头颈口腔颌面肿瘤的治疗ppt课件

头颈口腔颌面肿瘤综合治疗 1 解剖特点 空间小 结构复杂 包含重要功能的器官多体现着人们美观功效发生肿瘤 手术范围受到限制综合治疗尤为重要 2 头颈肿瘤 鼻咽癌口咽癌下咽癌鼻腔鼻窦癌甲状腺癌喉癌 3 鼻咽癌 鼻咽癌好发于我国南部地区 尤其以广东省最为常见鼻咽癌是最常见头颈肿瘤之一 放射治疗是主要治疗手段 治疗后的5年生存率约在50 远处转移是致死主要原因之一辅助化疗理论上适于高度血行转移患者但结果不满意10 首程放疗后肿瘤残存 30 原发部位复发分次立体定向放射外科 X刀 和手术治疗为有效挽救措施 4 5 一 疾病概况 流行病学特征1 高发病率和显著的地理聚集性 6 2 种族的易感性亚洲人群3 家族的高发倾向有家族倾向性者 恶性程度高4 人群分布男 女 2 5 4 1 7 病因学1 EB病毒感染EB病毒DNA和抗原 VCA IgA EA IgA 2 化学致癌因素 咸鱼 腌肉 腌菜 亚硝酸盐 镍3 遗传因素种族特异性和家族高发倾向4 癌基因与抑癌基因研究中 8 解剖学鼻咽部位于咽的上1 3 位于鼻腔后方 颅底下方 颈椎前方及软腭之间的一个狭小的上宽下窄的漏斗形腔管状器官 连接鼻腔和口咽 内衬黏膜上皮 鼻咽腔由六个壁构成 前 顶 后 底和左右两侧壁 顶和后壁相连呈倾斜形 常合称为顶后壁 顶后壁 由蝶骨体蝶窦底 枕骨体和第1 2颈椎构成 形如圆拱穹隆状 其粘膜下淋巴组织丰富 侧壁 鼻咽腔的两侧壁是由腭帆张肌 腭帆提肌 咽鼓管咽肌及咽鼓管软骨构成 耳咽管隆突后与顶后壁之间形成隐窝叫咽隐窝 是鼻咽癌最好发的部位 咽隐窝顶端正对破裂孔 该孔是鼻咽癌入颅的重要途径之一 9 前壁 由双后鼻孔缘 下鼻甲后端及鼻中隔后缘组成 肿瘤侵及该部位易引起鼻塞 血涕症状 底壁 由软腭背面构成 10 11 12 鼻咽的镜下图 13 病理学1 大体分型 结节型 菜花型 粘膜下隆起型 浸润型 溃疡型2 镜下分型 鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌 上行型中 低分化鳞状细胞癌 淋巴转移多见 泡状核细胞癌 下行型 首发症状为大而多的淋巴结 未分化癌 上下行型 血行转移 腺癌及其他类型的癌 腺癌 囊腺癌 粘液表皮样癌等 14 二 临床表现及体征 临床表现 局部症状 鼻塞 堵塞鼻腔后鼻孔 42 9 血涕 回缩性涕血26 4 耳鸣 单侧性耳鸣或听力减退 耳内闭塞感 耳聋 13 4 11 7 头痛 颅神经损伤或颅底骨质破坏 70 面麻 三叉神经受侵或受压引起 10 27 9 复视 神经 肌肉10 16 远处转移症状 15 体征 鼻咽部肿块 间接鼻咽镜 纤维鼻咽镜等 颈部肿块 体格检查 颅神经麻痹 体格检查 16 三 诊断要点 病史 症状 体征 鼻咽镜或纤维鼻咽镜 间接鼻咽镜 纤维鼻咽镜 了解鼻咽局部病灶情况 病理检查 精标准 影像检查 CT MRI PET CT 血清免疫血检查 VCA IgA EA IgA 17 四 分期 TNM分期T tumor原发肿瘤的范围 T1 T2 T3 T4N node有无淋巴结转移以及区域淋巴结转移的范围 N0 N1 N2 N3M metastasis有无远处转移 M0 M1 18 1997年UICCTNM分期TT1 肿瘤局限于鼻咽腔内T2 