11月份的护理查房.ppt

2019 11月份护理查房 骨科陈 一例右髌骨骨折患者行切开复位内固定术的术后护理 查房主题 查房目的 掌握髌骨骨折术后护理问题及措施 掌握术后谵妄的预防 掌握术后谵妄的护理 2 查房内容 病史介绍 护理评估 护理操作 护理问题及措施 谵妄的相关知识及护理 01 病史汇报 病史汇报 患者 李延清 男 年龄 85岁床号 33床住院号 201935788诊断 右髌骨骨折主诉 患者系不慎摔倒致右膝部肿痛伴活动受限1小时余病史 患者系不慎摔倒致右膝部肿痛伴活动受限1小时余 为求诊治 遂于外院就诊 门 诊行X片检查示 右髌骨骨折 为求进一步诊治 遂再次于我院就诊 门诊拟 右髌骨骨折 于10月17日收住我科 术前术后摄片 治疗过程 10月18日血液检查示 总蛋白59 80g L 白蛋白31 00g L 10月18日完善胸片 心电图 头颅CT 脑干及两侧基底节区腔隙性脑梗 脑白质疏松症 脑萎缩 10月18日心脏彩超示 主动脉瓣钙化伴轻度返流 左室顺应性下降10月20日患者难以入睡 遵医嘱予艾司唑仑1片口服10月22日在连硬外麻醉下行右髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术 术毕 安返病房 术后遵医嘱予头孢替安 氯诺昔康对症治疗 持续生命体征监测 10月23日患者出现拉切口敷料 试图下床 患者不爱交流 根据护理谵妄筛查量表 2分 诊断为谵妄 10月29日术后第7天 切口未拆线 周围皮肤无红肿 渗出 患肢末梢血运好 感觉正常 膝关节屈曲60度 护理谵妄筛查量表由Gaudreau等设计 6 包括5项临床特征每个项目根据临床症状的有无及严重程度分别记为0 2分最高得分为10 总分 2分即诊断为谵妄见表1 02 护理评估 床号 33床姓名 李延清性别 男年龄 85岁文化程度 文盲职业 农民既往史 自诉有高血压病史约20年 未服用药物治疗 自诉有脑梗塞病史约10年 未服用药物治疗 过敏史 无 患者基本资料 体温 36 5 呼吸 19次 分 脉搏 95次 分 血压 138 90mmHg 护理评估 术后第一天 饮食 正常睡眠 入睡困难 3 4 2 1 5 6 8 7 护理评估 术后第一天 护理评估 术后第一天 感觉 无受损 4分 湿度 很少潮湿 4分 运动量 座位 2分 控制力 严重受限 2分 护理评估 术后第一天 Braden评分 17分 营养 充足 3分 擦力与剪切力 潜在的问题 2分 两个诊断 护理评估 术后第一天 两个诊断 15分 体质虚弱 10分 Morse评分 25分 护理评估 术后第一天 外科手术 4分 Autar评分 18分 活动 需要他人协助 2分 体重指数 18 5 22 9平均体重 1分 年龄70岁以上 5分 脑血管疾病 6分 护理评估 术后第一天 护理评估 术后第一天 肌力分级标准 5级 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 能做对抗阻力运动 但肌力减弱 肢体能抬离床面但不能对抗阻力 可移动位置但不能抬离床面 肌力正常 03 护理操作 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 护理操作 心电监护 心电监护 电极位置 04 护理问题与措施 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 1 疼痛2 有切口感染的危险3 自理能力缺陷4 膝关节僵直5 有深静脉血栓发生的危险6 术后并发症 谵妄 护理问题 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 P1 10 2212 15疼痛疼痛评分 3分I1 1 观察患者疼痛的部位 程度 性质及持续时间 疼痛发生时的伴随症状及心理反应 给予疼痛评分 2 操作轻柔 减少增加疼痛的因素 3 