前交通动脉复合体的显微外科解剖研究.doc

242 Chin J Clin Neurosci 2002 ,10(3 ,242247 前交通动脉复合体的显微外科解剖研究 顾斌贤薛绛宇徐涛 上海市第六人民医院神经外科 (200233 关键词前交通动脉复合体前交通动脉大脑前动脉 脑膜完整的成人脑标本,在手术显微镜下对前交通动脉复合体进行解剖。结果:测量大脑前动脉A1、 Heubner返动脉内穿支显微解剖 摘要目的 :研究前交通动脉复合体及其内穿支的显微外科解剖 ,为神经外科提供该区域的解剖学资料。方法 :45具甲醛固定的硬 A2段、前交通动脉、 Heubner返 动脉的长度、管径以及它们发出的内穿支长度管径等数据 ,并记录它们的毗邻关系、供血范围和各种形态变异。结论 :国人脑血管 形态存在许多变异 ,结果与国外文献相比有很大出入 ,脑血管的显微解剖为神经外科医生提供了形态学依据。 Microsurgical Anatomical Study of the Anterior Communication Artery ComplexGU Bin2Xian , XUE Jian2Yu, XU Tao Department of Neurosurgery ,Shanghai Sixth Peoples Hospital , Shanghai 200233 ,China KEY WORDSanterior communicating artery complexanterior communicating arteryanterior cerebral arterythe recurrent artery of Heubnerperforating branches microanatomy ABSTRACTAim :To study the microanatomy of anterior communicating artery complex and its perforating branches , to provide antomical data for neurosurgeons. Methods :Anterior communicating artery complex of ninety cerebral hemispheres from 45 formalin2fixed adult cadavers were dissected under microscope. Results :Length and diamether of the recurrent artery and their perforating branches were measured. The adjacent structure , supplying area and their variation were also recorded. Conclusion :The cerebral vessels of native people have many variations in structure. The result of this study ia quite different from that of foreign literatures. The microanatomy of cerebral vessels also provides important data in morphology for neurosurgeons. 前交通动脉是颅内动脉瘤的好发部位 ,所以它已 成为脑循环中被研究最多的一支血管。手术期间 ,手 术野主要依赖于入路的选择和暴露脑组织时的牵拉程 度。但由于动脉瘤巨大或近期出血的影响 ,阻碍了手 术野 ,使得辨认血管结构和保护小穿支变得很困难。 近年来 ,由于手术显微镜、神经内窥镜的广泛应用和血 管内治疗的日渐普及 ,提出了前交通动脉复合体显微 解剖知识的新需求 ,我们对 45具尸体脑标本进行了显 微解剖研究 ,现报告如下。 材料与方法 脑标本45具甲醛固定的硬脑膜完整的成人脑 标本。 解剖工具国产 SXE21手术显微镜 (带有 MINOLTA2X300s照相机 ,显微神经外科手术器械 ( 显 微剪刀、镊子、脑压板、手术刀等 ,外置冷光源 ,游标卡 尺。 数据采集以游标卡尺测量大脑前动脉 A1、A2 段、前交通动脉的长度、管径以及它们发出的内穿支的 长度、管径等 (保留小数点后两位数字 ,并记录它们的 毗邻关系和供血范围。对上述血管的各种形态变异进 行了描述 ,并以照片和绘图的方式作了记录。 照相器材带显微摄影镜头的 MINOLTA2X300s 照相机和 OLYMPUSCAMEDIA C22500 L数码照相机。 