。持续时间至少连续两周抑郁表现 兴趣减退或消失。 前途悲观失望，严重可绝望。 无助（别人爱莫能助无济于事） 精神疲惫。“人间倦游者”自评下降。自卑隐含着目标太高。“理想”的追求是不自量力和自估过高。抑郁自评伴有自责甚至罪恶感。自卑与羞耻密关。 生活生命无义。常有自杀念头甚至自杀行动。抑郁神经症特点抑郁神经症的理解：心情低落伴随尖锐持久心理冲突，沮丧和无能为力是长期心理冲突的结果。症状上表现出明显的神经症性症状。人格病前大多缺陷，表现为缺乏自信自尊。对人过分依赖和自我强求，容易心理不好，即抑郁人格者。区分内源抑郁和抑郁神经症意义内源性真正患病，应用药治疗。鼓励放松，不用自责折磨自己。不用对病负责，无法自愈 对抑郁神经症人说的话在此说可能促使自杀抑郁神经症委婉说明，神经症是生活风格产物，一定行为模式结果，跟以前生活态度相关。必须主动促使自己走向健康，自助自己。对内源性说的话在此说可能变成不治之症。注意事项第一、有些神经症性心理障碍的求助者偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问以澄清鉴别别人“嘀咕”自己，是猜疑不是幻听。“想象性幻视”情绪好时会消失第二、有人在强烈精刺下，出现情绪波动类似神经症症状，刺激消除情绪好转消失，为“神经症性反应”。诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间维度的特点。第三、所谓没器质性病变作基础，指求助者的症状不能用器质性病变来解释。有人患心脏或肝脏疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释神经症的症状。相 关 知 识（掌握不同神经症案例）恐惧神经症案例1-3、1-4 疑病神经症案例1-5，广泛性焦虑案例1-6，典型的“漂浮式”、“自由式”焦虑惊恐发作案例1-8强迫性神经症案例1-9抑郁神经症案例1-10 第二单元识别其他常见精神障碍学习目标：掌握除上述各类型神经症外的其他精神障碍的诊断要点，并能准确识别工作程序第一，学习精神障碍的症状学第二，重点掌握国际疾病分类第十次修订（10）中常见精神和行为障碍的诊断要点。相 关 知 识（ICD-10知识）双相情感障碍主诉一段时现下述抑郁、躁狂或兴奋（典型症状或诊断要点）诊断要点躁狂期：精力活动增加；心境高易激惹；言快；失控；睡少；自大；注意力易转。抑郁期：心境低悲；兴趣快感缺失；两者可能之一占优。严重时幻觉妄想。相关症状也经常存在：睡眠紊乱；注意难集中；自罪自贬；食欲紊乱；疲乏精力减退；自杀观念或行为；可频发也可间正常。鉴别诊断与酒精或药物可能引起的类似症状鉴别。参见酒精使用障碍和药物使用障碍抑郁发作主诉表现更多躯体症状（疲乏、疼痛）。询问会发现抑郁或兴趣丧失。有时易激惹是主题。高危人群：分娩、患过中风、帕金森、多发硬化诊断要点心境低悲，兴快缺失出现相关症状：自罪缺信；疲乏精减或性减；激越或运动、言语迟缓；食欲紊乱；自杀观念或行为；注意力困难；焦虑或精神紧张症状也经常出现。鉴别诊断幻觉或妄想参见急性精神病性障碍。考虑会诊治疗有躁狂发作史（兴奋、心高、言快），参见双相情感障如存在严重酒精或药物使用。参见酒精使用障碍和药物使用障碍易引抑郁的药物（受体拮抗剂，抗高血压药物，H2受休拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素）适应障碍主诉不堪生活重压或难应付。可存在与应激有关症状（失眠、头腹胸痛和心悸）诊断要点近期应激或创伤事件急性反应；某一事件或专注此事引起极度痛苦；可以躯症为主；其他症状：心低悲；焦虑；担忧；难应付；急性反应数天数周。鉴别诊断如有分离性症状（突发、不寻常或戏剧性躯症），参见分离性（转换性）障碍急性症状可能随时持续或发展，如明确持续超过一月应考虑以下诊断：持续明显抑郁，见抑郁发作持续明显焦虑症状，见广泛性焦虑障碍。持续存在应激相关躯症，见难以解释的躯体主诉。症状归于失亲，参见居丧障碍。