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急诊科部分第四十六章急诊急救护理常规第一节 心脏脑复苏 (CPCR) 的急救护理心脏骤停是指心脏病患者或非心脏病患者 , 在未能估计到的 时间内 , 心搏突然停止 , 即应视为心脏骤停。心脏性猝死是指心 脏原因引起的无法预测的自然死亡 O 患者过去可有或无心脏病 史 , 在急性症状开始的 1 小时内 ( 也有规定 24 小时 , 但以 1 小 时最为常用 ), 心脏射血功能突然终止 , 即心脏骤停 , 导致脑血 流中断 , 出现意识丧失 , 患者如经及时救治可获存活 , 否则将发生生物学死亡。一、急救护理措施( 一 ) 复苏的护理措施 1. 心肺脑复苏是一个连贯的、系统的急救技术 , 各个时期应紧密结合 , 不间断进行口首先护士应独立或配合医师快速准确 进行 ABC 步骤心肺复苏 , 即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。2. 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立 2 条静脉通路 , 复苏时首选肘正中静脉 ,距心脏较近,可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远 , 但复苏抢救工作可以不必间断、并发症也较少。3. 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。 一般首次能量给予 200J, 第 1 次转复无效或转复成功又复颤时可 将能量增至 300J, 如再不成功或复颤 , 能量可增至 360J 。如室颤 为细颤 , 除颤前应给予 0.1% 肾上腺素 lmg, 使之转为粗颤后再 行电除颤。4. 复苏给药途径应首选静脉给药 , 其次选择气管给药 , 只 有在开胸心脏挤压的可见条件下才可选择心内注射给药。遵医嘱 准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢销等复苏药物。5. 建立抢救特护记录 , 详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出人量及生命体征等。( 二 ) 复苏后的护理措施l. 密切监测生命体征变化 , 观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳满留而致酸中毒的症状 , 并及时采取 防治措施。2. 维持循环系统的稳定 : 复苏后心律不稳定 , 应予心电监 护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环 ( 皮肤、口唇颜色 , 四肢温度、湿度 , 指 / 趾甲的颜色及静脉的充盈情况等 ) 及尿量。3. 保持呼吸道通畅 , 加强呼吸道管理 : 注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数 ( 潮气毒、吸入氧浓度及呼吸频率等 ) 的监测和记录 , 吸入气体 的湿化 , 观察有元人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、通 气不足或通气过度等现象。 4. 加强基础护理 , 预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。 5. 保证足够的热量 , 昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。 6. 定期监测动脉血气、水电解质平衡。二、主要护理问题1. 组织灌注改变 : 与心脏骤停、心肌血液灌流减少引起的心肌缺氧有关。2. 心排出量减少 : 与心脏骤停、回心血量减少有关。3. 组织灌注不足 : 心脏、脑组织、周围组织 , 与心脏骤停、心排出量减少有关。4. 气体交换受损 : 与心脏骤停、心排出量减少导致携氧量减少有关。5. 低效性呼吸型态 : 与心脏骤停导致中枢神经系统功能障碍有关。