妇产科制度与职责制度.doc

工作制度2第一节 医疗核心制度2一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度2三、疑难病例讨论制度3四、术前讨论制度3五、手术分级管理制度3六、死亡病例讨论制度4七、查对制度5八、医师值班、交接班制度6九、病历书写与管理制度6十、处方书写与管理制度8十一、病人知情同意制度8第二节 临床工作制度9一、危重病人抢救制度9二、护士交接班制度9三、产房工作制度10四、产房清洁卫生制度10五、产房消毒隔离制度11六、急救药品管理制度11七、产科依法服务管理制度12八、产科安全管理制度12九、孕产妇安全管理制度13十、危重孕产妇的急救和转诊制度13十一、母婴同室安全管理制度14十二、婴儿安全管理制度14十三、终止妊娠制度15十四、弃婴处理制度15十五、胎儿性别鉴定管理制度15十六、产科相关登记制度16十七、高危孕妇分级管理及转诊制度16十八、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度16十九、污物处理制度16二十、医疗不良事件报告制度17岗位职责18一、科主任职责18二、主治医师职责18三、住院医师（士）职责19四、产房护士长工作职责19五、病区护师职责20六、病区护士的职责20七、产房护师职责21八、产房助产士职责21工作制度第一节 医疗核心制度一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、术前讨论制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、手术分级管理制度 一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：（一）、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 （二）、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； （三）、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；（四）、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（一）、住院医师（二）、主治医师（三）、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）、主任医师三、各级医师手术范围（一）、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。（二）、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。（三）、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。（四）、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。（五）、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、术审批权限（一）、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。（二）、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。1、手术可能导致毁容或致残的；2、同一患者因并发症需再次手术的。3、高风险手术。4、本单位新开展的手术；5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。六、死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。七、查对制度 一、临床科室（一）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（三）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室（一）、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（二）、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（三）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（四）、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房（一）、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血（一）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。（二）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科（一）、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）、检验后，查对目的、结果。（五）、发报告时，查对科别、病房。六、放射线科（一）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）、发报告时，查对科别、病房。七、（心电图、超声波等）（一）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（二）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。八、医师值班、交接班制度 一、各种非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，安排值班医师。二、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交待的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录，和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。四、值班医师负责临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员给予必需的紧急医疗处置，并及时填写病历。五、值班医师遇有疑难问题时，应会同经治医师向上级医师汇报，请上级医师现场处理。 六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，须向值班护士说明去向。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息时，应根据情况给予适当补休。 八、每日早晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。药房、检验、放射等科室，应根据情况设立值班人员，并努力完成值班时间内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。九、病历书写与管理制度 一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。三、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。