02、儿童液体疗法.ppt

第四章液体疗法 FLUIDTHEREPY 目的与要求 熟悉小儿液体平衡的特点 熟悉小儿水 电解质平衡失调的病理生理及临床表现 掌握小儿液体疗法的计算原则 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成 配制和应用 掌握小儿腹泻时的液体疗法 重点和难点 重点 小儿体液平衡的特点 脱水的临床判断 渗透压 张力与常用溶液的配制 液体疗法的原理 原则及具体实施步骤 难点 渗透压 张力与常用溶液的配制 液体疗法的原理 原则及具体实施步骤 Keyword关键词 Fluidtherapy液体疗法Bodyfluidequilibrium体液平衡Electrolyte电解质Metabolicacidosis代谢性酸中毒Kaliopenia hypokalaemia 低钾血症Dehydration脱水ORS口服补液盐 Challenge挑战 体液平衡的特点 体液的总量和分布 体液平衡的特点 体液的电解质组成细胞外液 Na Cl HCO3 细胞内液 K Mg HPO2 新生儿在生后数日内血钾 氯 磷 和乳酸偏高 体液平衡的特点 水代谢的特点1 水的需要量大 交换率快2 体液的调节功能不成熟肾脏的浓缩功能和稀释功能差 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水脱水性质 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水 电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症 精神萎靡 四肢无力 肌张力低下腱反射消失 严重者表现为瘫痪 肠蠕动减少 故肠鸣音弱 腹胀 严重者肠麻痹可致肠梗阻 心音低钝 心率减慢 心律不齐 严重者心力衰竭心脏扩大 心电图改变多见 T波低平 ST段下移 Q T间期延长 出现U波 水 电解质和酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒阴离子间隙 Na Cl HCO3 正常范围 8 16mmol L 液体疗法时常用溶液 常用溶液的成分 见表3 8 体液的渗透压 mOsm L 又称张力血浆的渗透压范围280 320mOsm L 即一个张力或等张 0 9 氯化钠又称为生理盐水 其渗透压为308mOsm L 1 4 碳酸氢钠为等渗碱液 其渗透压为334mOsm L 液体疗法时常用溶液 几种常用溶液的混合及意义 见表3 8 2 1液 2份0 9 NaCl和1份1 4 NaHCO3 4 3 2液 4份0 9 NaCl 3分水和2份1 4 NaHCO3 3 2 1OR2 3 1 2份0 9 NaCl 3分水和1份1 4 NaHCO3 1 4液生理维持液 液体疗法时常用溶液换算方法 10 NaCl0 9 NaCl为1 11的关系0 1g 1ml 0 9gx100mlx 11同理5 NaHCO31 4 NaHCO3为1 3 5的关系 几种混合液的配制 10 NaCl化0 9 NaCl为1 11的关系 5 NaHCO3化1 4 NaHCO3为1 3 5的关系 几种混合液的计算方法 2 1液150ml处方 10 G S100ml 10 NaCl ml 5 NaHCO3 mlivgttst 4 3 2250ml处方 10 G S250ml 10 NaCl ml 5 NaCHO3 mlivgttst 2 3 1500ml处方 10 G S500ml 10 NaCl ml 5 NaCHO3 mlivgttst 1 4液500ml处方 10 G S500ml 10 NaCl mlivgttst 生理维持液250ml处方 10 G S250ml 10 NaCl ml 10 KCl mlivgttst 几种混合液的临床意义 2 1液 20ml kg 次最大量 300ml 次 常用于纠正休克 4 3 2液 常用于低渗性脱水 2 3 1液 常用于等渗性脱水 及高渗性脱水 1 4液 常用于高渗性脱水 生理维持液 用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液 几个注意的问题 纠酸理论数值 BE 负值 0 3 体重一般先给计算量的1 2 复查血气后再调整经验值 提高血浆 HCO3 5mmol L约需5 NaHCO35ml kg 次 必要时2 4小时可重复一次 用两倍的水稀释 补钾腹泻患儿均有不同程度的低钾 正常人每日需要量为100 200mg kg 轻度低钾患儿按3 4mmol L或200 300mg kg补充 中 重度低钾可补充4 6mmol L或300 450mg kg 补钾浓度为0 2 最高浓度不超过0 3 口服补液盐 ORS 理论基础 小肠上皮细胞上的Na G S共载体 