6. 呼吸道清除功能元效 : 与意识丧失元法自行将呼吸道分泌物排出有关。第二节 休克病人的急救护理休克是指感染、出血、脱水、心泵衰竭、过敏和严重创伤等 强烈致病因素引起有效循环血量的急剧减少 , 导致全身性微循环 功能障碍 , 使脏器的血流灌注不足 , 引起缺血、缺氧、代谢障碍 及重要生命器官功能损害为特征的病理综合征 O 休克是一种危险 急重症 , 一旦发生 , 必须立即采取有效措施。原则是迅速解除致 休克因素 , 尽快恢复有效循环血量 , 纠正微循环障碍、改善心脏功能和恢复正常代谢 , 并根据病情作相应处理。一、急救护理措施1. 体位 : 病人取平卧位 , 头部抬高 10200, 下肢抬高 20300, 松解病人的领口、紧身衣服 , 避免不必要的搬动和翻身。 2. 设专人护理 : 建立护理记录 , 详细记录病情变化及用药。 3. 吸氧与保持呼吸道通畅 : 休克病人均有不同程度的缺氧症状 , 应立即给予高流量氧气吸人。为防止出现气道梗阻 , 应给 予必要的急救护理措施 , 协助患者咳嗽、咳痰。昏迷患者头应偏向一侧 , 防止呕吐物吸人气管引起窒息及吸入性肺炎。及时清除 口咽、气管内分泌物。必要时建立人工气道 , 可确保呼吸道通畅。4. 注意保温 : 适当加盖棉被、毛毯 , 但对持续高热患者可 采用降温措施 , 降低机体对氧的消耗 , 采取物理降温 , 因药物降 温易引起出汗过多而加重休克。5. 保持安静 , 防止意外损伤 : 在休克早期患者常处于兴奋、 烦躁状态 , 不配合治疗 , 应将输液肢体妥善固定 , 加备床挡 , 防 止患者坠床 O 如患者频繁躁动 , 可适当用地西洋等镇静药物。伴 有疼痛的病人审慎地给予可逆性麻醉剂 , 如吗啡 (24mg 静脉 注射 ) 极易控制严重的疼痛。6. 迅速建立静脉通路 : 最好建立 2 条或 2 条以上静脉通路 , 为保证液体顺利输注 , 现多主张安置中心静脉导管。补液速度根 据病情灵活掌握 , 一般成人每分钟 6080 滴为宜。抗休克时 , 药物繁多 , 要注意药物间的配伍禁忌、药物浓度及滴速 , 用药后 要及时记录。7. 应用血管活性药物 : 在血容量补足的基础上尽早采用血 管活性药物 , 改善血压和微循环 , 但必须严密监测血压与尿量。 因多巴胶、去甲肾上腺素等药物刺激性强 , 对注射局部容易产生 坏死 , 而休克病人反应迟钝 , 故应用血管活性药物时宜选用中心 静脉置管 , 并应使用微量注射泵。8. 加强临床观察 : 休克是一个严重的变化多端的动态过程 , 要取得最佳治疗效果 , 必须加强临床护理中的动态观察。严密监 测病人的意识状态、血压、心率、心律及呼吸等生命体征的动态 变化并及时记录。此外 , 还需监测尿量、尿比重、酸碱度和血气 等变化 , 以了解各脏器功能状态和体内代谢变化情况 , 以利于早 发现、早处理、早纠正 o 应详细记录液体出人量 , 作为医师下一 步诊治的参考。9. 注意心理护理 : 患者受到创伤、疼痛、失血、失液或感 染等侵袭 , 往往表现出烦躁不安 , 不与医护人员合作 , 这时对神志清醒者应给予安慰，尽量保持患者情绪稳定。10. 病因护理 : 各种类型休克应按其不同病冈进行护理 , 例 如 , 细菌性肺炎所致感染性休克 , 应及时做痰培养租药敏试验 , 并注意抗生素的使用 , 必要时遵医嘱做血培养。失血性休克要详 细了解并记录患者的出血量 , 对于呕血、黑使者注意其一般状 况、脉率、血压及肠鸣音等 , 并对原有疾病进行护理。心源性休 克多见于急性心肌梗死 , 应紧急进行心脏监护 , 并对患者进行积 极的心身护理。二、主要护理问题1. 循环血容量减少 : 与体液或血液流失所引起的低血容量性休克有关。2. 心排出量减少 : 与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关。3. 组织灌注不足 : 心脏、脑组织、周围组织 , 与心排出量减少有关。4. 气体交换受损 : 与心排出量减少导致携氧量减少有关。5. 体温过高 : 与细菌感染有关。第三节 昏迷病人的急救护理昏迷是严重的意识障碍 , 其主要特征为随意运动丧失 , 对外 界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。