四、门诊病历的书写要求：（一）、简名扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（二）、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（三）、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应详细填写时间。（四）、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（五）、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（六）、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（七）、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。五、住院病历的书写要求：（一）新入院病员，医师(士)必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、电话号码、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史，女病人应有月经史、生育史，体格检查、化验检查、特殊检查、粘贴、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。（二）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。（三）病历由(实习进修)医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。（四）再次入院者应再次书写入院病历。 （五）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（六）病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危患者随时查看病情，记录至少每天二次，病重患者每日或隔日一次，最长不得超过3天，对一般患者可每周两次。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 （七）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（八）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填写或另附手术记录单。（九）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（十）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（十一）各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。（十二）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况。出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（十三）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。十、处方书写与管理制度 一、 具有执业医师资格证书的医师才能坐诊处方。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定，药剂人员有权拒绝调配。三、有关毒麻、限剧药处方，要遵照“毒、限剧药品管理制度办理”。四、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况酌情延长，医师不得为本人或家属开处方。五、 处方内容应包括：姓名、性别、年龄、日期、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字、配方人签字、检查发药人签字、药价。六、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字。急诊处方上角写“急”字。七、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师需在剂量旁重加签字方可调配。八、处方上药品数量一律用阿拉伯字码写，药品用量单位以克（g）、毫克(mg)、毫升 (ml)、国际单位(i.u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；注射剂以克、瓶为单位，并注明含量。九、一般处方保存一年，到期登记销毁。十、 药剂人员有权监督医师科学用药，合理用药，不得乱开处方，滥用药品。处方管理：一、 处方笺由医生组长负责领取和保管。处方不得带出医院，不得提供非本院医务人员使用。二、医师开出的处方，必须有医师的签名，处方空白处必须销空，如遇处方内容需要修改时，必须在修改处有医师签名十一、病人知情同意制度 一、凡在临床诊治过程中，需行手术、特殊检查、特殊治疗、实践性临床治疗和医疗美容的患者，对病情危重、体质特殊、大额医疗费用和试验性临床医疗的患者，应履行告知义务。 二、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 第二节 临床工作制度一、危重病人抢救制度 一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。二、抢救工作应由值班（或主管）医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或副主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管副院长。三、凡属危重抢救病人，主管（或值班）医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或自治区、市、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本科室无法加床时，找到其他科室借床，必须无条件服从；院领导、医务科、护理部有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。二、护士交接班制度一、病房实行三班制：交班方式：按大夜班白班小夜班大夜班顺序交班，大夜班于晨间交班应集体参加。其它时间交班由交接班者参加，每班必须进行书面、口头、床前交接班，做到书面交班要写清，口头交班要讲清，床前交班要看清。二、值班护士必须在交班前完成本班工作，书写护病记录及母婴责任制护理记录单。遇有特殊情况、必须详细交待，与接班者共同完成好工作才能下班。三、接产助产士帮助分娩产妇进行皮肤早接触及早吸吮。责任护士每天指导所分管的产妇 进行母乳喂养，交班时应交清每个产妇乳汁分泌、母乳喂养及婴儿吸吮情况。四、夜班护士应经常巡视病房，指导产妇进行按需哺乳。五、晨会交班前，护士长应检查母婴责任制护理记录单及各项护理记录单填写情况。三、产房工作制度 一、产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。二、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。三、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。四、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。五、严格做好产程图、分娩记录。