肿瘤扩展到口咽或 和鼻腔T2a 咽旁无浸润T2b 咽旁有浸润T3 骨结构或 和鼻窦有浸润T4 肿瘤侵入颅内或 和颅神经 颞下窝 下咽 眼眶受侵 19 NN0 淋巴结未见转移N1 单侧锁骨上窝以上淋巴结转移 径线 6cmN2 双侧锁骨上窝以上淋巴结转移 径线 6cmN3 淋巴结转移N3a 径线 6cmN3b 位于锁骨上窝 20 MM0 无远处转移M1 有远处转移 21 22 五 放射治疗 能量选择 原发灶 60Co 射线 4 18MV加速器X射线 颈部淋巴结转移灶第一段 60Co 射线 4 18MV加速器X射线第二段 电子线 23 放疗射野 射野原则 小而不漏 最大限度地包括肿瘤组织 最少范围地损伤正常组织 尽量不在一个肿块上分野 两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域 常用照射野 原发肿瘤照射范围 耳前野 颈淋巴引流区域照射范围 颈部切线野 24 耳前野 普通X线机模拟 上界 以颅底线上1cm 前界 鼻腔后部和上颌窦后壁后界 一般以外耳孔前缘为界 如颈动脉鞘区有肿瘤侵犯者 应向后包括外耳孔 下界 包括部分口咽 25 颈部切线野上缘 下颌骨下缘上1cm与耳垂线连线下缘 沿锁骨上缘或下缘甚至锁骨下缘下2 3cm外缘 在锁骨末端 肱骨头内缘 26 放疗剂量鼻咽部 根治剂量 60 70Gy 6 7w姑息剂量 30 50Gy 3 5w颈淋巴结区 治疗剂量 60 80Gy 6 8w预防剂量 50 55Gy 5 6w颅底 颅神经侵犯或骨质破坏 根治量完成后缩野后追加剂量15 20Gy 1 5 2w 27 放疗方法常规连续照射 70Gy 35F 6 7w常规分段照射 40Gy 20F 4w 休息2周再完成总剂量 分割照射 1 10 1 25Gy F 2F 日 总剂量相同 28 甲状腺癌综合治疗 病理分类高分化乳头状腺癌和滤泡状腺癌髓样癌未分化癌 29 甲状腺乳头状癌和滤泡状癌综合治疗原则 首选手术局限性病变也作次全切颈淋巴结阳性行颈清扫 阴性观察微小残存或复发转移行碘131治疗一般不作放疗 30 甲状腺乳头状癌和滤泡状癌术后放疗指征 穿破包膜并侵及器官 术后复发危险性大肉眼残存明显 不能再切除单放射性核素治疗不能控制术后残存灶不吸碘 31 甲状腺乳头状腺癌和滤泡癌综合治疗原则 国外常用方法 行次全切或全切术后4周碘131扫描 甲状腺区域外无吸收 观察 有吸收常规给100mCi的碘131远期疗效好 副作用少 再复发不影响下步治疗 32 甲状腺髓样癌综合治疗原则 甲状腺次全切除术 颈清扫术一般不作术后放疗不能全切者应行术后放疗 33 甲状腺未分化癌综合治疗原则 高量放疗 绝大多数确诊时无法手术 呼吸困难行气管切开有手术指征应争取切除术后常规放疗 34 分化好的甲状腺癌预后分组 35 分化好的甲状腺癌预后 36 喉癌综合治疗原则 主要治疗手段手术和放疗早期声门癌 T1 T2 N0 无论手术或放疗总生存率相似放疗保留发音 吞咽功能放疗失败或复发可行挽救手术并能获较高治愈率 37 喉癌综合治疗原则 晚期喉癌标准治疗 气管梗阻明显全喉切除 放疗气管梗阻不明显术前放疗 手术术前放疗 手术病变缩小明显 保守手术诱导化疗 根治性放疗 可考虑选择提高肿瘤控制 保留器官功能 38 