统计方法所得数据用“均数 标准差 (.x s表 示 ,均数比较用 t检验及 Fisher精确概率计算 ,经 SAS310处理 , P 右侧 15 3313 % 右侧 左侧 14 3111 % 左侧 =右侧 16 3516 % 合计 45 100 % 图 1右侧 A1缺如 ,左侧 A1分叉为双侧 A2处 ,有动脉瘤形成 ( 10倍 243 A1段管径两侧相等 (测量值相差 011 mm的有 16具脑标本 ,占 3516 %,左侧管径大于右侧 15具标 本 ,占 3313 %(其中一具标本右侧 A1段缺如 ,右侧大 于左侧有 14具标本 ,占 3111 %。两侧 A1段发育不均 衡 (一侧 A1管腔截面积 另一侧的 2倍者有 6具标 本 ,占 1313 %,其中 4具标本左侧管径小于右侧占 6617 %,如图 2所示 ,2具标本左侧管径大于右侧。 图 2双侧 A1发育不均衡 ( 10倍 A1段外侧面发出许多穿支 ,供应透明隔、前连合 中间部、穹隆柱、视交叉、内囊前肢、嗅旁区、纹状体前 下部及下丘脑前部等。穿支数目为 317支 ,双侧比 较未见显著性差异 ( P = 01281 9。穿支管径为 0105 119 mm,双侧比较未见显著性差异 ( P = 01561 6 (见表 3。Heubner返动脉多在 ACoA水平附近起自 ACA外 侧缘 ,本组中有 9支返动脉发自 A1段 ,A1段穿支管径 的极值是 119 mm,这就是一个 Heubner返动脉。 表 3示大脑前动脉 A1段双侧管径比较。 前交通动脉 ( anterior communicating artery , ACoAACoA位于视交叉上方 ,是连接左右 ACA的 短干 ,ACoA的长度 0915 mm,平均 (3134 1174 mm , 直径 012319 mm,平均 (1122 0179 mm。根据形态 将 ACoA分为简单型 (单一通道连接双侧 ACA和复杂 型 (两支、三支、成窗畸形、网状、袢状及桥状等 两类 , 其中简单型 16例 ,占 3516 %,复杂型 29例 ,占 6414 %, ACoA的形态 (见图 3、4、5。 所有的 ACoA都发出分穿支 ,穿支数目 05支 , 平均 (2120 1139支 ,管径 01081180 mm ,平均 (0129 0126 mm ,长度 51720 mm,平均 (9146 2173 mm。 通常把直径 250 m称为大分支 , 250 m叫小分 支。大支常为单支发出 ,有两种 :胼胝体正中动脉 (median artery of the callosum和胼胝体下动脉 (subcallosal artery ,胼胝体的正中动脉行走于两大脑半 球之间 ,绕过胼胝体膝向上后方至某侧皮质发出 23 个分支。胼胝体下动脉由 ACoA中段起源 ,走向背尾 方 ,再分为近端支和远端支 ,近支供应终板、下丘脑视 前区、前连合、鞍膈 ,偶尔还供应终板旁回和胼胝体下 . 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 244 中国临床神经科学 2002年第 10卷第 3期 回 ;远支供应胼胝体、膝和扣带回腹侧部。 ACoA的小说趋近于较大的一侧 ,即多靠近左侧 ACA ,分支距左、 分支通常 15,平均 (2 1支 ,直径 70270m,平均 右侧 ACA的平均距离为 1120和 2125 mm。ACoA数目 (151 49m,小支可起自 ACA的任何部位 ,但总的来长度见表 4。 图3典型的ACoA形态( 10倍图4ACoA呈 双支( 10倍图5成窗畸形的ACoA( 10倍 表4ACoA数目、管径和长度数据表 数目(支管径(mm长度(mm ACoA主干1158 0158 1122 0179 3134 1174 内穿支2120 1139 0129 0126 9146 2173 发出嗅支,多为单支,平均直径(300 30 m ,终于嗅 沟区;额支(119 0127条,直径约(100 10 m ;前支 (215 012条,直径较大,约(400 30 m ;外侧裂支 数目较多(3 013条,直径也是(400 30 m。 Heubner返动脉 ( recurrent artery of Heubner Heubner返动脉多在 ACoA水平附近起自 ACA外侧缘 , 返回后外方 ,横过直回至前穿质时在前内嗅裂内侧穿 入脑内 ,我们研究 90侧人脑半球发现 Heubner返动脉 128支 ,该动脉的起点位于 ACoA水平的占 46188 %(60 支 ,位于 ACoA水平远端的占 46109 % (59支,位于 ACoA水平近端的仅占 7103 % (9支。Heubner返动脉 呈单支者有 55侧 (图 6 ,占 6111 %,呈共同起源或分 别起源的双支者 29例 (图 7占 3212 %,呈 3支者 5侧 , 占 516 % ,Heubner返动脉缺如者 1侧 ,占 111 %。返动 脉的数目为 13 (mean 1142 0162条 ,直径为 0105 1120 ( mean 0164 0124 mm ,长度为 12 56 ( mean 30141 10124 mm。