胸科手术麻醉ppt课件

1 胸科手术麻醉 MinimallyInvasiveThoracicSurgery微创胸外手术 3 前言 胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学 病理生理学的发展 促进了胸科手术的进步和新术式的出现正压通气气管插管技术机械通气单肺通气直至今天 维护通气 氧合功能 维持循环稳定 最大限度降低创伤应激反应 仍是麻醉学发展的重要课题 4 术后呼吸系统并发症 PPCs 是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标 减少PPCs COPD高碳酸血症吸烟ASA 2级并发上呼吸道感染肥胖年龄 70岁 全麻和腰麻外科手术时间 4h术中使用潘库溴铵心 胸手术 术后疼痛术后镇静过度 术前因素 术中因素 术后因素 引起PPCs的高危因素 麻醉医师 麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作 术前 术中 术后 麻醉医生 准确的术前评估合理的术前用药纠正术前可逆因素提高氧供储备 合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略 避免气道并发症 良好的镇痛气道管理通气支持营养支持 7 呼吸道的解剖 上呼吸道鼻咽喉下呼吸道气管支气管肺内分支 8 右总支气管长约2cm 与气管构成20 250角 粗 左总支气管长约5cm 与气管构成40 500角 细长 9 气管 肺泡囊呼吸道23级分支 0级气管1级左右主支气管0 16级不具备气体交换功能17 19级呼吸性细支气管已具备气体交换功能20 22级肺泡管23级肺泡囊 肺泡囊 呼吸性细支气管 气体交换场所 10 正常肺肺大泡肺癌 11 内容 开胸对机体病理生理的影响麻醉前的评估与准备胸科手术的麻醉单侧肺通气常见胸科手术的麻醉处理 12 第一节剖胸及侧卧位引起的生理改变 一 剖胸后呼吸 循环及其他病理生理改变 剖胸后对呼吸的影响1 剖胸侧肺萎陷 维持肺充气状态的因素 大气压作用于肺泡 肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用 PulmonarysurfactantPS磷脂 脱辅基蛋白 13 14 胸膜腔负压的牵拉作用 肺萎陷剖胸后 剖胸侧胸膜腔负压消失 肺泡内及肺表面均受大气压的作用 因而肺泡只受自身回缩力的净作用 导致萎陷 危害 肺的弥散面积可减少50 肺血管阻力 萎陷的肺组织压迫肺血管 缺氧性肺血管收缩hypoxicpulmonaryvasoconstrictionHPV 肺内分流 pulmonaryshunt 15 16 2 纵隔移位及纵隔摆动 Mediastinalshift 吸气相 17 吸气相 18 呼气相 19 呼气相 20 3 反常呼吸 Paradoxicalrespiration 及摆动气 概念 危害 剖胸后对循环的影响1 心输出量降低 回心血量降低 大血管扭曲 肺血管阻力增加 手术操作压迫 21 2 心律失常 缺氧 二氧化碳蓄积 手术操作刺激 术前心血管疾患或已有心律失常 剖胸后其他病理生理改变1 胸膜肺刺激综合症 胸膜腔及肺内压力改变 手术操作对肺门 纵隔及胸壁等部位的刺激 胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激 22 2 体热和体液散失过多二 开胸手术时体位改变的生理影响 功能残气量 FRC 清醒状态下 直力位 仰卧位 FRC 0 8L 全麻状态下 FRC在原有的基础上 0 4L 剖胸后 FRC进一步下降 通气血流比值 VA Q 两肺血流分配 仰卧位左 右45 55左侧卧左 右55 45 右侧卧右 左65 35全麻剖胸后 血流分配异常 VA Q 23 体位对呼吸功能的影响 24 侧卧位对呼吸功能的影响 腹内脏器将膈肌推向胸内膈肌上升约4cm 两肺FRC各减少约0 8L全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0 4L上侧开胸为正压 手术操作 压迫等使上肺膨胀不全 通气不足 25 V P 上肺 上肺 下肺 下肺 清醒状态 麻醉状态 清醒及麻醉时两侧肺压力 容量曲线变化 26 一 麻醉前评估 Preanestheticevaluation 一般情况评估1 肺功能状态性质 阻塞性 限制性 混合性 2 吸烟情况碳氧血红蛋白 支气管黏膜纤毛3 年龄呼吸道分泌物清除能力 肺泡变薄 肺大泡4 体重肥胖 闭合气量增大 A aDO2增加 第二节麻醉前的评估与准备 27 术后肺病发症的相对发病率 肺功能异常 正常吸烟者 不吸烟者年龄 60 60体重超重 20 标准体重 不超重 23 14 13 12 1 28 呼吸系统情况了解估计1 临床病史及体征呼吸道感染史 咳嗽 呼吸困难 紫绀 哮喘 杵状指 呼衰史等2 简易肺功能测定 体力活动负荷试验 3MPH 3milesperhuor 转动踏板 倾斜10 2分钟能否走完 时间肺活量 Timedvitalcapacity 深吸气后最大呼气 正常3秒 5秒 气道阻塞性肺疾患 屏气试验 平和呼吸 15 20秒 深呼吸 30秒 登楼试验 登四楼 10分钟HR RR恢复 29 3 肺功能测定 FVC 70 FEV1 80 RV TLC PaCO2 PaO2 FVC FEV1 30 术前肺功能评估的目的 判断患者呼吸系统的病理状态 