分离性（转换）障碍主诉不寻常戏剧躯症（抽搐、遗忘、出神、感觉缺失、视觉紊乱、肢瘫、失音、身份识别障碍、“附体”）诊断要点躯症特点：表现不常；与已知病不一致；起病突然并与应激或困难个境相联系。急性病例：戏剧不寻常；随时改变；别人关注有关；慢性病例，患者可能对严重问题无动于衷。鉴别诊断仔细考虑引起症状的躯体原因。完整病史和体检很有必要。神经系统早期症状（多发性硬化）可能类似症状。其他难解躯症见难以解释躯体主诉。突出抑郁见抑郁发作。难解躯体主诉主诉可存任何躯症；因文化而变，主诉单一或多样，并可随时变化诊断要点无躯体性解释的躯症（需要完整历史躯体检查确定）无视阴性而经常就诊。可能主要关心摆脱躯症。有些患者担心有病不相信没病。抑郁焦虑常见。鉴别诊断镇痛药物也可能药物使用障碍的一个症状。见药物使用障碍。心低悲占优势，见抑郁发作。进食障碍主诉暴食或节食手段前来就诊；家人因其体轻拒食呕吐或停经来帮助。诊断要点怕胖怕重；过分控重；否认体重饮食是问题所在；神经厌食表现：轻仍节食；扭曲体像；停经。神经贪食表现：暴食；诱导排出。同一人不同时间可能贪或厌食。鉴别诊断抑郁可能与暴或厌食并存。厌或贪均可引起躯体障碍（停经、低钾血症、惊厥、心律失常）（女孩片面追求是造成这类症状的原因）睡眠障碍主诉睡眠障碍影响白天生活而痛苦诊断要点入睡困难；睡不安不深，睡后不解乏鉴别诊断短期导致应激生活事件，急性躯疾或生活节律改变。持久睡眠问题可能有其他原因：心低悲缺乏生活兴趣，抑郁发作。白天焦虑优势，广泛性焦虑。可能引起失眠的健康问题（心衰竭、肺疾、疼痛）可能引起失眠的用药（类固醇、茶碱、减充血剂；抗抑郁剂。）鼾声考虑睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停患者经常抱怨白天困倦却意识不到夜间醒觉。注意睡眠剥夺造成睡眠紊乱及相应心理问题性功能障碍(男性)主诉常诉躯症、心情抑郁或婚姻。小文化群体可能有特殊问题诊断要点男性常见：鉴别诊断心低或悲占优势见抑郁发作。婚姻关系问题影响性功能障碍，尤其性欲障碍。射精可能是境遇性。某些躯体障碍可导致阳痿（糖尿病、高血压、多发性硬化、酒精和各种药物）性功能障碍(女性)主诉常诉躯症、心情抑郁或婚姻。小文化群体可能有特殊问题诊断要点女性常见鉴别诊断心低或悲占优势见抑郁发作。婚姻关系问题影响性功能障碍，尤其性欲障碍。（略）精神发育迟滞主诉儿童期：一般发育延迟，学习能力差，学业困难相处困难。行为问题。青春期：同龄相处难，不适当性行为。成人：日常功能难；正常社会发展方面问题诊断要点迟缓或不完全精神发育导致：学习难，社会适应问题。严重程度分：严重迟滞，2岁前发现，日常处理需帮，简单的话。中度迟滞，35岁监护下简单工作，日常活动需指导监护。轻度迟滞，学龄期发现，学业差，但能独立生活胜任简单工作。评估应考虑适当训练和康复问题。鉴别诊断特殊学习难，注意缺陷障碍。运动障碍及感觉问题（失聪）影响表现。营养或慢性躯疾，导致发育迟滞，可治病因包括甲状腺功能低下、铅中毒及先天代谢障碍（苯丙酮尿症）多动（注意缺陷）障碍主诉不能静坐；总活动；不能等人；不听别人说；注意集中困难年幼儿难完成学业。诊断要点通常包括：严重注意困难异躯不安，冲动，存在纪律问题，学习差，易出事。行为存在所有场合。避免过早诊断。躯体活动过多并非总是不正常的。鉴别诊断考虑某种特躯。广泛性情绪障碍。孤独症、品行障碍、轻度精神发育迟滞或学习困难。多动行为可导致也可归于父母子女关系问题。对家庭的关系评估很重要 。品行障碍主诉父母老师就如何应对破坏行为而寻求帮助诊断要点持续异常攻击性或反抗性的行为模式。(打、偷、残忍、破坏、撒谎、逃学、欺负人)品行须依年龄和文化背景的正常规范来判断。品行障碍可能与在家和学的应激相关。鉴别诊断某些反叛可能正常。家教不一或冲突，或学校监督不力可能导致破坏行为。 抑郁、学难、环境或父母子女关系问题可能导致破坏行为。可能伴发多动障碍。如活动过多注意难集中占优势，考虑多动障碍。遗尿症主诉反复尿床或裤。