PCI术后合并肠系膜动脉破裂失血性休克一例ppt课件

PCI术后合并肠系膜动脉破裂大出血休克抢救成功一例 1 一般情况 李 男性 58岁 ID 0000422966主诉 发作性胸痛17年 1997年起病 加重2 5月于2014 4 14入院 2 现病史 患者源于17年前出现劳力性心前区疼痛 休息缓解 曾诊断冠心病 间断服用鲁南欣康 阿司匹林 辛伐他汀等治疗 5年前 2009年2月出现发作性心前区疼痛 疼痛剧烈 向左肩臂放散 伴大汗 持续1小时不缓解 就诊于我市中心医院 患 急性下壁心肌梗死 当时行冠脉造影示三支病变 右冠100 闭塞 回旋支95 狭窄 前降支70 狭窄 分别于右冠植入2枚支架 回旋支植入1枚支架 期间因泛影葡胺严重过敏休克抢救成功 术后病情尚稳定 能从事一般工作 无心绞痛发作 2014年2月 入院前2 5月 开始再次出现心前区疼痛症状 活动耐量仅为步行100余米 发作频繁 一天由2 3次发展至5 6次 持续时间由2 3分钟逐渐增至10余分钟经含服硝酸甘油缓解 严重时出大汗 濒危感 3 既往史 1997年患糖尿病 17年 血糖控制不佳 2007年患高血压 7年 血压最高160 90mmHg 控制不佳 2011年4月 3年前 因右下肢间歇性跛行 行彩超和周围血管造影示右侧髂动脉闭塞 于右髂动脉植入支架一枚 2013 1年前 年因阑尾炎行阑尾切除术 术后患腹腔脓肿 4 个人史 吸烟史20年 一天1 2包 已戒17年 饮酒史20年 一天2 3两 已戒17年 5 入院查体 BP140 80mmHg双肺呼吸音稍低 未闻及细湿啰音 心界不大 心率84次 分 律齐 心音低钝 A2 P2 各瓣膜听诊区未闻及杂音 双侧足背动脉搏动一致 无明显减弱 6 心电图 2014 04 14 7 UCG 2014 04 14 LVEDD46mmLVEF63 未见节段性室壁运动异常 8 初步诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性下壁心肌梗死不稳定性心绞痛心功能 级 NYHA分级 2 高血压病2级 极高危 3 2型糖尿病4 外周动脉硬化右侧髂动脉支架术后5 阑尾炎术后 9 药物治疗方案 阿司匹林肠溶片0 1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀钙20mgQn倍他乐克片25mgBid贝那普利10mgQd硝酸异山梨酯片20mgBid低分子肝素5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲双胍0 5Tid 10 2014 04 15CAG结果 LM LAD 近中端管状狭窄95 D1对角支开口局限狭窄85 LCX 原支架通畅 无明显狭窄及增生 远端60 弥漫狭窄 RCA 原支架通畅 未见明显狭窄及内膜增生 近端及远端轻度狭窄 TIMI血流均为3级 经患者及家属同意对LAD进行PCI治疗 于病变处球囊预扩后成功植入爱克塞尔2 75x18mm支架一枚 11 CAG PCI 2014 04 15 12 术后治疗 同术前 阿司匹林肠溶片0 1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀钙20mgQn倍他乐克片25mgBid贝那普利10mgQd硝酸异山梨酯片20mgBid低分子肝素5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲双胍0 5Tid 13 术后心电图 14 血糖监测记录 15 术后无胸痛再次发作 感觉良好 术后第3天家属要求出院 我们阻止了 16 2014 04 18 D 3 下午灾难来了 17 灾难来了 2014 04 18 16 30 D 3 患者出现严重腹痛不适 随即出现明显暗红色至鲜红色血样便 半小时内共排鲜血便约2500ml 3000ml 血压70 40mmHg心率65次 分面色苍白 周身湿冷 大汗 濒死感随即出现明显胸痛不适 18 心电图 2014 04 18 