它不是一种疾病而是 各种疾病共同的结果。意识是机体对自身及外界环境感知并能作 出正确反应的状态。一、急救护理措施l. 判断昏迷程度 : 目前 , 通用的格拉斯哥昏迷分级 (Gl 削-gowcoma scale,GCS) 计分法检查。2. 维持呼吸道通畅和足够的氧合(l) 密切监测呼吸频率、形态的改变 。吨 (2) 每 4 小时评估呼吸音的改变 , 监测是否出现肺不张或肺部感染的体征 , 如湿眼音、哮鸣音、发热等现象。（3） 维持呼吸道通畅，必要时气管插管，根据血气报告调节氧气浓度。GCS 计 分 法项目 反 应 计分睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物、时间、地点方向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语、用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3刺痛时肢体过伸（去大脑强直）2对刺痛无任何反应1注：正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷(4) 拍背、吸痰以促进痰液的排出。(5) 协助患者采取半坐卧位以利于胸廓的扩张。(6) 密切监测呼吸机的使用情况 , 维持呼吸机的正常功能口 。3. 维持并促进神经功能的改善(1) 密切评估并监测意识状态、瞠孔大小、对光反射、眼球活动等变化 ; 并注意是否出现不安、躁动、头痛等情况。(2) 监测颅压变化 , 避免增加颅压的活动 , 如弯曲颈部、疼 痛刺激等。保护病人 , 避免意外伤害 , 使用床挡。减少诱发抽搞的因素 , 如高热、缺氧、电解质紊乱等。(3) 维持血流动力学稳定及电解质平衡1) 密切注意是否出现容量不足的体征 , 如皮肤、粘膜干燥和尿量减少等。2) 建立静脉通路 , 遵医嘱给药 , 监测是否出现体液不足或过多的体征 , 并立即通知医师。3) 保留尿管 , 记录每小时尿量 , 以作为体液补充是否足够的指标。4) 准确记录摄入量和体重 , 以评估液体补充的情况。5) 密切监测电解质的变化 , 遵医嘱给药。(4) 维持皮肤完整性 , 避免造成皮肤破损1) 每 2 小时翻身 1 次 , 按摩背部。2) 当病人出现尿、便失禁时 , 及时更换床单 , 以保持床单的清洁。3) 密切观察受压部位皮肤 , 对出现发红或皮肤干燥破裂等情况 , 增加翻身次数。4) 鼻饲或静脉补充足够的营养 , 保证能量供给。5) 每天注意对眼睛的护理 , 遵医嘱滴人人工泪液维持眼睛 的湿润度 , 并用纱布覆盖 , 预防无法眨眼造成过度干燥引起的角膜损伤。(5) 维持体温恒定l) 每 4 小时测量体温 1 次 , 出现异常立即报告医师。2) 体温过高时 , 采取物理降温。3) 体温过低时 , 采取保温措施。二、主要护理问题1. 低效性呼吸型态 : 与中枢神经系统功能障碍有关。2. 呼吸道清除功能无效 : 与意识状态不清无法自行将呼吸道分泌物排出有关。3. 脑组织灌流改变 : 与头部病变有关。4. 潜在危险性体液容量缺少 : 与无法自行摄取水分有关。5. 潜在危险性皮肤完整性受损 : 与病人无法自行翻身有关。6. 体温恒定失常 : 与药物中毒或脑部病变有关。第四节急性中毒病人的急救护理急性中毒是指机体受到毒物的作用 , 在短时间内发生功能性 和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡 , 是各种毒效作用的综合 表现。最多见的中毒是药物中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、动植物性毒物中毒。一、急救护理措施l. 迅速清除毒物(1) 立即脱离中毒环境 , 终止继续接触毒物1) 吸人性中毒 : 将患者迅速脱离中毒环境 , 移至空气新鲜处 , 必要时给予吸氧和人工呼吸 , 保持呼吸道通畅。2) 接触性中毒 : 应迅速脱去患者的一切污染衣物 , 彻底清 洗污染部位。