诊断要点排尿控制力发育延迟（智龄不足5岁夜间尿床正常）排尿：通常不主，偶尔故意；出生至今或一段正常后；与广泛情绪及行为障碍合并出现；可能应激或创伤后出现。鉴别诊断大多无躯病因，但也可继发于：神经源性疾病（脊柱裂），此种也出现白天；糖尿病及利尿剂，可引起多尿尿急；惊厥障碍；尿道结构异常；急性泌尿道感染；广泛性情绪紊乱。初步评估包括尿液检查。如仅遗尿而白天正常，则勿需做进一步检查。对没有器质性原因的遗尿症，主要是要了解父母对孩子的教养态度，特别是对于遗尿时的态度和处理方法。居丧障碍主诉感到丧失不可承受；沉浸失亲痛苦；也可引起躯体症状。诊断要点正常悲哀包括失痛。但居丧障碍伴随类似抑郁发作症状。（心低悲、睡障、兴失、自责罪、焦虑不安）；患者还可能日常行为社交退缩、难考虑将来。鉴别诊断丧亲2个月后仍然表现抑郁全部症状应考虑抑郁发作诊断。参见抑郁发作常见人格障碍的特点学习目标了解常见人格障碍特点，识别人格障碍工 作 程 序掌握人格障碍三要素早年开始，童年或少年起病；人格一些方面过突出或显著强，导致牢固持久适应不良。对病人痛苦或贻害周围识别常见人格障碍特征反社会高度攻击，缺乏羞惭，不能吸取教训，行为受偶然动机驱使，社会适应不良偏执性固敏疑；过警心狭好嫉，自视甚高，有错归他，不能自批，更不受他批；对挫折失败过敏；喜争论诡辩冲动攻击；超价观念；缺乏幽默；常感不安全而紧张戒备，并寻找怀疑偏见证据；无端揣测别人对其不良动机；歪曲别人善意提醒，不知好歹。以男性多。分裂样思维古怪（反常固执，时有短暂怪异思维）；社交不利结果敏感，表现焦虑、害羞和悲伤；不容对已轻视忽略，但非常不自信，感到无法改变这一事实，常采取与社会隔绝以逃避，但内心渴望与周围接触。强迫型高标严求，按部就班一丝不苟，反复检验苛求细节，不完美会焦虑紧张苦恼。自我克制，谨小慎微，过分道德感。刻板迂腐感。不一定影响婚姻工作，但别人与交往感到困难，故少挚友。表演型人格不成熟情绪不稳定为特征。暗示依赖强。引人注意而过分夸张做作行为。高自我中心，不为他人考虑；情绪易变，易激动。人情感肤浅难长往。常以别人不理解自己而感受伤害；幻想，想象当现实追求新异刺激，难耐寂寞，好热闹；打扮奇异，卖弄风情，有挑逗性，但性生活被动。冲动型情绪不稳缺控。易激惹，常因小而发，甚至暴力威胁。不发作正常。对发作感到后悔，但不能防复发。少量酒可引发作。依赖型妇女多见，不自信，不独立，感到无助笨拙，情愿从属地位，听从他人安排（父母或配偶）第二节 识别病因第一单元 引发心理与行为问题的生物学原因学习目标学习寻找引发心理与行为问题的生物学原因工作程序咨询或检查求助者是否有躯疾幼儿为了想合适的词有语阻不能当“口吃”；童吻不能当谈恋爱，是成人行为的童心模仿；老年人记忆减退出现错构，不能当老年痴呆。对躯疾求助者确定疾病与心理行为问题间有无因果关系考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。考虑性别因素对心理行为问题形成的影响注意事项家长老师没有发展心理学指导会对少年儿童正常行为给以夸大和歪曲，甚至误用许多诊断名词，给心灵上造成伤害。注意某些躯疾可能是心理行为障碍为第一症状来访，要注意其生物因素，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。相 关 知 识生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）身心相关，两者会相互导致影响。要注意询问可检查是否有躯疾。常见躯疾所致心理行为异常感染所致。严重感染者意识障碍或狂躁、抑郁、幻觉、妄想等表现。妄想多片段被害或关系妄想，内容接近现实。少数出现人格行为异常。肺性脑病早期头昏痛，耳鸣、不安、淡漠。逐渐间歇性意障、嗜睡、谵妄，严重昏迷状态。肝性脑病开始迟钝、少动，寡言；或先躁动兴奋，继嗜睡，并现睡眠颠倒，时有朦胧谵妄状态，之后昏迷。心源性脑病易疲易激怒，情绪不稳、抑郁、注意涣散、健忘、失眠、噩梦、失神、晕厥、死亡恐怖。