喉癌术后放疗指征 切缘不净 残存 安全界不够淋巴结广泛转移或淋巴结包膜破坏软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵 39 喉癌 声门型 治疗疗效 国外资料 声门癌5年生存率T1N080 90 T2N065 85 放疗失败手术挽救T1可达90 95 T280 85 国内资料 1961 1988 单纯放疗223例T1N0声门癌5年生存率88 3 40 喉癌 声门型 治疗疗效 国外资料 Jackson70例T3N0声门癌单纯放疗2 4GY F60GY 25F 5W 5年无复发生存率65 0 45例保留喉器官的完整性Parsons43例T4声门癌单纯放疗手术仅为挽救5年局部控制52 41 喉癌 声门上 治疗疗效 文献报导单纯放疗局部控制率T1N0接近80 T2N0接近60 T3N0 N 37 T4N0 N 23 手术 放疗提高疗效T3 4手术 放疗接近50 60 42 喉癌 声门上 治疗疗效 Wang 常规放疗5年局部控制率T174 T261 T356 T429 总5年局控率58 超分割放疗1 2Gy fBid70 76Gy5年局部控制率T184 T283 T371 T484 总5年局控率78 超分割放疗在晚期病变显示优势 43 口腔颌面肿瘤分类 口腔癌 唇 舌前2 3 口底 颊黏膜 硬腭 牙龈 涎腺恶性肿瘤 腮腺 颌下腺 小涎腺 颌骨恶性肿瘤 44 口腔癌病理特点 口腔癌90 以上为鳞癌 其次小涎腺腺癌 黑色素瘤 肉瘤 淋巴瘤 转移瘤少见 三种病理外型 外生型 预后好 溃疡型和浸润型 预后差 晚期 三型并存 45 2002UICC肿瘤分期 T 原发肿瘤Tx 未确定T0 未发现Tis 原位癌T1 肿瘤小于或等于2公分T2 肿瘤大于2公分 小于4公分 T3 肿瘤大于4公分 46 2002UICC肿瘤分期 T4 唇 肿瘤侵及临近结构 颌骨 下齿槽神经 口底 皮肤 口腔 肿瘤侵及临近结构 颌骨 舌深部肌肉 上颌窦 皮肤牙龈癌表浅骨或牙槽窝受侵不应列为T4 47 N 局部淋巴结Nx 难以判断N0 无LN转移N1 同侧 单个 小于或等于3公分 N2 大于3公分 小于6公分 N2a 同侧 单个 小于6公分 N2b 同侧 多个 小于6公分 N2c 双侧或对侧转移 6公分以下 N3 大于6公分 2002UICC肿瘤分期 48 M 远地转移Mx 远地转移未确定M0 无远地转移M1 有远地转移 2002UICC肿瘤分期 49 2002UICC肿瘤分期I期 T1N0M0II期 T2N0M0III期 T3N0M0T1 3N1M0IV期AT4N0 1M0任何T N2M0IV期B任何T N3M0IV期C任何T 任何N M1 50 口腔癌治疗原则 目的早期 根治肿瘤保留外观与功能晚期 综合治疗控制肿瘤发展延长生存改善生存质量 51 口腔癌治疗原则 综合治疗 外科 放疗 化疗应以外科治疗为主或以外科为主的综合治疗 除较早期及未分化癌外 临床上多采用放疗与手术的综合治疗 52 口腔癌外科治疗原则 原发灶尽可能彻底切除 切缘在瘤外2公分以上 注意无瘤操作 避免挤压瘤体和种植 手术标本力争整块切除 53 舌癌临床特点 舌体癌95 以上为鳞癌 舌根癌中腺癌约30 淋巴瘤也不少 舌体癌好发舌缘中1 3 其次舌腹和舌背 