PCI术后血管迷走神经反射的发生机制与护理.doc

PCI术后血管迷走神经反射的护理近年来，随着冠心病的发病率逐年上升，冠状动脉介入检查(造影)及治疗(PCI)的临床应用越来越广泛，已成为必不可少、行之有效的诊断和治疗手段。PCI中发生的血管迷走神经反射（VVRS），是一种常见且又极其危险的急症严重时甚至危及生命，进行密切观察、准确估计及积极处理是非常重要的1. 发生机制：PCI中发生的血管迷走神经反射是多因素作用下的临床综合征。人体大动脉有丰富的感觉神经末梢，参与血压和血容量的生理调节，心脏介入时由于导管及介入器械直接刺激心脏大血管及心室，通过动脉壁刺激的传导和左室C纤维刺激，导致心肺感受器兴奋性增加，诱发PCI中发生的血管迷走神经反射的发生。拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高，导致内脏及肌肉小血管强烈地反射性扩张，引发血压急剧下降、心率减慢、剧烈疼痛，甚至可导致神经源性休克。2.血管迷走神经反射：（1）先兆：出现精神不振，打呵欠，出汗，自述恶心。（2）临床表现：患者表现为脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐呼吸减慢，心率迅速减慢(50次/min)。收缩压迅速下降(90mmHg)，神志模糊，甚至意识障碍。（3）临床分型：血管扩张型、心脏抑制型和混合型。（4）判断标准PCI中发生的血管迷走神经反射的判断标准：患者出现胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等不良反应。心率较拔管前降低10次/min，血压较拔管前降低15mmHg。以上2项出现其中l项，则认为发生了有临床意义的PCI中发生的血管迷走神经反射。（5）发生时间：一般发生在术中、术后拔管或冠状动脉成形术(PCI)术后保留鞘管时。拔出动脉鞘管后，最多见于拔管后30min内。心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射发生较快，最快可在lmin内发生，如不及时抢救，后果极为严重。（6）PCI中发生的血管迷走神经反射的处理：PCI中发生的血管迷走神经反射不但凶险，且发生迅速，最快可于lmin内发生，故及早发现、及时处理很重要。快速给予生理盐水补液，同时立即静脉注射阿托品051n喀，(心率50次/min)。血压lOcm的血肿时，要完全麻醉，必要时可沿股动脉外侧缘的深筋膜、骨周组织做深层浸润麻醉，可有效地减轻疼痛，降低VVRS发生。拔管时配合护理人员应积极配合医生拔管，密切观察血压、心率、心电监护，观察患者有无迷走神经反射的症状、体征，鼓励患者说出不适。手法压迫止血进展：最初止血均为人工股动脉局部压迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心段，沿股动脉用力向下压迫股动脉，避免血液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。之后操作者以食指和中指压住股动脉穿刺内，压迫力度既要无出血和血肿形成，又要不产生明显的疼痛，还要保持良好的远端动脉搏动阍。若科室现在未应用局部麻醉，分散患者注意力，嘱患者深吸一口气，快速拔除动脉鞘管，以拇指压迫穿刺点近心端，压力以刚好摸到足背动脉搏动，并以不出血为度，压迫时间以15min为宜。拔管后护理传统手工压迫止血需在动脉鞘管拔出后按压止血1520 min，使用弹力胶带固定后，用2kg的沙袋压迫68h穿刺侧肢体制动1824h。给患者身心带来了很大痛苦。随后发展为根据足背动脉搏动减弱，及时调整沙袋重量，一般在1015k竭。以05kglkg沙袋压迫穿刺部位46h，拔管后30min内，严密观察患者的血压、心率及心电图变化，注意患者面色及表情，询问有无恶心及头晕。一旦出现低血压状态，立即报告医生，进行紧急抢救。忌用大纱布大面积猛力压迫，压力过强或压迫面积过大既会造成患者疼痛，又影响压迫侧肢静脉回流，使回心血量减少，进一步减少血容量。（4）心理干预精神紧张可影响血液儿茶酚胺的释放。如肾上腺素分泌增加，反射性增强迷走神经兴奋，是诱发VVRS的重要原因。患者在拔管时均有不同程度的紧张情绪，且女性较男性更易出现心理反应，故拔管前进行心理干预是必要的嘲。按照护理程序开展有计划、有组织、有系统、有评价的健康教育活动，帮助患者了解疾病知识、检查情况、药物知识、饮食与活动、手术过程、术前术后指导，使患者身心两方面具备良好的应对能力，可减轻或消除紧张、焦虑和恐惧心理。调动患者的主观积极性，减少因不良心理导致的并发症的发生。（5）饮食术前饮食指导从术前禁食水6h，发展为为减轻手术中的消化道症状，嘱患者术前禁食34h，禁食时间不可过长，以减少并发症的发生，到现在术前4h进流质200500ml，以无饱胀感为度。如术前紧张、进食少者可静脉补液500ml，特别是成批手术接台时应按顺序合理进食。术后饮食指导术后1h应鼓励患者进食流质及饮水，一般最初68h内饮水10002000ml，既可防止发生低血糖和液体量不足，又可促进造影剂的排泄。术后根据病情及心功能情况，补5糖盐水5001500ral。适量饮水，少量多次，一般4h内饮水5001000ml，患者无饱胀感。进食以半流质为主，勿进牛奶、糖等易产气食物。以防胃肠道急剧扩张。（6）预防尿潴留由于术后大量的补液、进食、饮水，加之造影剂的渗透利尿作用，有些患者不习惯床上排尿，导致尿潴留。故术前要训练患者床上排尿。拔管前鼓励患者自行排空膀胱，否则应诱导排尿，必要时留置尿管。若术后3h出现排尿困难或不习惯平卧位排尿者可予变换体位，女患者取坐位排尿，男患者取健侧卧位或在医护人员协助按压穿刺部位的情况下，取立位排尿。为避免膀胱过度充盈，防治尿潴留，王萍等嗽道，对心脏介入患者进行术前平卧位排尿训练，可减少排尿困难、尿潴留的发生。发生排尿困难又不能改变卧位者，予以尿道外口湿热敷法促进排尿。对湿热敷失败或伴有机械性尿路梗阻者，予导尿处理，尽早解除尿潴留。5总结：在行心脏介入手术中，并发症往往是不可避免的，而血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一。其防治的关键在于加强健康教育，注重患者的主动参与和健康知识获取，使患者对整个手术过程有所了解，提高其主动配合能力，减轻和消除患者的焦虑程度；熟练操作规程，加强术者的操作水平，避免人为因素；术前由禁食到适量进食，术中保证有效的静脉通路，观察细致，及时发现并处理并发症；术后压迫手法的改变，沙袋重量、压迫时间的减少，卧床时间缩短，减少患者不适及尿潴留等诱因，预防和减少血管迷走神经反射的发生，提高手术成功率，医护人员积极地将各种干预措施应用于临床，必将要求护理人员必须具备高度责任心，良好的专业素质，丰富的临床经验，充分认识血管迷走神经反射的诱发因素、