肾性脑病迟钝无欲精神萎靡、淡漠、睡眠颠倒或嗜睡，谵妄，以幻听、被害妄想为主的状态和类狂躁状态；慢性肾功能衰竭可有记忆智力减退并可人格改变。内分泌系统疾病甲亢：兴奋增高，早期表现情绪不稳过敏急躁易激失眠注意不集中，进步可出狂躁。老年则抑郁焦虑，也可幻觉妄想状态。甲退：淡漠无欲呆滞主动性减退，言行迟缓。脑垂体前叶功能减退：轻者淡漠呆滞主动性缺乏言减；重者幻觉妄想抑郁。有的可现重性精神病症状，如人格改变、情感淡漠、不修边幅、思想迟钝、工作能力丧失。肾上皮亢：焦虑抑郁妄想情绪不稳，易激惹，伤感，哭泣。重者人格智力改变障碍。代谢疾病胰岛细胞瘤或肝脏疾病引起的低血糖，急性发作为烦躁头昏眼花恐惧焦虑易激惹。后逐渐注意不集中记忆减退，现躁动兴奋意识障碍谵妄以至昏迷。躯体可有头痛心慌饥饿心动过速大汗手足震颤等表现。发作频繁可人格改变，情感淡漠，理解力、判断力都下降，严重呈痴呆状态。术后精神障碍急性者意识障碍，麻醉清醒2-5天嗜睡、谵妄，部分谵妄后残留幻沉妄想症状，有时现抑郁或幻觉妄想，多发于术后1-2周AIDS所致AIDS感染者否认期妥协期抑郁期接受期AIDS患者心理状态表现生物年龄对心理行为活动的影响性别因素对心理行为的影响 第二单元 引发心理行为问题的社会性因素学习目标学习寻找求助者的心理行为问题的社会性原因工作程序第一，确定相关生活事件，人际关系及所处的生存环境。第二，分析所获得资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。第三，确定社会文化（道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。相关知识由社会原因引起，应重点就经历的生活事件及社会支持系统等情况进行查询，并分析求助者问题的因果关系。心理应激个人生活方式与心理健康社会支持系统对应激的作用。跨文化心理学注意事项第一，除了负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件也会成为应激源。第二，注意生活事件的发生频度。第三，注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。第三单元 引发心理与行为问题的心理因素学习目标学习寻找与心理行为问题有关的认知因素工作程序从发育史看认知能力和成长中有无错误观念产生。对现实问题有无误解或错评内心世界有无新旧观念冲突或对人对事持久偏见事例。记忆中有无持久负性情绪记忆。思维倾向和习惯，有无反逻辑思维和不良归因倾向。分析经验系统中存在不利因素。（老眼光）有无深层主观因素价值观方面问题。分析是否有心理发育迟滞。相关知识关于认知因素致病指对事物的理解、概念使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误造成心理问题和障碍。认知因素分两类：知识性认知偏差（错误使用概念，对事物缺乏了解）个性认知偏差，表现为逻辑使用失误或固执思维方式。注意事项注意影响认知评价的某些因素：童年固定信念“少年老成模式”形成“凡事必须完美无缺”固定信念以往生活中的挫折和痛苦经验一朝蛇咬，十年草绳注意负性自动想法对认知评价的影响生活事件刺激下快速进入头脑中似乎有效或真实的想法。其实往往是不现实或功能失调的。 第二章 心理咨询技能第一节 个体心理咨询方案的实施第一单元 系统脱敏法适用范围治疗求助者对特定事件、人、物或泛化对象的恐惧和焦虑。基本方法用放松取代焦虑步 骤教助掌握放松技巧把引起焦虑的情境划分等级想象引起焦虑情境同时放松练习。最后通过实境中重复练习，使求助者逐渐从过去引起焦虑的情境中脱敏。工作程序学习放松技巧靠座，全身处于舒适。想象放松情境，达到安静平和状态。用轻柔愉快声调引导依次放松。重点面部放松。每日一次每次20-30分钟。一般6-8次可会。要求家中反复练习直至能在实际生活中运用自如。建构焦虑等级是对引起特定焦虑的刺激因素的归纳与整理，也是实施系统脱敏治疗的必要准备。