其中左侧半球的返动脉数目为 13支 ,平均 (1140 0154支 ,管径 01151110 mm ,平 均(0166 0123 mm ;长度 1455 mm,平均 (30151 9189 mm ;起点位置为 ACoA近侧 3 mm到 ACoA远侧 3 mm ,平均在 ACoA远侧 (0152 0199 mm。右侧半球的 返动脉数目为 1 3支 ,平均 (1144 0169支 ,管径 01051120 mm ,平均 (0162 0124 mm ;长度 1256 mm ,平均 (29101 10109 mm ;起点位置为 ACoA近侧 8 mm到 ACoA远侧 3 mm,平均在 ACoA远侧 (0139 1153 mm。双侧数目、管径、长度和起点位置相比较 , 均无显著性差异 , P值分别是 01734 9、01359 6、01399 8 和 01565 9 (表 5。 该动脉在前穿质之前发出 23支小分支入眶回 , 主要供应额叶眶内侧面的皮质、尾状核头部、壳核前 端、苍白球外侧部和内囊前肢。行程中还发出 312 (mean 6. 5 014支软膜支 ,在返动脉起源后 10 mm内 图 6典型的 Heubner返动脉 ( 10倍 图 7双侧各有两支 Heubner返动脉 ( 10倍 表 5Heubner返动脉数据表 数目 管径 长度 起点距 ACoA (支(m(mm(mm 左侧 1140 0154 663 230 30151 9189 0152 0199 右侧 1144 0169 624 244 29101 10109 0139 1153 双侧 1142 0162 643 237 30141 10124 0146 1129 远端大脑前动脉 ( distal anterior cerebral artery , A2段远端大脑前动脉 (A2在前交通动脉以后 ,胼 胝体终板池内沿终板前部上升 ,通过半球之间的纵裂 , 进入胼胝体池 ,围绕 胼胝体膝走行 ,向后达胼胝体上 , 其分支分布到额叶、顶叶及枕叶内侧面和胼胝体。本 组 45具脑标本中 ,44具标本 (9718 %的两侧 A2大小 相等 ,每侧 A2仅供应同侧半球 (其中 3具标本的双侧 . 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 中国临床神经科学 2002年第 10卷第 3期 A2分别由对侧 A1供应 ,另外 1具标本有 3支 A2 (见 图 8。 图8双侧A1段发育正常,但A2段有3支( 10倍 ACA的内穿支可分为小支、大支和Heubner返动 脉1 ,本组资料中,平均每侧A1有8151个穿支。值得 指出的是,管径细小的一侧A1 ,其穿支数并不比粗大 的A1少,平均分别是8168和8124支,统计学上无显 著性差异;平均长度分别是16160和16134 mm ,统计学 上也无显著性差异。另外一个现象是,对双侧A1发 育明显不均衡的6具脑标本来说,管径细小的A1平均 长度和穿支数都大于粗大的一侧(长度是20130和 17142 ,穿支数是7180和6183 ,但无统计学意义。这 就提示外科手术时不得轻视发育较差的A1的供血任 务。 542 大脑前动脉 ACA 讨论 ICA由在大脑外侧沟 ,视交叉正 对嗅三角处发出 ,水平向前内行 ,行走于视交叉底面进 入大脑纵裂内 ,是大脑半球内侧面的主要供血动脉。 大多数 ACA的交通前段 (A1供应同侧半球的交通后 段 (A2 ,少数可交叉供应对侧半球的 A2段 ,本组资料 中有 3例标本出现这种情况 ,占 617 % (如图 9所示 。 ACA的变异较大 ,Brandt等 1975年的研究 1认为通常 左侧 ACA交通前段的口径大于右侧 ,分别为 (3120 0109 mm和 (2171 0109 mm ,约有 21105 %的人 ACA 有形态变异 ,如一侧 A1段特别粗大并发支至双侧大 脑半球内侧面 ,对侧 A1段则细小 ,有时一侧 A1段缺 如 ,这种三分叉的血管常会导致动脉瘤的发生。本组 资料中左侧 A1段的管径 (2120 0143 mm ,右侧 (2122 0155 mm ,左侧比右侧细小 ,与 Brandt的结果相反。 Yasargil等 1984年研究发现 2 A1段一侧发育不良 (A1 管径 1 mm与非常发育不良 ( 015 mm者不少见 , 约占 513 %。而另外一些作者 ( Padget 1944 ; Perlmutter 1976 ;Rhoton 1976报告 35 A1段不发育的发生率在 1%2%。而我们的资料中 ,只有 1个 (212 %标本的 一侧 A1不发育 ,其余最细的 A1也有 111 mm,若按 Yasargil的标准 ,除缺如的那个标本外 ,无一例发育不 良 ,所以我们采取对比双侧 A1发育均衡情况来观察 A1的血供 ,双侧发育不均衡者占 1313 %,也比 Brandt 的比例低 ,但所有这些标本中 ,双侧 A2段的血供都主 要来自粗大的一侧 A1 段。 