产程图、分娩记录由接产人员及时、准确填写各项记录。遇有抢救情况必须在抢救结束6小时内，医生、护士立即据实补记。六、严格执行母乳喂养“三早”工作制度。七、产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常护送回母婴同室病房，并与病房护士进行床头交接。八、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、檫干、Apger评分、交母亲看过新生儿、点眼药水、称体重、量身长、打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的胸牌系于包被外面。九、执行交接班制度，助产人员做到床头交接。对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。十、所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。十一、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应隔离产房接产，所用物品应用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分钟，然后清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空气消毒两次，接生后及时消毒一次。十二、严格执行消毒灭菌制度。做好产房终末消毒处理。四、产房清洁卫生制度 一、每日接生班用消毒液擦拭治疗台、窗台等，保持产房、检查室、隔离产房清洁。二、每周二、六接生班，检查各种器械、产包、过期包及时消毒。三、每日接生班负责更换吸引瓶、灌肠筒、小水壶、湿化瓶及艾力斯。四、每日待产班查房后及产妇分娩后整理待产室床铺。五、每日中班更换刷子、毛巾及体温表消毒液。六、每周二、五中班更换各种消毒液及容器并记录。七、每周四中班用消毒液浸泡湿化瓶并更换消毒液。八、每周五大夜班对各种器械产包总消毒。五、产房消毒隔离制度 一、凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣、帽、口罩、裤、鞋，帽子必须盖住头发，穿戴符合要求后方可入内，私人物品不得入内。二、严格参观、实习和陪产制度，最大限度的减少人员流动。除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。三、严格履行消毒隔离和卫生制度，防止交叉感染。一切清洁工作均应湿式打扫，物体表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯的消毒液拖擦。产房每日用空气消毒器消毒两次，每次30-60min，产房每周彻底清扫消毒一次。四、产包及敷料送供应室高压蒸汽灭菌，凡15cm15cm20cm的敷料包内投入指示卡，包外贴上3M胶带指示卡，以证实是否已消毒灭菌。灭菌后的消毒有效期为1周，到期未用者，重新灭菌后再用，无菌罐、无菌镊（钳），盛碘酒、酒精瓶，灌肠筒、冲洗壶等，每周高压蒸汽灭菌二次，干无菌罐及持物钳每4小时更换一次。五、用过的接生器械及物品必须一用一消毒，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。若用2%戊二醛溶液，灭菌浸泡时间为10小时，消毒为30分钟，其浸泡器械使用前必须用生理水彻底冲洗，溶液每周更换。六、氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，传染病产妇用过的器械以2000mg/L有效氯消毒液浸泡60min后取出清洗擦干，打包送供应室高压灭菌后备用。一次性敷料送焚烧炉焚烧，非一次性布类用1000mg/L有效氯消毒液浸泡60min或送环氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。七、产床、接送病人的平车、器械车、凳、用具及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。平车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车，用后严格消毒，可用2000mg/L有效氯消毒液刷洗。八、凡患有或疑有传染性疾病，应按隔离技术规程接生。所用器具应用含有2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯2000mg/L的溶液擦拭，并用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒。九、手术废弃物品须置黄色塑料袋内，密闭运送，焚化处理。十、每月进行微生物监测一次，空气中细菌总数200 cfu/m3，每月对工作人员的手进行细菌培养一次。每半年对紫外线的强度进行一次检测。六、急救药品管理制度 一、根据产科病房的特点，产房及抢救室应备齐常用的抢救药品，还应根据产科危重病种备齐产科急救药品和常用药品，保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。二、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时取用。应指定专人管理，负责领取及保管。三、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。四、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，编号排列，定位存放，不准任意挪用或外借，每日检查核对，班班交接，做到帐物相符，保证随时应用。五、抢救药品使用后应及时补充，放回原处，以备再用。七、产科依法服务管理制度 一、为确保产科质量，保护母婴安全，县级以上卫生行政部门必须依据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法、广西壮族自治区母婴保健管理办法和有关法律、法规的规定，严格执行助产技术的准入制度。对未取得母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证书的单位和个人，一律不得开展助产技术服务。违法服务的，依法追究当事人的法律责任。二、未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构，由县级以上卫生行政部门依据广西壮族自治区母婴保健管理办法第四十五条规定进行查处，责令停止违法行为，没收违法所得。情节严重的，依据医疗机构管理条例第四十七条规定吊销其医疗机构执业许可证。三、逾期不校验助产技术服务执业许可证明文件，继续从事助产技术服务的，由原发证部门责令限期补办校验手续，拒不校验的，由原发证部门依法吊销助产技术服务的执业资格。四、非法医疗保健机构开展助产技术服务的，由县级以上卫生行政部门依据医疗机构管理条例第四十四条规定进行查处。已取得医师资格未取得助产资格的个人，擅自从事助产技术服务的，按广西壮族自治区母婴保健管理办法的第四十六条进行查处，并按照中华人民共和国执业医师法吊销其医师执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、已取得助产资格的个人，在未取得助产执业许可的医疗机构和非医疗机构从事助产技术服务的，按照广西壮族自治区母婴保健管理办法的第四十五条查处，按照中华人民共和国执业医师法吊销其医师执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、产科助产技术人员除取得执业医师证书或者护士执业证书外，医生和助产师（士）还应取得母婴保健技术考核合格证书方可从事助产技术服务。