要求对引起焦虑的事境排序，一般给以定级焦虑分数。0代表完全放松100代表极度焦虑。理想焦虑等级，等级间差均匀，循序渐近的系列层次。每一刺激因素引起的焦虑应小到能被全身松驰所拮抗的程度，是治疗成败的关键。主要取决于求助者。要求闭眼能想象各刺激画面，画面要具体、清晰，并置身其中能出现相应情绪的变化。当然有实际刺激物则不用闭目想象。系统脱敏按设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏。让求助者想象最低等级的刺激事件或情境，当确实感到有些焦虑紧张时，停止放松。平静后重复上述过程。每次放松后要问焦虑分数。如超25分，就需要继续放松。反复次数不限，直到求助者如此想象不紧张焦虑为止，此时算一级脱敏。然后逐级而上，反复多次直到本级想象这一刺激不再焦虑为止。直到对最高等级的脱敏。现实生活中不断练习，巩固疗效。相关知识基本原理动物实验性神经症的研究。沃尔普：环境产生了泛化的防御性条件反射，通过交互抑制作用原理恢复。对人类，肌肉松驰技术有对抗焦虑的作用。以全身松驰代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激而前代替实际暴露，创建系统脱敏疗法。基本思想系统脱敏疗法基本思想：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。注意事项如引起焦虑或恐惧的情境不止一种，可针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表。然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练。系统脱敏时求助者想象的次数依个体不同和情境不同而变化。系统脱敏中当一开始焦虑分数超过50，仅靠放松很难降低了。表明焦虑等级设计不合理，应将焦虑等级找分细，使每个等级跨度不要太大。有的求助者不能用想象和放松方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法。 第二单元 冲击疗法疗法简介又叫满灌疗法，是暴露疗法之一。适用范围：用来治疗恐惧和其他负性情绪反应的一类行为治疗方法，通过细心控制环境，引导求助者进入有助于问题解决的那些情境中。冲击方法是让求助者持续一段时间暴露在现实或想象的唤起焦虑的刺激情境中。现实冲击疗法指持续一段时间暴露在现实的恐惧刺激中而不采取任何缓解焦虑的行为，让焦虑自行降低，是一种被动的放松过程。在疗法中不允许求助者采取不适当的行为扶持应对唤起焦虑的情境。在现实冲击疗法中焦虑可以迅速减轻。想象冲击疗法可以用一种对求助者不会带来消极后果的方式再现创伤情境。冲击疗法可成功治疗一些恐惧症，比如广场恐惧症、飞行恐惧、乘地铁、火车、电梯等及特定动物的恐惧性反应，经常被用来治疗与焦虑有关的障碍、强迫性障碍、创伤后应激障碍。工作程序筛选确定治疗对象：应做详细体格检查及必要的实验室检查。（心电图，脑电图）必须排除以下情况：严重心血管病（高血压、冠心病、心瓣膜病）中枢神经系统疾病（脑瘤、癫痫、脑血管病）严重的呼吸系统疾病（支气管哮喘）内分泌患者（甲状腺疾病） 老人、儿童、孕妇及各种原因所致身体虚弱者。各种精神病性障碍。签订治疗协议：仔细介绍治疗原理、过程和可能出现和各种情况。（着重说明可能的痛苦，疗效迅速是其他疗法所不及。如成功先例应现身说法。）治疗准备工作确定刺激物。（最忌讳最可怕的）根据刺激物性质决定治疗场地。如是具体无害可带的最好在治疗室内进行。治疗室应不大，布置简单，一目了然。求助者任何位置可感觉到没有回避地，无法逃走。刺激物不是具体物件，应在特定现场进行。为防意外，准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品。实施冲击治疗治疗前正常进食饮水，最好排空。穿戴简单宽松。有条件可同步进行血压心电监测。指定坐下，迅猛呈现刺激物。