Kwak及 Suzuki (1979报 告6前交通动脉瘤病例中 ,A1段发育不全的发生率为 6811 % ,Yasagil的研究中 ,前交通动脉瘤病人 A1段发 育不对称者占 80 %。本组资料中 ,A1缺如的那个脑标 本有动脉瘤形成 ,与前述诸作者的研究一致 ,也符合动 脉瘤形成的血流动力学因素学说。 图 9双侧 A1供应对侧 A2 ,另外 ,前交通动脉 特别细小 ( 10倍 在 A1段大量的穿通动脉中 ,通常有一支较大的 血管 (大穿支 ,从 A1的近端分出 ,逆行几毫米后 ,分 成几支细小的动脉穿入内侧前穿质。在大多数人 ,该 动脉管径比 Heubner返动脉小 ,但个别人的大穿支管 径不小于 Heubner返动脉 ,而且起点和 Heubner返动 脉、额极动脉接近甚至共干起源 ,供应支可达前穿质外 侧部 ,Heubner返动脉在手术中要仔细辩认。 Heubner返动脉多在 ACoA水平附近起自 ACA外 侧缘 ,沿大脑前动脉近端反方向走行 ,向后方进入前穿 质。早在 1930年 ,Critchley就注意到这支血管可从 A1 段、 A2段、前交通动脉、 ICA分叉处或 MCA发出。 Perlmutter及 Rhoton 1976年发现 5 ,返动脉 78 %从 A2 段发出 ,14 %从 A1段发出 ,其余 8%从前交通水平发 出。 1984年 Gomes等8研究 60侧人脑半球发现 ,该动 脉的起点位于 ACoA水平近端 5 mm以内的占 57 %(34 例,位于 ACoA水平的占 35 % (21例,位于 ACoA水 平远端的仅占 8 % (5例。本组资料中 ,返动脉起于 A2段的占 46109 % ,起自前交通动脉水平的占 46188 % ,起自 A1段的仅有 7103 %。另外文献报道 中8 ,9有的返动脉可起自副 MCA ( accessor middle . 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. cerebral artery、嗅动脉(olfactory artery和眶额动脉 (orbitforntal artery ,这种情况极少见。各学者对返动脉 起点位置的描述分歧如此之大,使我们在给病人作详 细的血管影像学检查之前,无法对一个具体病人的返 动脉位置作出准确估计,增加了术中损伤该血管的可 能性。 学者们认为返动脉多为单支,少数可出现有共干 的2支或分别起源的2支,偶有3支。Lang的报告 中9 ,一侧半球有2支返动脉者占2914 % (左1317 % , 右1517 %。Yasargil2 解剖200具尸脑发现一侧半球 有2支或3支返动脉者占16 % ,200台手术中所见这 种情况仅占11 %。Slobodan等的报告中仅见到1例一 侧半球有3支返动脉,每侧返动脉的数目为13 (平 均113支,直径为1801 150m (平均674 m ,长度 为1218 mm ,平均(2314 111 mm。我们的资料中, 90侧半球有1侧( 111 %返动脉缺如, 55侧半球 (6111 %返动脉为单支, 29侧(3212 %为2支, 5侧 (516 %为3支,平 均每侧有(1142 0169支返动脉,管 径为(663 230 m ,长度(30151 9189 mm ,与国外 资料相比,每侧半球发出2支或3支返动脉的概率更 高,长度也大些,但管径相当。手术中要暴露清楚,以 免因遗漏而损伤该动脉,影响额叶眶内侧面的皮质、尾 状核头部、壳核前端、苍白球外侧部和内囊前肢的血 供。 ACoA位于视交叉下前方,按定义来说,ACoA是连 接两个大小相等的ACA的短干3 ,但变异极多, Yasargil、Vincentelli、Marinkovic、Alper及Batjer2 ,912 把 该血管分为简单型和复杂型,前者是一条ACoA连接 双侧A1 ,约占45 %80 % ,其中少数(约占全部人群的 5 %9 %一侧(多为左侧 ACA特别粗大并向前斜行 分出对侧ACA远段;后者有双支、Y型、X型、H型、O 型或丛状等多种形状:少部分人(约415 %双侧ACA 融合而没有ACoA ;ACoA的长度0416 mm ,口径0171214 mm。本组资料ACoA的长度0915 ,平均(3134 1174 mm。简单型者仅占3111 % ,复杂型占6414 % , 2例(414 %双侧A1融合,无ACoA ;ACoA的管径012319 mm ,平均(1122 0179 mm。Yasargil报告ACoA 发育不全( 3 mm占 1175 % ,我们的资料中发育不良占1516 % ,过度发育占 218 % ,与文献相符。 ACoA都发出分支,大支常为单支发出,胼胝体的 正中动脉发生率约9 %12 % ,该血管在后面讨论。 胼胝体下动脉发生率约90 % ,由ACoA中段起源,走向 背尾方。