既有Na和两个G S结合位点 但Na和G S同时与结合为点相结合时即能运转 并增加钠和水的吸收 配方组成 NaCl3 5g NaHCO32 5g 枸盐酸钾1 5g G S20g加水到1000ml配成 其电解质的渗透压为220mmol L 这个配方有利于Na和水的吸收 口服方法 按补液的累积损量的计算方法 新 旧ORS配方 成分 新 g L 旧 g L氯化钠2 63 5无水葡萄糖13 520氯化钾1 51 5枸椽酸钠2 92 9总重量20 527 9 新的ORS配方是WHO近几年提出的 新 旧ORS的渗透压 成分 新 mOsm L 旧 mOsm L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311 旧的ORSVS新的ORS 旧的ORS纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果应用中出现的问题高渗口干呕吐顺应性不高新的ORS静脉补液需求下降了33 粪便量减少20 呕吐减少20 对霍乱同样有效 生理需要量的计算 三定分段补液法 第一个24小时完成 第一阶段 补充累积损失量 要求在第一个8小时内完成 一定 脱水程度 定补液的量 度脱水50ml kg 度脱水60 100ml kg 度脱水100 120ml kg 二定 脱水的性质 定补液的种类 三定 补液的速度 第二阶段 补充继续损失 10 40 ml kg d 生理需要 Holliday SegarFormula 这两部分要在以后的16小时完成 三定分段补液法 补充累积损失量速度第一批 扩容2 1液20ml kg h第二批 纠酸5 NaHCO35ml kg15ml kg h第三批 补充累积损失量10ml kg h 应减去扩容和纠酸的量 补充继续损失与生理需要量速度第四批 补充继续损失 2 3 1 液5ml kg h第五批 补充生理需要5ml kg h 生理维持液 病情好转 则口服 三定分段补液法 三定分段补液法 补钾10 KCl10ml 1g1ml 0 1g即100mg一般配制成0 2 KCl溶液 100ml液体中加入2ml的10 KCl液 不必计算KCl在溶液中的张力 不要超过0 3 KCl的浓度 补钾需4 6天 才能完全纠正细胞内缺钾 补钾的原则 纠酸不忘补钾 利尿不忘补钾 强心不忘补钾 使用胰岛素不忘补钾 使用激素不忘补钾 小结补液的原则是 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 有尿补钾 三定分段补液法 练习 例题 体重为10kg 度低渗脱水的患儿 第一个24小时的补液 补充累积损失量10kg 100ml 1000ml第一批 扩容10 G S200ml 10 NaCl ml 5 NaHCO3 ml速度 第二批 纠酸10 G S ml 5 NaHCO350ml速度 第三批 补充累积损失量 使用4 3 2 有尿部钾 10 G S500ml 10 NaCl ml 5 NaHCO3 ml 10 KCl ml速度 10 G S150ml 10 NaCl ml 5 NaHCO3 ml 10 KCl ml速度 第四批 补充继续损失量 2 3 1 10 G S250ml 10 NaCl ml 5 NaHCO3 ml 10 KCl ml速度 第五批 补充生理需要量 生理维持液 10 G S500ml 10 NaCl ml 10 KCl ml速度 能口服侧口服补钾 300mg 10kg 3000mg即需10 KCl30ml分别加入第三 四 五批补液中 按0 2 浓度计算 余下侧口服 小结 小儿体液平衡的特点水电解质酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 低血钾 脱水 脱水程度和脱水性质 液体疗法时常用的溶液及混合液的配制纠酸和补钾应注意的问题新 旧ORS的比较三定分段补液法 第一个24小时 病例讨论CaseDiscussion 某男 8个月 以水样便腹泻伴呕吐3天入院 每天水样便10 14次 入院时口渴 哭泪少 少尿 烦躁不安 已断奶 疾病期间 母亲喂食少量水和粥 体检 精神萎靡 嗜睡 脉搏快 眼窝 前囟凹陷 皮肤干燥 四肢末端苍白湿冷 心率130次 分 腹部软 肠鸣音亢进 实验室检查 电解质分析 Na 135mmol L K 3 4mmol L HCO3 10mmol L 大便常规 白细胞2 4 无红细胞 A 此病例的最可能诊断是什么 B 患儿是否有脱水 如果有 判断是哪种程度脱水 C 你是如何救治的 答案AnswerSlide A产毒型大肠杆菌性肠炎或轮状病毒性肠炎 B有脱水 为重度脱水 C答题思路 1 8个月的体重 2 三定分段补液法 第一个24小时 第一阶段 补充累积损失量 计算出累积损失量和纠酸用的5 NaHCO3的量 分第一批 第二