产科应将取得的母婴保健技术服务执业许可证挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员，在产科对外公布，以接受监督和供孕产妇知情选择服务，未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习，不能独立施行助产技术服务。八、产科安全管理制度 一、实行业务副院长行政查房制度，及时协调院内相关科室关系，解决产科工作中存在的问题，督促改进产科工作，并做好记录备查。二、实行科主任负责制。严格执行广西孕产期保健工作规范和广西各级医疗保健机构产科建设标准（试行）配备各级各类产科工作人员、产科设备，建立健全产科工作制度，落实各种人员职责。 三、成立院内产科抢救组、产科质量管理小组，按照广西县、乡级产科质量标准每半年评价一次产科质量，并做好登记。四、严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度，产儿科要互相配合，同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治，执行婴儿安全管理制度。五、实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴现场抢救，指挥抢救工作，并报告医院，协调各相关科室共同组织抢救。六、严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。七、加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术，促进产科质量不断提高。九、孕产妇安全管理制度 一、认真做好孕妇系统管理，产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的广西孕产期保健手册，如实填写相关内容，按要求认真做好孕妇学校健康教育，孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将广西孕产期保健手册交给产科，通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况，耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性，提供咨询服务，提倡和鼓励自然分娩，使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况，记录分娩情况，做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。二、对住院分娩的孕妇，接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名、丈夫姓名及夫妻双方身份证号码、住址、联系电话。三、产房实行24小时负责制，负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务，助产人员除掌握适宜产科技术外，还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术，抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救，助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定，主刀医师应具备妇产科医师职称，具备国家认可的中专及以上医学学历。十、危重孕产妇的急救和转诊制度 1、急救和转诊网络的建设县级以上卫生行政部门，应负责规划本行政区域内的孕产妇急救和转诊网络，建立母婴安全绿色通道。根据区域范围和医院的技术、设备、人员等条件，将辖区内所有开展助产技术服务的医疗保健机构，按转诊分片负责的原则，确定其在转诊中的上下级关系，由指定的上级机构包片负责接收下级医院危重孕产妇的转诊任务。在农村地区，一般以具备抢救能力的县级综合医院为转诊中心。卫生行政部门应将转诊网络名单向辖区内全部医疗机构及群众公布，并制定明确的转诊程序，规定什么情况转哪级医疗机构。各级医疗保健机构按规定接纳本机构能诊断和处理的孕产妇，对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至相应的上级医院进行诊治。各级医疗保健机构应以积极主动的态度对待转诊，不能延误或推诿。2、转诊中心的条件转诊中心应具备各种难产诊疗技术、产科及新生儿危重症的抢救技术、全套麻醉、呼吸、循环管理等技术相应设备，以及产科抢救药品，产科抢救设备、抢救制度，而且抢救物品随时处于功能状态。3、各级转诊中心应具备急救车，且24小时有人值班。如果本院急救车外出，应迅速联系当地急救站或通知本地区卫生行政部门协调附近医院解决。在偏远地区或交通不便的地区，应动员社区力量来解决转诊所需的交通工具和人力，如组织固定的担架队，在必要时一面利用人力转运产妇，同时通过电话与上级急救中心联系，由上级医院派出救护车，两种方法相结合，尽量缩短转运时间，转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。4、转诊过程的要求下级医院应在识别出高危后及时上转，不要等病情危重时方转，上级转诊中心应及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，指导如何处理。十一、母婴同室安全管理制度 一、产科医务人员要树立安全意识，院科两级要加强管理和督促检查，防止意外和突发事件的发生。母婴同室区安装防盗门，非探视时间不得开放，做好防盗门锁匙的交接班，若有突发事件发生随时保证能打开大门。二、责任护士要向住院孕产妇进行入院宣教，宣教内容：（1）入院须知；（2）探视陪护制度；母婴同室安全管理制度。宣教后责任护士和孕产妇要签名。三、实行当班医护人员查房，清点母婴人数，交接制度，实行交班责任制。使严格的医疗和护理工作制度并得到落实，保证母婴得到安全的医疗和护理服务。四、严格母婴同室陪护和探视制度为防止交叉感染，确保母婴安全。非探视时间一律不予进入母婴同室区探视，进入探视者要进行签名登记，患呼吸道传染病和红眼病等患者等患者严禁探视，获准入探视者必须清洁消毒双手后才可入室，探视时间不超过半小时，每次探视只允许12人，需要陪护者由产房护士长根据产妇具体情况发放陪护卡，一卡只允许一人陪护，其余外来人员未经许可一律不得进入母婴同室区。探视和陪护人员身份要登记清楚，除特殊情况外，原则上非亲属不许探视。母婴同室区工作人员发现可疑人员要立即报告医院保卫科。十二、婴儿安全管理制度 一、对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向的产妇及家属，要做好认真细致的思想教育工作，并报告科主任和医院领导。二、住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。三、因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属认真做好婴儿的交接工作，严防意外。必须做到：1、工作人员须挂牌上岗；2、抱婴儿或还婴儿时，须在母婴分离情况记录薄上填写清楚抱（还）婴的日期、时间、母婴分离原因，并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方签名；四、婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印，出院时必须由母亲在病历上加盖母亲拇指印，而且必须进行婴儿出院产科登记后经当班护士核对，双方签字确认后方可离院。