指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 如听音乐等 4 指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛 5 疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂 观察止痛效果及药物副作用 O1 10 2910 00患者自述疼痛较前减轻 疼痛评分 1分 护理问题及措施 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 P2 10 2212 16有切口感染的危险I2 1 保持切口敷料外观清洁干燥 加强巡视 防止患者私自拉敷料 2 遵医嘱给予抗感染药物治疗 3 敷料渗出明显及时换药 严格按无菌操作进行 观察切口有无红肿 热 痛等感染症状 4 监测体温变化 鼓励患者家属多给患者饮水 5 遵医嘱予以查血常规 O2 10 2910 01切口未拆线 无明显红肿 渗出 未发生切口感染 护理问题及措施 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 P3 10 2212 17自理能力缺陷自理能力评分 35分I3 1 积极鼓励协助患者功能锻炼 2 呼叫器放置于患者床头 随时给予协助 3 生活用品放于患者易取处 4 在生活上关心患者 尽量满足患者的生活所需 给予半补偿生活护理O3 10 2910 02患者住院期间日常生活得到满足 自理能力 50分 护理问题及措施 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 P4 10 2212 18膝关节僵直可能 与功能锻炼不到位有关I4 1 积极发挥护士的主导作用 确切测定关节活动度及活动范围的改变 2 充分调动患者家属积极性 克服过于谨慎的心理 3 告知患者家属协助其功能锻炼 必要时提前使用止痛药物 4 针对患者不同时期 不同的治疗方法采取不同的指导 O4 10 2910 04患者能床边坐起活动 患者在家属协助下进行膝关节功能锻炼 膝关节屈曲60度 护理问题及措施 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 P5 10 2212 19有深静脉血栓发生的危险深静脉血栓评分 18分I5 1 抬高患肢 高于心脏20 30cm 观察下肢疼痛 肿胀 动脉搏动情况 2 鼓励患者家属协助进行下肢的功能锻炼 3 鼓励患者家属多给患者饮水 遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射 4 遵医嘱予查凝血功能 O5 10 2910 06患者未发生深静脉血栓深静脉血栓评分 18分 护理问题及措施 护理问题及措施 P6 10 238 19术后并发症 有谵妄发生谵妄评分 2分I6 1 保持病房安静 空气流通 温度适宜 治疗操作轻柔 并尽量集中进行 2 加强观察 注意安全 以防患者跌倒 必要时予以约束 3 鼓励患者家属多陪伴患者 多关怀患者 多与患者沟通 减少患者恐惧 4 必要时遵医嘱于药物治疗 O6 10 2910 06患者谵妄仍存在 谵妄评分 2分 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 除以上护理问题还存在哪些护理问题 护理问题及措施 完全瘫痪 肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 出院指导 复查 1次 月 1月 1次 3月 6月 05 谵妄的相关知识及护理 请替换文字内容 谵妄的定义 谵妄是指一组综合征 又称为急性脑综合征 表现为意识障碍 行为无章 没有目的 注意力无法集中 通常起病急 病情波动明显 该综合征常见于老年患者 患者的认知功能下降 觉醒度改变 