ACoA的小分支可起源自ACA的任何部位, 但总的来说趋近于较大的一侧,即多靠近左侧ACA , 分支距左、右侧ACA的平均距离为1120和2125 mm。 分支与ACA之间的角度平均为数96(30180 ,但多 数人(约占70 %为30120,至丘脑下部和乳头体前 外侧面穿入。ACoA的分支可借吻合支与ACA主干、 垂体上动脉等的分支相连接,但这些吻合通道平均直 径为50m ,许多仅2030 m ,所以在急性梗死时不 能提供足够的代偿供血,手术操作时应避免损伤。 远端大脑前动脉又称胼胝体周围动脉或大脑前动 脉A2段,文献认为2 ,10 ,11 ,1417 大多数A2 (90 %两侧 大小相等,每支血管仅供应同侧半球。除了这种典型 的A2分布外,还有如下变异:一种是单一的A2段, Huber和Yasargil分别报告过这种变异,并认为“动脉 瘤最高的发生率发生在大的单一胼胝体周围动脉分叉 处”,我们的资料中没有这种变异。另一种是三倍体的 (出现第3支 A2段,第三支A2段又称为大脑前正中 动脉、胼胝体正中动脉或胼胝体上动脉, Perlmutter (1978 , Yasargil ( 1984 , Gomes ( 1986 , Marinkovic及 Nathal (1992分别报告过这种变异,并认为该变异的发 生率在10 %左右,我们的资料中有1例三倍体A2 ,约 占212 % ,比前述作者描述的发生率要低。 A2段最早发出的分支通常是Heubner返动脉、内 侧 眶2额动脉及额极动脉,有时这几支血管共同起源, 或Heubner返动脉起自较大的内侧眶2额动脉和额极 脉。本组资料有3具标本(617 %的眶2额动脉异常粗 大,管径接近A2 ,并发出返动脉。这种粗大的眶2额动 脉极易被误认为同侧胼胝体周围动脉(如图10所示 , 在给病人作影像学诊断和手术治疗时要细心鉴别。 642中国临床神经科学2002年第10卷第3期 图 10右侧眶额动脉粗大 ,易被误认为同侧 A2段。而 Yasargil 确曾把这种情况称作 3支 A2段( 10倍 ACA、ACoA和 Heubner返动脉组成前脑血管复合 体 (anterior cerebral vascular complex ,即 Willis环前半 环 ,是动脉瘤的好发部位 ,尤以 ACoA动脉瘤是颅内动 脉瘤发病率之最 ,熟悉它的解剖对外科医生处理该区 疾病至关重要。 . 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. aneurysms of the aneurysms of the 中国临床神经科学征订启事 ISSN1008/ 0678 刊号 : CN3121752/ R邮发代号 :42602 主办单位 :复旦大学医学院神经病学研究所 主编 :吕传真编辑部主任 :蒋雨平 编辑部地址 :上海市乌鲁木齐中路 12号邮编 :200040 电话 : (021 62490808 ,62489999 6550Fax : (021 62490808 本刊主要刊登与临床神经病学有关的神经基础研究 ,如生化、解剖、病理、心理、 电生理、免疫、神经影像、流行病、药理、动物实验、分子生物学等方面的论著和研究 结果、经验交流、报道、综述、讲座、实验方法、临床病理讨论、药物与器械、 WHO及国 外医学信息等。内容新颖、编排规范、栏目众多、信息面广。 主要读者对象为中、高级神经内、外科临床医师 ,大专医学院校神经基础学科教 学和科研人员 ,以及研究生和高年级学生。 本刊 2003年每期大 16开本 112页 ,每期售价 8元 ,欢迎单位和个人向当地邮局 订购 ,或汇款至编辑部订阅。 中国临床神经科学 2002年第 10卷第 3期 参考文献 11Brandt RA , Anatomical variations of the anterior cerebral and communicating arteriesJ . Neurobiologia ,1975 ,38 :31240 21YasargilMG. MicroneurosurgeryM. Stuttgart and New York,Georg Thieme Verlg, 1984 ;Vol.1,60266,1312151 31Rhoton A , Fujii K, Fradd B. Microsurgical anatomy of the anterior choroidal arteryJ . Surg Neurol ,1979 ;121 :1712187 41Padget D. The Circle of Willis. Its Embryology and Anatomy. In Dandy , WE.:IntracranialArterialAneurysmsM. 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