咨询师不必顾及持续不断呈现。如回避行为应劝说制止。对出现情况严密观察。除非情况严重或监测指标异常，治疗应继续进行。如求助者提出中止甚至激怒，应高度理智冷静，酌情处理。如情况好救治迫切，可鼓励规劝或漠视。应激反应高峰后要特别坚持到底，甚至适当强制手段进行。治疗时间根据应激反应情况定，情绪反应要力求极限。（极限以情绪逆转为标志）再进行5-10分钟，使精疲力竭对刺激物无动于衷。每次治疗约30-60分钟。现场冲击疗法时事前做好疏导工作，得到配合。现场治疗现有真实性、自然性，是独到之处。冲击疗法一般实施2-4次，1日1次或间日1次。少数一次可愈。如没出现应激反应的逆转趋势，一是刺激物强度不够，应没法增强。二是不适合该疗法应改用其他。相关知识相关知识注意事项基本原理基于动物实验。实验表明，放松抑制并不重要，只要持久让求助者暴露在刺激因素面前，惊恐反应终将自行耗尽。和系统脱敏区别冲击疗法系统脱敏程序简洁设计焦虑刺激量，全身松弛原理消退性抑制（危害放第一，迫使导致强烈情绪反应的内部动因减弱消失）交互抑制(危害最小物首先呈现，用全身松驰法去拮抗它)发展史及评价196*年正式命名“冲击疗法”。对冲击疗法各种影响因素进行周全考虑和有效控制，才不受大风险。治疗社交恐惧症疗效与系统脱敏相近。优点：简单、疗程短，收效快。缺点：完全无视心理承受能力，痛苦大，实施难，可能欲速则不达。沃尔普建议此法不能乱用，任何一种其他办法失败才考虑用此方法。注意事项伦理角度让求助者对此疗法有足够了解，理解治疗中会强烈焦虑和恐惧反应。同意协议方可。求助者提出中止常见，若有求必应则不成功。如求助者反复要求或家属提出，劝说无效应停止，不可以协议一意孤行。治疗中求助者若出现以下情况，也应停止治疗，并对症处理。通气过度综合症（二氧化碳呼出过多引起呼吸性碱中毒。应平卧用纸袋罩口鼻，吸回二氧化碳）晕厥或休克（情绪性晕厥或神经源性休克。属于急性反射性循环障碍。平卧氨水刺激，吸氧及皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1毫升。）第三单元 厌恶疗法学习目标掌握厌恶的基本原理和操作方法工作程序确定靶症状该疗法具有组织针对性，首先确定打算弃除什么行为（确定靶症状）不止一种不良行为或习惯，也只能选择一个最主要或是迫切要求弃除的症状。选用厌恶刺激厌恶刺激必须强烈到一定程度，产生的不快感远远压倒原有的不良行为产生的快感。常见的电刺激：电流强度因人而异，先试验。电流从小到大，直到难忍。再取其1/4值作为治疗基本电流强度。药物刺激吐酒石吐根碱阿扑吗啡想象刺激，“内隐致敏法”语言想象刺激。优点：安全不伤害，不拘条件，随时随地可行。其他刺激，任何能带来不快情绪的刺激均可，只要不给求助者带来伤害。憋气羞辱强烈光线，尖锐噪音及针刺。把握时机施加厌恶刺激厌恶体验与不良行为应该是同步的。时间要控制准确。相关知识简介厌恶疗法是通过附加某种刺激的方法，使求助者在进行不适行为是同时产生令其厌恶的心理或生理反应。如此反复实施，结果使不适行为与厌恶反应建立了条件联系。以后尽管取消了附加刺激，但只要求助者进行这种不适行为，厌恶体验照旧产生，为了避免厌恶体验，求助者不得不中止或放弃原有的不适行为。基本原理经典条件反射，用于治疗酒瘾、强迫症、各种性变态及精神分裂症等适应不良行为改良的厌恶疗法：内隐致敏法注意事项严控使用，不具备条件不可用。足强、无害、安全。签订知情同意书。靶症状单一具体。症状单一、种类具体、动作单一具体、非靶症状行为剔除。 第四单元 模仿法学习目标掌握模仿法的基本原理和操作方法工作程序选择合适治疗对象设计示范行为示范情景尽量真实。示范事件顺序易到难、简到繁、循序渐进强化正确的模仿行为相关知识模仿法，也叫示范法。向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为及通过这种行为得到了什么结果，以引起他从事相似行为的治疗方法；建立在班都拉社会学习理论之上的。