强酸类中毒用弱碱溶液清洗 ( 如 2%5% 的碳酸 氢纳溶液、肥皂水等 ); 强碱类中毒用弱酸溶液清洗 ( 如食醋 等 )0 元条件或不明毒物中毒应立即用大量流动水彻底冲洗 , 时 间在 1530 分钟或更长 , 不宜用热水。3) 强酸强碱腐蚀眼睛 : 立即用大量清水或等渗氯化纳溶液彻底清洗。4) 毒蛇咬伤或注射毒物 : 应在近心端扎止血带 , 每隔 1530 分钟放松 1 分钟。局部制动、吸引或引流排毒 , 可用生理盐水、冷过氧化氢溶液或 1:5000 的高锺酸饵溶液冲洗。(2) 洗胃 : 为减少毒物的继续吸收 , 神志清醒的病人 , 可采取口服催吐洗胃口昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗 胃管洗胃 , 一般在服用药物后 46 小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大 , 或药物体内吸收较慢 , 既使时间超过 6 小时 , 洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。洗胃时应注意 :1) 置洗胃管时 , 患者取坐位或半坐位 , 如患者不能坐起或 昏迷 , 采用侧卧位 , 头部稍低 , 保持口低于咽喉部 , 以预防胃液 进入气管。将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入 , 同时嘱患者作 吞咽动作 , 昏迷患者可用开口器撬开口腔 , 用弯钳将胃管缓缓送 入胃内。洗胃时患者头偏向一侧 , 防止误吸。2) 胃管插好后 , 应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。 如无胃内容物抽出 , 可用注射器注入少量清水或生理盐水 , 回抽 后的液体也可留作鉴定。3) 根据毒物种类选择洗胃液 , 毒物不明时可选用生理盐水或温开水。4) 一般采用电动洗胃机洗胃 , 每次灌洗液量为 300d 左右 , 不宜过多 , 防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张。小儿可根据年 龄决定人量 , 一般以 50200 时为宜 , 且不宜使用洗胃机。5) 洗胃的原则为快进快出 , 先出后人 , 出入量基本相等 , 反复清洗 , 直至排出液与灌入液色泽相同为止。如出现血性洗出 液 , 应立即停止洗胃 , 并给予胃粘膜保护剂。6) 强酸强碱中毒切忌洗胃 , 可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂保护粘膜 , 减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。2. 留取标本做毒物鉴定 : 留取血、尿、洗胃液等标本 , 尽早做毒物鉴定 , 为抢救治疗提供准确依据。3. 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、幢孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。4. 保持呼吸道通畅 , 及时清除呼吸道分泌物 , 给予氧气吸人 , 必要时行气管插管、机械通气等。5. 生活护理 : 急性患者应卧床休息 , 注意保暖。昏迷病人要做好皮肤护理 , 防止褥疮发生 ; 吞服腐蚀性毒物者应特别注意 口腔护理 , 密切观察口腔粘膜的变化。6. 饮食护理 : 病情许可时 , 尽量鼓励病人进食 , 少食多餐。 急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无 渣饮食 , 腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者 足够的营养供应 , 必要时给予鼻饲营养或静脉营养。7. 安全护理 : 防止惊厥、抽播、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者 , 应给予安全防范 , 并要有专人陪护。