感知觉异常 日夜颠倒 谵妄并不是一种疾病 而是由多种原因导致的临床综合征 谵妄分型 术后谵妄的发生率 在发生谵妄的患者中有30 40 是可以预防的 要使谵妄发生率和不良后果发生率降至最低 预防是最为有效的策略 老年住院患者项目 HELP 是对老年患者护理的一项创新举措 应用经过验证的预防谵妄的措施来提高总体护理质量 该项目内容 维持对周围环境的能力 保证充足的营养 液体总量和睡眠 在有限的身体状况下提高活动率 对于感官受损的患者给予帮助使其适应视听感觉 在评估HELP这项研究中通过HELP护理的干预组的谵妄发生率为9 9 而普通护理组的谵妄发生率为15 0 此外多因素的干预和卫生保健人员对患者行宣传教育也可降低谵妄的发生率 由此可见 预防措施的有效实施对减少谵妄的发生确实有着重要的意义 预防 积极做好预防工作可最大程度地避免老年患者术后谵妄的发生 既有利于患者术后尽快恢复 又可减轻医务人员的负担 术前对于合开多系統疾病 心血管系统 消化系统 泌尿系统疾病 的患者 应控制其病情并维持于稳定水平如控制好血糖即可有效避免血糖异常性脑病的发生 降低谵妄发生率 术前完善各项检查如发现代谢异常 脱水 感染 以及水 电解质 酸碱平衡素乱应及时进行纠正并加强营养和护理 现已证实 术前积极地请老年医学科医师会诊可将骨折术后谵妄的发生危险率降低40 术前有效的谈话可缓解患者的焦虑情绪 术前禁食可以避免患者因呕吐不适而引起的烦躁从而将谵妄发生的可能降至最低 应尽量避免使用能诱发谵妄的药物 如苯二氮卓类药物 安定 抗胆碱能药物 阿托品 东莨菪碱 和所有麻醉药物或严格控制这些药物的用量 不同的麻醉方式对谵妄的发生也有不同程度的影响 行全身麻醉的患者术后谵妄发生率显著高于行局部麻醉的患者 预防 一 实施认知干预 增强患者感知能力 术后早期帮助近视 听力下降者戴眼镜和助听器 使他们能见到 听到 真实感受自己所处的环境 早期开始进行认知干预 包括定向力训练 室内提供挂历 显示时间 日期 鼓励患者进行益智活动 鼓励亲属探望 延长探视时间 护理 护理 二 恢复正常睡眠 醒觉周期 睡眼质量差是谵妄的独立危险因素 管理病房环境使之安静 临床上普遍采用日光和灯光照射等模拟自然的白天黑夜 以昼夜交替来刺激患者的睡眠觉醒循环 并通过悬挂钟表 强化白天的交流和护理等 来保持患者对时间 日期 地点的敏感性 并通过夜晚佩戴耳塞 眼罩等措施 强化夜晚刺激 有效减少迷惑性刺激 维持昼夜节律 三 缓解疼痛 术后疼痛时引起患者产生术后谵妄的主要原因 疼痛会给患者带来诸多心理 生理影响 引发焦虑 抑郁 躁狂 失眠 健忘的情绪以及行为改变 若疼痛得不到缓解可能诱发大脑缺氧 缺血等代谢紊乱 进而诱发谵妄 术后强化疼痛管理 控制术后疼痛在4分 长海痛尺 以下 即轻度疼痛范围内 不致影响睡眠 除切口疼痛外 关注置管 体位等产生的疼痛 使用药物哌替啶和非药物镇痛措施 护理 四 预防低氧血症 氧疗是预防术后脑缺氧 避免术后谵妄的一项重要措施 给于低流量持续吸氧 随时保持呼吸道通畅 严密观察病情变化 使血氧饱和度维持在95 以上 护理 五 用药护理 氟哌啶醇是治疗术后谵妄最常用的药物 一般是静脉给药 严重的兴奋性谵妄患者多数在用药15 20min后会平静下来 并有效改善睡眠 必要时重复给药 六 避免身体约束 束缚的适应症为仅在患者有暴力活动时 要预防拔出重要管路如气管插管等 应用束缚后应反复再评估 尽早撤除 谵安患者有跌倒高风险 利用防跌到报警装置 或加床旁保护垫防止坠床 增加看护和陪伴 积极安抚 另外 要管理好窗门 避免患者走失或因为幻觉坠楼等 护理 出院后的护理常被忽视 很多老年谵妄患者的症状可持续6个月以上 Marceantonio等 22 报道约39 的髋关节术后患者出院后谵妄症状持续存在 32 的患者持续1个月 6 的患者持续6个月 此外对于老年患者谵妄可能导致其认知功能损害长期存在并且谵妄与后期痴呆的发生有关 Rockwood等 23 曾对20