方式生活示范、象征性示范、角色扮演、参与示范、内隐示范注意事项影响模仿能力重要因素是年龄学龄期能力最强模仿法更适用年轻求助者强调示范者作用。示范者的表现是治疗成败的关键信心足、相似性、平等对正确模仿行为的强化，适时恰当 第五单元 生物反馈法学习目标学习掌握生物反馈疗法的基本原理和操作技术。工作程序（肌电生物反馈）治疗前准备专门治疗室整洁安静、光线柔和，适度温度湿度，感到轻松舒适。无噪音及外来干扰熟练掌握反馈仪的使用介绍疗法原理、方法、特点和功效求助者主动参与是成功必要条件诊室训练进餐30分钟开始，训前不酒、茶、咖啡等刺激性饮料仰卧也或坐扶手椅或沙发。松解衣服，头脑清醒，不想，呼吸自然缓慢均匀安放电极测肌电水平的基线值。正常安静2-4V。测肌电水平基线值时，可测三次求平均值。反馈训练。每次结束时记录当日能保持5-10分钟的目标值，供下次参考。家庭作业再诊疗前交谈了解体验，查看家训记录，增强信心。要求肌肉松驰程度较前进步。初步掌握技巧后变换体位、双向训练以增强自控能力疗程安排，每次30分钟，第一周1-2天一次，第二周每周2次，共4-8周。疗程以能掌握本治疗的技术为度。家庭训练为巩固诊室疗效，应主动配合，并记录日记（内容：症状变化、情绪、睡眠状况、日训次数、遇生活事件时的放松体验）每天2-3次，每次20分钟。熟练后，次数增加而练习时间缩短。应长时坚持训练。做到遇事紧张焦虑时能自调，使情绪反应较弱或心情较快恢复平静。相关知识简介通过现代电子仪器，将个体在通常情况下不能意识到的体内生理功能予以描记，并转换为数据、图形或声、光等反馈信号，让求助者根据反馈信号的变化在咨询师指导下有意识通过呼吸、冥想等方法，了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。基本原理最早发现动物内脏条件反射的是巴甫洛夫。其学生贝科夫195*提出皮层内脏属地这说：大脑皮层与各内脏、腺体间功能联系密切可相互影响.1960米勒研究主观意志控制植物神经。最先将生物反馈于临床是夏皮诺。生物反馈治疗是古老养生术基础上突破。是心理治疗与现代科技结晶。被试者根据反馈电信号在咨询师指导下进行有意识放松，学会调节自己生理状态。这就是生物反馈疗法原理。临床常见生物反馈仪的分类机电生物反馈仪最成功，应用最普遍技术焦虑恐惧紧张一些心身疾病神经功能性与某些器质性病变引起局部肌肉痉挛、抽动、不全麻痹。如痉挛性倾斜、口吃、职业性痉挛、磨牙、某些癫痫发作、大脑瘫痪、小儿麻痹症、脊髓不完全损害后遗症。中风后不完全瘫痪及大便失禁。皮肤电反馈仪皮肤电反映情绪活动水平。测量方法电流通过皮肤电阻反应（GSR）皮肤本身电活动（SPR）通过训练可学习对应激因素如何产生较小情绪反应（GSR降低）。GSR反馈可脱敏疗法。治疗恐惧症焦虑症。主适于焦虑症、癔症、神经衰弱、抑郁症以各种精神障碍，及与交感神经兴奋有关的疾病如高血压。皮肤温度生物反馈仪皮温是反映植物神经系统的窗口，常测量部位是食指或中指腹侧。用热变阻温度计记录皮温并转成信号反馈。学会控制外周血管的舒缩。皮温与交感神经兴奋有关，紧张，交感兴奋，外周血管收缩指，温下降。放松，交感抑制，指温升高（手热，大于35度）治疗血管性偏头疼、雷诺氏病、焦虑症、与交感神经活动亢进有关的心身疾病。如高血压和支气管哮喘。脑电生物反馈人脑电信号频率为0.3-100Hz。（0.3-3Hz）（47Hz）（1430Hz）睁眼，频高振低的。阻断（813Hz）闭眼、清醒、不定向思考积极思考、精神紧张、抑郁，降低或消失。神经系统某些脑疾病（癫痫、脑外伤、缺血性脑血管病、偏头疼）及神经衰弱、失眠，节律下降或消失，脑电活动波幅降低且慢波增加。癫痫发病大量棘慢波。安静、清醒、闭目时在枕叶及顶叶后部容易记录到SMR感觉运动服节律波，12-15 Hz.。运动知觉程度衡量指标。成正比。多运动症此波水平降低。用和SMR为反馈，通过训练提高和SMR波水平，减少异常脑波出现。对脑波减少或消失有一定治疗，还可治疗焦虑抑郁失眠神经衰弱和癫痫等。