8. 心理护理 : 根据患者的中毒原因、社会文化背景以及对 中毒的了解程度和心理需要 , 进行针对性的心理疏导 , 给予患者 情感上的支持。二、急性有机磷中毒的急救护理措施1. 清除毒物 : 尽快使患者脱离中毒现场 , 若是接触毒物中毒 , 应立即脱去被污染的衣物 , 肥皂水或清水冲洗污染部位。若 是消化道中毒 , 应催吐 , 大量清水、碳酸氢纳或高健酸饵洗胃 , 注意碳酸氢纳不能用于敌百虫中毒 , 高健酸何不能用于硫代硫酸 醋类中毒。要重视洗胃 , 减少毒物的继续吸收。2. 配合医师采取有效的治疗措施 : 严重中毒者可出现多种 并发症 , 注意维持水、电解质、酸碱平衡 , 保持呼吸道通畅 , 给 予吸氧 , 必要时呼吸机辅助呼吸 O 心衰者可强心、利尿 ; 肺水 肿、脑水肿者可限制人液量 , 必要时给予甘露醇脱水治疗。详细 记录患者的出入液量。3. 密切观察生命体征的变化 , 尤其要观察患者神志及瞠孔的改变 , 以防病情加重。4. 记录 24 小时出人量 , 警惕患者出现肺水肿和心衰、肾衰等并发症。5. 使用阿托品及胆碱酶酶复活剂过程中 , 要注意观察药物志变化。4. 加强口腔护理 : 口服强酸强碱类毒物 , 口腔粘膜易致廉 烂、出血、坏死 , 应立即用大量清水、中和剂冲洗。已引起口腔 粘膜灼伤者 , 口腔分泌物增多 , 可用 1%4% 过氧化氢擦洗口 腔 , 防止厌氧菌感染 , 操作时动作要轻柔 , 尽量避开新鲜创面。 急性期宜少漱口 , 以减少疼痛 , 避免再出血 。5. 置胃管时手法应轻柔 , 防止胃穿孔。6. 口服强酸、强碱类患者禁止洗胃 , 胃内可缓慢注入胃粘膜保护剂 , 用力不要过大 , 速度不宜过快 , 防止造成穿孔。五、急性镇静安眠药物中毒的急救护理措施1. 一般紧急处理 : 清醒者先用口服催吐法 , 意识不清者应尽快置胃管 , 温开水洗胃口。2. 病情观察 : 定时测量生命体征 , 观察意识状态、睦孔大 小、对光反应、角膜反射 , 若瞌孔散大、血压下降、呼吸变浅或 不规则 , 常提示病情恶化 , 应及时报告医师 , 采取紧急处理措 施 O 注意记录出人量口3. 吸氧 , 保持呼吸道通畅。仰卧位时头偏向一侧 , 或侧卧 位 , 防止舌后坠阻塞气道 o 呕吐物或痰液应及时吸出 , 必要时行 气管插管、机械通气口4. 药物治疗的护理 : 遵医嘱应用解毒剂 , 可用美解眠 50 loomg 静滴 , 当患者出现恶心、呕吐或肌肉震颤等症状时必须停 止注射该药。苯二氮卓类药物中毒的重症患者可用特异拮抗剂安 易醒 ( 氟马西尼 ) 治疗。药物治疗过程中出现意外的兴奋反应 , 可给予地西洋 5mg 静注。5. 碱化尿液 , 利尿治疗 : 可用 5% 碳酸氢销 80lOOd 静 滴 , 直至尿液 pH 值达到 7.58.0, 也可用乳酸销碱化尿液。给 予补液治疗 ,20% 甘露醇或映塞米治疗 , 使尿量至少保持存 5OM/h 以上 , 减少药物在肾小管的重吸收 , 促进药物的排池。6. 加强护理 , 注意保暖 , 定时翻身、拍背 , 防止肺部感染和褥疮的发生。 六、急性阿片类药物中毒的急救护理措施 此类药物包括可待因、吗啡、赈替院等用于缓解剧痛的药物 , 易成药物依赖 , 突然停药可出现戒断症状。1. 一般处理 : 阿片类药物消化道中毒时可用 l :5000 的高锤 酸御或温开水洗胃 ,2% 活性炭口服 , 硫酸纳导泻。忌用吗啡催 吐。消化道和皮下注射药物 , 均应给予补液、利尿 , 保持尿量在 50ml/h 以上 , 促进药物由肾脏排出 O2. 应用解毒剂 : 纳洛因同是阿片受体特异性拮抗剂 , 可阻断 阿片类药物对中枢神经系统、心血管和消化系统的作用 , 缓解症 状 , 清醒意识。3. 监测病人意识状态、膛孔变化、生命体征及尿量。中毒 期患者可出现口唇发生甘、面色苍白、皮肤温度低、感觉减退、嗜 睡、昏睡、四肢乏力 , 呼吸每分钟 8lO 次 , 且睡孔针尖样缩小 是阿片类药物中毒的重要标记。可存在对光反射。应用纳洛因同后 患者意识可恢复。4. 观察病情变化 : 此类药物对呼吸中枢的抑制作用较强 , 尤其应注意患者的呼吸情况。麻痹期的患者为深昏迷 , 呼吸可慢