舌前1 3最少见 淋巴结转移约29 38 54 舌癌治疗原则 T1肿瘤 病灶外2公分以上的楔状切除 T2 T4肿瘤 患舌大部或半舌直至全舌切除 侵犯口底一并将口底切除 口咽受累应作相应的扩大切除 55 舌癌外科治疗原则 T2 T4肿瘤下颌骨 侵犯口底但未侵犯下颌骨舌侧膜可行颌骨槽形切除 侵犯下颌骨舌侧黏膜 下颌骨部分切除舌缺损1 2以上 同期前臂游离皮瓣舌再造全舌缺损作胸大肌皮瓣修复 56 舌癌综合治疗原则 颈淋巴结 转移率高应行同期颈淋巴结清扫术 T1除外 已有淋巴结转移 根治性颈淋巴结清扫N0 阴匿转移发生率高 颈深中组 肩胛舌骨上清扫术颈部预防性放疗 57 舌癌放疗原则 单纯放疗适应症 舌前部无口底受侵的T1N0 T2N0早病变 较大但表浅或外生性 无明显深部肌肉浸润的病变 病变小 但部位偏后无法经口腔手术的病变 58 舌癌放疗原则 1 组织间近距离治疗 舌前 中1 3的小T1 小于15毫米 手术可能造成损失大的早期病变 2 外放疗 组织间近距离治疗 T1 2 无深部浸润 无舌肌和口底受侵的病变若疗后残存可手术补救 59 舌癌放疗原则 单纯外照射 T4病变 拒绝手术 无手术指征或有手术禁忌症综合治疗 常用放疗 手术1 术前放疗 2 术后放疗适应症 T2晚 T3 T4及伴有淋巴结转移和深部肌肉侵犯的病例 60 舌癌放疗原则 术前放疗优点 预防切缘复发控制原发病灶和转移淋巴结的亚临床灶缩小肿瘤 提高手术切除率术前放疗缺点 手术切缘不易精确确定可能增加手术并发症 61 舌癌放疗原则 术后放疗缺点 局部血供差 纤维组织增生 使放疗敏感性下降患者术后体质下降 难以耐受全程放疗 结论 术前 术后放疗疗效相似主张术前放疗 62 舌癌预后 局部控制率T1 75 80 T2 50 60 T3 T4 20 30 无淋巴结转移治愈率50 70 小的黏膜表面的肿瘤手术 放疗都获满意疗效5年生存率 T180 90 T250 手术 放疗 T3T4病变 均约25 30 63 影响舌癌预后因素 肿瘤大小 侵犯深度与病理分化程度关系不大N2 3化疗可能提高控制率女性较男性好 64 舌癌预后 医科院肿瘤医院147例不同治疗手段的5年生存率 1 术前放疗 手术 80 2 手术 术后放疗 0 3 3 单纯手术 58 4 单纯放疗 25 失败原因 主要原发灶复发和颈淋巴结转移 65 颊黏膜癌临床特点 早期无痛延误就医晚期疼痛 溃疡浸润深部合并感染侵及肌层张口受限颈淋巴结转移20 40 颌下 颈深上原发于后颊部颈淋巴结转移率较颊前 中部高 66 颊黏膜癌外科治疗原则 原发灶 切除边界在2公分以上深度足够早期也包括黏膜下脂肪 筋膜层如侵犯黏膜下 切除深度必须超过肌层 波及皮下 洞穿性切除累及颌骨 切除相应上 下颌骨 67 颊黏膜癌外科治疗原则 术后缺损一期修复小缺损 游离植皮临近黏膜瓣转大缺损 游离皮瓣胸大肌皮瓣瓦合修复颈部 N0 肩胛舌骨上清扫术 已有颈淋巴结转移 根治性或改良性颈清扫 68 颊黏膜癌综合治疗原则 单纯手术 小的 表浅 边清的病变单纯放疗 晚期难以手术姑息放疗T1病变可单纯体腔管照射T2 T3病变由于手术范围和美容效果的限制采用外放疗 组织间插植照射或体腔管照射 69 颊黏膜癌综合治疗原则 放疗 手术 放疗过半估计消退不全应改为手术单纯放疗疗终残存手术挽救T3 