19 抢救方案 停止使用所有抗血小板 抗凝药物输注红细胞8U积极补液5 碳酸氢钠250ml静滴纠酸扩容多巴胺5ug min Kg 20ug min Kg维持血压 仍偏低 且出现剧烈心前区疼痛反复吗啡静注缓解胸痛 20 患者处境极其危险 怎么办 立即请消化科 普外科 血管外科 介入科会诊 会诊结果 患者出血迅速 出血量大 失血性休克诊断明确 考虑肠系膜动脉破裂出血 最后决定行介入检查明确诊断以及采取相应的止血治疗 积极输血 补液并肠系膜动脉造影 21 结果 肠系膜上动脉破裂出血 出血部位在横结肠 22 准备介入封堵治疗 将介入钢丝进入肠系膜上动脉 此时发生了肠系膜动脉严重痉挛 出血破口 消失 观察1小时痉挛无缓解 无出血 终止手术 23 随后的治疗方案 补液营养支持控制感染胰岛素泵控制血糖严密的生命体征监测及血生化指标监测继续停止一切抗凝 抗血小板药物 24 积极抢救8小时后生命体征逐渐平稳 血压稳定于120 140 70 80mmHg心率70 90次 分肢体温暖 神志清楚 25 美中不足 仍有反复的胸痛及呼吸困难发作 大汗CK MB173u LTnT0 38ug LBNP1663pg ml 26 心电图V2 4持续抬高 27 再次出现状况 2014 04 2015 10患者诉心慌 憋气 不能平卧 40度斜坡卧位 有汗 心电监护示 快速房颤 心室率波动于150 180次 分 心电图示 广泛ST段抬高 V1 5导联 给予 倍他乐克12 5mg舌下含服 西地兰0 2mg缓慢静注 观察30分钟 房颤未能转复 给予可达龙150mg稀释后缓慢静注 仍未转复 可达龙维持静点 约6小时转复窦律 继续维持可达龙静点 28 并发症又出现了 2014 04 23出现左上肢 左下肢输液处红 肿 热痛 静脉炎发生了更换静脉输液血管停止可达龙静点中药外敷消炎治疗 29 UCG 2014 04 23 LVEDD54mm 入院时46mm LVEF40 入院时63 前间壁 左室前壁 心尖部节段性室壁运动幅度减低 室壁变薄 少量心包积液左上肢 左下肢静脉炎并血栓形成 30 进一步调整治疗方案 2014 04 23患者已5天无明显血便 3天大便成形为黄色 便潜血阴性 讨论后加用氯吡格雷75mgQD 通脉养心丸 水蛭胶囊 益气复脉通脉养心 活血化瘀治疗 硝酸甘油13ug min新活素呋塞米40mg每日1 2次 据血压及出入量 亚安培南及莫西沙星控制感染 31 白细胞监测 32 血红蛋白监测 33 BNP监测 34 血小板监测 35 血栓弹力图 2014 4 30 AA抑制率40 ADP抑制率52 策略氯吡格雷150mgQD 1个月后复查血栓弹力图 36 复查UCG 2014 05 02 LVEDD50mm 46mm 54mm 50mm LVEF48 63 40 48 前间壁 左室前壁 心尖部节段性室壁运动幅度略减低 室壁变薄 左上肢 左下肢血管彩超血栓附壁并机化 37 出院 2014 05 03 氯吡咯雷片150mgQD阿托伐他汀钙20mgQn倍他乐克片25mgBid贝那普利10mgQd硝酸异山梨酯片20mgBid门冬胰岛素50早26u午10u晚24u通脉养心丸40丸Bid水蛭胶囊2粒Tid 38 下消化道出血原因 消化道出血在消化内科领域极为常见 是消化内科的常见急症 在其他各个专科领域 消化道出血则常以并发症的形式出现 因此 如何正确诊断和处理消化道出血 关系到能否及时挽救患者生命 将有限的医疗资源发挥最大的医疗效用等一系列的重要问题 消化道出血可因消化道本身的炎症 机械性损伤 血管病变 肿瘤等因素引起 也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致 39 此患者造影明确肠系膜动脉破裂出血 临床上肠系膜动脉瘤 mesentericaneurysm 破裂出血发生率为13 此患者未发现动脉瘤 此患者大出血原因我们考虑 曾有阑尾炎手术史 机械性损伤 术后继发腹腔脓肿 本身严重血管病变 可能导致肠系膜动脉某些部位结构薄弱或退变而致 40 经验和教训 并发症