除产妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外，单亲母亲和发生产妇死亡的情况时，才由其有血缘关系的亲属认领，一般情况不允许无血缘关系的其他亲属随意认领婴儿。十三、终止妊娠制度 一、进行早期药物流产、人工流产、有医学指征需要终止妊娠时，须向受术者说明药物流产、人工流产或终止妊娠可能出现的不良反应及意见情况，经本人和家属同意并签署意见。二、如为计划生育引产的，按计划生育部门的有关规定执行。三、凡属大月份引产的，须持有计划生育部门的证明，经医院领导审核批准后，方可施行引产。同时，要做好有关情况的登记备案工作。四、凡引产出来的婴儿，必须认真填写孕周、引产出来的时间、婴儿性别、死（活）婴、处理结果等，并有两名医护人员签名。五、严禁进行假结扎、假放环、非法取环，杜绝出具虚假出生医学证明和计生手术证明、婴儿死亡证明。十四、弃婴处理制度 一、医院内或周边发现弃婴时，必须指定专人看管，并及时报告医院领导，及时报告公安机关登记备案，及时转送社会福利部门收养。（二）任何单位和个人不得向社会提供弃婴信息，更不得擅自向社会人员提供弃婴。十五、胎儿性别鉴定管理制度 一、医疗保健机构要加强对检验科、遗传室、B超室、产科的严格管理，加强医务人员的法制教育，提高法制意识，严禁采用检查、B超、羊水染色体性别检查等技术手段进行胎儿性别鉴定，认真贯彻执行中华人民共和国母婴保健法、广西壮族自治区母婴保健管理办法、广西禁止选择胎儿性别终止妊娠的规定中关于禁止对胎儿进行性别进行性别鉴定的规定。二、对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，需要进行性别鉴定的，必须经国家卫生部的产前诊断管理办法所规定的程序进行，并由自治区卫生行政部门指定的医疗保健机构进行鉴定。三、B超室常规胎儿B超检查时要严格遵守规定不能进行胎儿性别检查，而且要对所进行的孕妇检查情况进行专项登记备查。四、对违反规定非法进行性别鉴定和引产的单位和个人，要依据中华人民共和国母婴保健法和有关法律、法规、规章的规定进行查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。十六、产科相关登记制度 孕妇在产科门诊早孕检查时就开始建立广西孕产期保健手册，并按要求提供系统规范的孕产期保健服务，要逐项填写完整编号、序号。分娩时必须按统一规定的表格认真填写相关记录。十七、高危孕妇分级管理及转诊制度 一、对筛选出来的高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标记。二、根据当地医疗条件，制定高危妊娠转诊制度，按病情严重程度实行分级管理。三、对未按期来诊者须采取不同方式追访（家访、信访、电话访）。四、凡属高危妊娠均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院分娩，根据当地分娩转诊制度转级或级医疗单位。五、高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。六、高危妊娠者产后应由乡（镇）、街道卫生院保健人员进行访视。产后42天到指定单位进行健康体检。分级管理：1、根据本地区经济、文化、医疗水平及交通等社会因素具体情况对高危妊娠实行分级管理，并制定基层医院的高危妊娠及分娩转诊、会诊等制度。2、明确各级医院的职责、分工及业务工作范围。3、县级医疗、保健单位均应设立高危门诊及高危病房，接受基层医院的转诊、会诊。十八、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度 一、在科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。二、登记凡孕满28周至出生后7天的包括死产、死胎、新生儿和出生缺陷儿。三、建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时内电话报告妇幼保健所，并在一月内将登记表报妇幼保健所。四、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。五、每月8日前完成月报的上报。六、及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。七、具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和核实。十九、污物处理制度 一、基本原则1、医院污物实行就地分类袋装，分别处理。2、污物处理应作记录，有据可查。3、传染性污物必须置于密闭容器内运送并及时焚烧。二、实施办法1、传染性污物装入黄色塑料袋，及时焚烧处理。主要包括：（1）传染性病原体的培养物和贮存物（含微生物室所有培养物）。（2）病理性污物，包括人体组织、器官、肢体、胎盘、胚胎、实验动物实体组织。（3）污染的实验室污物。（4）与血及伤口接触的石膏、绷带、敷料、手套等。（5）丢弃的生物制品（如血清、疫苗）。（6）难以消毒和毁形的污染性一次性医疗用品。如血袋、引流袋、引流管、注射器。2、锐器入盒，焚烧处理。包括一次性注射枕头、穿刺针、头皮针、刀片等。3、一次性医疗用品用后毁形，放专用黄色垃圾袋。4、生活垃圾装入黑色塑料袋中，按市政垃圾处理办法处理。二十、医疗不良事件报告制度 为了更好地保障患者安全，加强医疗安全，减少医疗不良事件，特制定兴安盟人民医院医疗不良事件或隐患报告制度，具体如下：一、医疗不良事件的定义：本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。二、报告范围：1、可能导致病人残疾或死亡的事件。2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。3、不符合临床诊疗规范的操作。4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。5、其他可能导致不良后果的隐患。三、接收报告单位：（一）医疗不良事件上报医务科。（二）护理不良事件上报护理部。（三）感染相关不良事件上报院感小组。（四）药品不良事件上报药剂科。（五）器械不良事件上报后勤科。（六）设施不良事件上报后勤科。（七）服务及风纪不良事件上报院办。（八）安全不良事件上报后勤科。三、报告形式（一）书面报告。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。四、报告内容：不良事件报告人员须认真填写不良事件报告表，应详实说明如下内容：（一）不良事件受累及患者身份资料；（二）不良事件发生时段；（三）报告事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；（四）患者目前状态；五、分析、反馈、制定整改措施。职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。六、奖励（一）定期对收集到的不良报告进行分析，对阻止重大安全事故发生的优秀报告者予以现金奖励。（二）对提供不良报告较多的科室给予现金奖励。（三）对个人报告者予以口头表扬并在评优晋升时同等条件下予以优先考虑。岗位职责一、科主任职责一、在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。四、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。五、负责组织全科职工的再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结