去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的评价.doc

去骨瓣减压术在重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血的应用进展环湖医院神经外科(300060) 张国福 综述摘要：多数临床资料显示去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血具有良好的效果，目前一般认为在年龄为250岁，存在难治性高颅压(非手术治疗下持续ICP高于3040mmHg、CPP小于70mmHg)的重度颅脑损伤患者(GCS评分3-8分)，于2448小时内早期进行去骨瓣减压术联合硬膜减张缝合，在改善结局和提高生存方面具有最好的效果，但仍然需要大宗病例前瞻性随机对照临床试验研究来确定适应征、最佳手术时机和手术方式，以期达到最佳手术效果。本文复习了2000-2005年的相关文献，介绍了去骨瓣减压术的手术适应征、手术方法、时机、疗效以及并发症等内容。关键词：去骨瓣减压术 脑损伤 颅内压 自从Cushing和Koeher于20世纪初应用去骨瓣减压术(decompressive craniectomy)治疗非手术疗法(脱水、过度通气、巴比妥疗法和亚低温等)无效的颅 内压增高以来，许多学者对其进行了广泛的基础研究和临床试验。目前去骨瓣减压术主要应用于重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)、大面积脑梗塞和蛛网膜下腔出血的治疗1,2,3。一般认为，STBI患者在非手术治疗不能控制颅内压增高的情况下行去骨瓣减压术后，神经功能可能得到改善，但存在疗效的不确定性以及加重脑水肿、出血和致残等风险，因而对去骨瓣减压术存在许多争议，而且随着医疗技术的进步，部分以前认为难以控制的颅内压(intracranial pressure，ICP)增高可通过非手术治疗而得到改善，去骨瓣减压术在临床上的应用曾有减少的趋势；但近10余年来的回顾性分析和前瞻性实验研究表明，去骨瓣减压术在部分存在难治性颅内压增高的患者的确取得了良好的疗效，其应用重新受到广泛地关注和研究，被认为是目前可能确实有效的治疗手段之一4,5,6。 1 手术适应征 11 神经功能和影像学评价 目前许多学者根据临床资料分析提出了具体的 手术标准，主要是从神经功能评价、影像学表现、ICP以及脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)方面来确定去骨瓣减压术的手术指征。对ICP持续超过40mmHg患者于伤后48小时之内进行手术减压，具有较好的效果，伤后48小时以上手术效果较差；当CT存在难以用占位性血肿来解释的弥漫性脑肿胀，基底池消失、中线移位 5mm、三脑室受压或者脑疝表现的时候，应进行手术减压；如果在非手术治疗情况下持续 ICP高于40mmHg、CPP小于70mmHg的情况下，应该考虑去骨瓣减压术；早期去骨瓣减压术应在24小时内进行，遵循以下标准：GCS35mmHg；对于年龄30nunltg的STBI患者中 43达到良好结局，分析认为去骨瓣减压术后可，出现硬膜边缘和脑组织之间的剪力和压迫，引起供应疝出脑组织血管受到压迫，动脉血供不足和静脉性充血，导致脑疝出部分的进一步的水肿加剧、供血不足和神经组织坏死，而这种手术方式可以保护组织动脉供血和静脉引流，从而提高了手术疗效17,18,19。 3 时机选择 去骨瓣减压术的手术时机选择是决定其疗效的关键因素之一，去骨瓣减压术效果和创伤与接受手术的时间有关，一般认为于早期进行可取得最好的效果，创伤后持续而长期的高颅压与较高的死亡率和不良结局相关，但在具体手术时间并无统一标准。入院时存在弥漫性脑水肿或基底池受到压迫而出现脑疝征象(单侧、双侧瞳孔散大，光反射消失)或者在2448小时内术中清除颅内血肿后，出现ICP增高难于控制而进行的减压手术称为早期去骨瓣减压术；晚期去骨瓣减压术是在非手术治疗过程中ICP增高控制不良而出现脑疝症状、ICP难以控制持续超过30mmHg或者峰值超过40mmHg、CPP小于70mmHg的情况下进行的手术治疗。临床资料分析表明，与标准非手术治疗相比较，去骨瓣减压术具有延长生存时 间和改善神经功能结局的优势，多数学者强调去骨瓣减压术应该在伤后2448小时之内进行，超过48小时易于出现不可逆神经功能缺失，疗效较差，但也有学者持不同意见，Elite分析49例患者的结果，发现早期手术改善中线移位和脚间池形态显著，但是对于结局没有没有观察到明显改善作用；在非手术治疗过程中出现脑疝症状、ICP持续超过30mmHg或者峰值超过40mmHg、CPP小于70mmHg的情况下应紧急进行手术减压18,19。 