其他反馈仪“磁带录像掺反馈仪”以声像帮助调控自己行为，用于矫正口吃、习惯性抽动症。注意事项反馈疗法适应症各类睡眠障碍伴紧张、焦虑、恐惧的神经症，心因性精神障碍某些身心疾病，如原发性高血压、支气管哮喘、经前期紧张症、紧张性头痛、书写痉挛。儿童多动症、慢性精神分裂症（伴社会功能受损）禁忌症各类急性精神病自伤、自杀观念、冲动、毁物、兴奋不合作者。训练中出现头晕、头痛、恶心、血压升高、失眠、幻觉、妄想等症状的求助者。并非每个都能从治疗中得到好处。必须让求助者知道，生物反馈治疗别于医学治疗。是主动参与过程。本身无治疗作用，必须明白，是求助者支配那些反馈信号。如不理解反馈信号的意义，不用心将一无收获。 第六单元 认知行为疗法学习目标掌握认知行为疗法的基本理论和治疗技术工作程序贝克和雷米的认知疗法建立咨询关系 强调咨询师扮演诊断者和教育者双重角色对问题及背后认知过程全面认识，对问题进行诊断教育是引导对自己问题及认知过程有思考和认识，并安排特定学习过程帮助改变不适应的认知方式。求助者：要对自己认知和不正确观念细致体验反省；发挥自己具有的正确认识事物的能力来解决目前问题。实际是引导求助者主动再学习过程。确定咨询目标错误认知和观念是导致情绪和行为问题的根源。咨询目标就是要发现并纠正产改变到正确方式上。目标可分解更具体，层次性，利于用针对性的方法技术对目标咨求双方努力保持一致，达成共识。先对认知过程观念分析。围绕认知中心进行确定问题提问和自我审查技术来实现引导求助者对不正确认知观念进行体验和反省。提问，特定问题把求助者注意力导向情绪行为相关的方面，发现不合理并主动改变自我审查，鼓励求助者说出自看，并细致体验反省。发现不合逻辑的，摆脱不合理认知框架注意谈话内容基于具体可见的事实，避免空洞理论探讨，阻碍咨询正常进行。能熟练掌握这两种技术，对问题不严重的求助者会起到效果。检验表层错误观念表层（边缘性）错误观念，指对自己不适行为的一种具体直接解释。这种解释所包含的内容就是表层（边缘性）错误观念。解决技术建议建议进行与解释有关的活动，重新检验自己原来的解释是否正确演示鼓励进入现实或想象情境，对原错误进行观察。如心理剧角色扮演模仿先观察，后通过想象或模仿完成同样活动。如果结合运用会收到效果，但有时无法扩展到具体情境中，比不敢想象之类更为错误的是认为自己情感脆弱、与众不同等。仅纠正表层错误观念并不能使求助者问题行到根本好转。纠正核心错误观念语义分析技术深层错误观念表现为抽象与自我有关的，如“我毫无价值”“灾变祛除”可祛除夸张性认知；“重新归因”可更客观归因；“认知重建” 可学会如何用思维工具代替非逻辑认知主要针对性求助者错误的自我概念。，常表现为“主谓表”句式。做法使“我”的句子有意义，把主语“我”换成与我有关更具体的事件和行为。表语位置上词能有一定标准评价。通过语义分析转换，引导求助者学会依据较客观的标准看自己的问题，从而能对具体事件评价代替整体性评价。认识到特定行为上问题存在，而其他方面与常人一样。进步改变认知技术认知理论：认知过程决定行为产生，同时行为改变也可引起认知的改变。通过行为矫正技术改变不合理认知观念。不仅对行为本身，而同认知过程联系，并建立一种良性循环过程。表现通过设计特殊行为模式或情境，使产生被他忽视的情绪体验。该体验对认知观念改变很重要。在情境中体验到积极情绪成功行为，也学会获得这些体验的方法。这样就能运用到日常生活情境中。巩固新观念治疗目的和原则要调动潜能自调，意味求助者自身还要进行认知复习。以家庭作业或阅读相关材料给求助者提出任务，实际是在实际是前咨询过程在实际生活中延伸。这项任务不只在咨询后期进行，每次后都应进行。梅肯鲍姆的认知行为矫正技术有代表性的技术是应对技能学习程序，基本原理是通过学习矫正认知“定势”获得更有效的应对压力情境策略。程序通过角色扮演和想象，面临可引发焦虑的情境要求求助者自评焦虑水平教给求助者觉察压力情境下产生的引发焦虑的认知帮助求助者通过重新评价自我陈述来检查这些想法让求助者注意重新评价后的焦虑水平压力接种训练模型简