T4病变首选放疗 手术综合治疗 70 颊黏膜癌预后 疗后5年生存率I期77 II期65 III期27 IV期18 医科院肿瘤医院72例5年生存率术前放疗 手术38 单纯放疗27 71 唇癌临床特点 部位形态 唇一侧中 外1 3处 下唇较上唇多见 外生型 溃疡型为主 疼痛 感染 淋巴结转移少10 20 下唇 颏下 颌下 颈深上淋巴结上唇 腮腺淋巴结 72 唇癌外科治疗原则 原发灶较小的 V形切除唇损小于1 3 直接缝合唇损达1 2 相对应的唇瓣转入修复唇缺损很大 游离皮瓣 肌皮瓣修复 73 唇癌外科治疗原则 颈部有淋巴结转移 根治性颈清扫 N0 原发灶广泛 行肩胛舌骨上清扫术耳前 腮腺淋巴结转移 保留面神经的腮腺全切术 74 唇癌放疗适应症 侵犯1 3以上 唇 口角 术后复发 拒绝手术表浅T1病变 低能X线 电子线 T2 T3病变 外放疗 组织间插植 局部晚期 高能X线原发灶 局部淋巴区 N2 N3 淋巴结清扫 辅助放疗N0 放疗不必淋巴结清扫 75 唇癌预后 T1 T2手术 放疗局部控制率80 90 放疗不影响外观和功能下唇比上唇生存率好淋巴结转移生存率下降50 放疗后复发可手术挽救并有好的控制率术后复发 肿块大 LN转移率高 放疗效果差 76 牙龈癌临床特点 好发部位 下牙龈多见双尖牙 磨牙 唇颊沟牙龈肿胀 出血 溃疡 开口受限 鼻堵 鼻出血 闭口困难颈淋巴结转移30 颌下 颏下 后至颈深上 77 牙龈癌治疗原则 外科 首选破坏性大上牙龈癌部分上颌骨切除侵犯上颌窦全上颌骨切除下牙龈癌部分下颌骨切除或半侧 超半侧下颌骨切除主张一期修复单纯放疗 疗效差骨坏死率高仅用于不能手术或拒绝手术的患者 78 牙龈癌预后 医科院肿瘤医院113例不同治疗手段5年生存率术前放疗 手术81 单纯手术50 单纯放疗22 79 口底癌临床特点 早期 肿块 疼痛晚期 进食 语言受限病变位于前口底易过中线易双颈转移后口底易累及舌腹 牙龈 下颌骨颈淋巴结转移率35 70 颏下 颌下 颈深上 80 口底癌治疗原则 单纯放疗 局限黏膜的小病变效果满意先放疗残存灶行手术挽救 T2 T3早的病变首选手术 与下颌骨粘连固定 侵犯下颌骨 无论黏膜表面肿瘤有多小 应切除计划性放疗 手术 T3 T4病变 81 口底癌预后 疗效 T1N0 5年生存率80 T2 50 60 晚期单纯放疗3年生存率低于25 计划性放疗 手术提高生存医科院32例单纯放疗5年生存率12 单纯手术5年生存率1 3例计划性放疗 手术5年生存1 3例 82 硬腭癌临床特点 外生形破溃出血疼痛语言进食困难侵犯鼻腔与软腭颈淋巴结转移 23 28 颌下颈深上晚期双颈淋巴转移 83 硬腭癌治疗原则 无骨受侵的早期病变 单纯放疗残存手术挽救小涎腺来源肿瘤 先手术后放疗不能手术的部分病例单纯放疗也可获得良好控制率晚期伴深溃疡和骨坏死者放疗 手术 84 硬腭癌预后 医科院肿瘤医院93例5年生存率单纯放疗24 术前放疗 手术54 手术 术后放疗64 综合治疗可提高疗效和治愈率 85 涎腺恶性肿瘤 占全身肿瘤的0 9 头颈部肿瘤5 4 腮腺肿瘤最常见48 62 小涎腺肿瘤次之30 40 颌下腺6 10 三大特点 1 病理复杂 行为多样2 发展缓慢 病程长 难以评价效果3 发病率低 难以积累大量临床经验 86