4 手术效果 降低ICP可以显著减轻继发性脑损害，并且抑制其恶性循环的发生发展，有利于颅脑损伤的良性转归。动物试验和临床资料分析表明去骨瓣减压术可以显著降低ICP，引起压力容积曲线右移，改善CPP，同时对于ICP波形，慢波高度，减少高原波数目具有改善作用。但是临床上在提高和改善临床结局方面还存在许多争议，一些学者从不同角度对去骨瓣减压术的手术疗效进行了分析。Kunze回顾分析28例接受去骨瓣减压术的存在难治性ICP增高的STBI患者，结果手术后ICP下降同时CPP升高75mmHg以上，15例患者(56)随访一年后结局良好(GOS 45分)，因而认为尽管没有进行随机对比试验，仍然可在必要时采取这种手术；Kontopoulos13分析一组非手术治疗无效ICP增高的STBI病例，去骨瓣减压术可以在66患者达到较好的疗效，因而需要重新考虑去骨瓣减压术在治疗STBI合并ICP增高中的作用；Coplin4等的分析表明尽管去骨瓣减压术组患者的GCS评分较传统开颅手术组低，影像学显示更严重的损害，但是手术后两组术后的死亡率、COS、功能恢复以及住院时间没有显著性差异，效果在两组大致相同。提示去骨瓣减压术在重度TBI患者具有较好的安全和可行性；Whitfield25分析26例非手术治疗无效ICP增高的STBI患者，双侧额部去骨瓣减压手术治疗后ICP从37.5mmHg下降到18.lmmHg，69的患者达到良好的结局；Jacques对40例存在难治疗性高颅压而死亡率极高的STBI患者进行去骨瓣减压术，结果表明在25患者达到了良好的恢复。目前已经进行的一些小规模的前瞻性对比试验也证实去骨瓣减压术的疗效。除了前述Taylor对27例患者进行的前瞻性分析以外，Bettina1o进行的前瞻性随机对照临床试验结果中，6例患者中3例完全康复，3例有轻度残疾，一例6个月内逐渐改善，表明去骨瓣减压术对TBI后的恶性ICP增高有明显疗效，可以降低儿童患者的颅内压，达到较好的临床恢复，虽然样本量较小，结果仍然令人振奋。去骨瓣减压术对合并高颅压的STBI患者有积极治疗作用，但目前临床资料分析存在许多争议，目前报道在2569的病例中可达到良好疗效，手术效果良好的结论多数都是在对儿童患者分析而得出的结果，需要进一步的大样本、随机控制临床试验来评价这种手术作为二线治疗手段的疗效22。5 并发症去骨瓣减压术后早期可出现不同程度的过度灌注、局部脑水肿加重、出血、迟发性血肿、脑膨出、脑组织缺血和坏死，后期可有脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。SPECT可观察到去骨瓣减压术后，部分患者表现出轻度的过度灌注于1周内达到高峰，1个月后完全消失，少数情况下局部的过度灌注可能引起脑水肿加剧，分析认为与减压后半球的组织间隙压力下降，导致局部的流体静压梯度，有利于在此区域中水肿的形成；另一个需要注意的问题是减压区域形成了脑膨出甚至脑疝、局部的脑组织缺血和坏死，可以通过设计合适大小的切除范围和联合硬膜减张缝合来减少其发生，大骨瓣减压手术的并发症发生率相对较低；开颅减压术后，原先损伤的小血管或板障出血因失去“填塞效应”而再度出血，而且丧失自主调节功能的血管，也可因血管内外压力差变化而破裂，导致出血和迟发性血肿。减压术后应密切观察病情表化、复查CT以排除和及时处理迟发性血肿18,19,20。 目前尽管没有大样本前瞻性的随机对照试验确认去骨瓣减压术的疗效，然而多数资料分析表明，去骨瓣减压术在整体水平上不仅改善临床神经功能结局和提高生存率，对于许多已认可为STBI后独立预后因素的参数包括各种CT表现(中线移位、基底池受压)，ICP和Pti02以及其他电生理参数都具有有利的转归作用，多数文献报道大约在5070伴有非手术治疗无效的 ICP增高的STBI患者可达到良好的结局21,22,23。去骨瓣减压术只能在常规的非手术治疗难于控制的ICP增高情况下作为一种二线治疗手段使用，进一步规范和标准应用需要大宗病例前瞻性随机对照研究来确定适应征、最佳手术时机和手术方式，以达到最佳手术效果。临床实践中，在非手术治疗的情况下同时监测多种生理参数以观察病情变化比较困难，在某些情况下，去骨瓣减压术可能是唯一能够防止脑疝发生的确实有效方法24,25,26。参考文献1.Alhanese J, Leone M, Aniez JR, et al. 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