区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划 呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 心肺储备功能 肺实质功能 呼吸动力学 32 肺手术有危险的术前肺功能测定 测定方式测定内容有手术危险的测定值 5 98kPa 45mmHg 预计正常值的50 2L或 用力肺活量的50 50 0 85L肺动脉平均压 5 32kPa 40mmHg PaCO2 7 98kPa或PaO2 5 98kPa 呼吸空气时的PaCO2值最大通气量 MVV 第一秒用力肺活量 FEV1 余气量 肺总量的比值健侧肺术后FEV1预计值暂时阻断病侧肺动脉 全肺试验分侧肺试验模拟肺切除后情况 33 4 分侧肺功能测定5 预计的术后最大摄氧量VO2max kg PPO Predicatedpost operativemaximaloxygenuptake 20ml kg 1 min 1 循环系统情况的评估1 缺血性心脏病心绞痛 心梗史2 慢性阻塞性肺疾患 34 心排血量增加倍数 肺血管阻力增高 肺血管阻力正常 12345 肺动脉压 mmHg 604530150 35 二 麻醉前准备 全身准备1 积极治疗伴随疾病 2 改善人体机能状态 3 口腔卫生 术前改进肺功能的准备1 停止吸烟改进粘膜纤毛运动功能 2 4周见效 6 8周效果最佳 36 术前24 48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性 吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍 2 治疗支气管痉挛3 排痰 止痰处理抗感染 湿化 拍背及体位排痰 4 锻炼呼吸功能 37 术前用药原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用 抗胆碱能药物的应用应考虑到 湿肺 问题 该类病人需做痰引流后方可用药 对有 痰栓 的病人应进行雾化 对心动过速和发热的病人不宜用阿托品 小儿可使用基础麻醉 38 器械准备1 导管选择 喉罩 2 监测 ECG SPO2 ETCO2 A V穿刺测压 3 吸引装置 4 呼吸机 有时需两台 进行两肺分别通气 39 气管内径 导管号 35F37F39F41F 气管内径 导管号 15mm 15mm 16mm 18mm Chow 亚洲人符合率男性77 3 女性45 5 40 气管内径 8 10mm11 13mm14 15mm16 18mm 19mm 导管号 28For30F35F37F39F41 45F 41 三节麻醉特点与处理 胸科手术麻醉原则1 减轻纵隔摆动与反常呼吸 2 减轻循环障碍 3 避免肺内物质扩散 4 保持体热 42 二 胸科手术麻醉的一般特点 对呼吸管理的特殊要求 1 用控制呼吸的方法避免纵隔摆动和反常呼吸 同时处理对侧胸膜的破损 2 纠正手术侧肺动静脉血掺杂 3 防治支气管痉挛 4 避免分泌物及感染向健侧扩散 正确使用单侧肺通气与双侧肺通气技术 5 手术打开气道 防止血液进入呼吸道 43 剖胸体液散失增多 手术失血多 及时补充液体 管理好气道 保证其通畅 安置体位时要防止损伤 臂丛神经损伤 注意胸内手术对循环的影响 N2O的使用要避免张力性气胸或囊腔破裂的发生 关胸后要及时建立胸腔负压 44 三 麻醉选择 气管和支气管内麻醉1 吸入麻醉镇痛完善 不增加呼吸道分泌物 扩张支气管 但高浓度下对循环有抑制 有肝毒性 气道开放 有溢出的情况 也不宜多次吸引气道 而且抑制HPV 肺内分流增大 2 静吸复合全麻3 全凭静脉麻醉适用于 湿肺 及气管再造 硬膜外麻醉 45 硬膜外与静复全麻的联合应用1 气管插管副反应 2 术中镇痛 循环稳定 降低心律失常发生率 3 苏醒快 适于湿肺 气管再造患者 4 术后镇痛 46 四 麻醉管理 麻醉深度的控制注意几个环节 诱导 气管插管 切皮 骨膜刺激 探查 肺门 关胸 拔管 呼吸管理1 单侧肺通气 47 单肺通气 48 单侧肺通气 胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气肺通气量减少22 SpO2下降1 2 3 6 49 目的 降低非通气肺的血流 减少肺分流率 减少通气肺的肺不张 50 确定分隔 51 双腔支气管导管 Carlen双腔管 Robertshaw双腔管 52 53 COHEN FUJI ARNDT NewBronchialBlockers新型支气管阻塞器 54 绝对适应症 感染 支气管扩张 痰液量 50mL 天 肺脓疡 脓液量 50mL 大咯血 支气管胸膜瘘 支气管胸膜皮肤瘘 单侧肺大泡或巨大肺囊肿 肺泡蛋白沉积症 尘肺 防止分泌物进入对侧肺 控制通气的分布 单侧肺灌洗 55 相对适应症方便手术操作 胸主动脉瘤 全肺切除 食管切除 肺叶切除等 单肺通气应注意的问题1 CarlenorWhite氏管和Robertshaw氏管的问题 前者插管困难 刺激窿凸 但相对容易定位 后者插管容易 但定位相对容易 并且支气管侧偏深时 易造成上肺通气不佳 尽量采用纤支镜定位 56 2 动静脉血混杂 Qs Qt 20 40 3 TV的控制 8 10mL kg 4 最佳PEEP 避免气压伤 保证肺血流在上下两肺的恰当分布 Paw 30 35cmH2O 5 高浓度吸氧 FiO21 0 6 尽量缩短单肺通气时间 或尽量使用双肺通气 7 尽早阻断切除肺的肺动脉血管 8 动态血气分析监测 57 低氧血症的处理 检查支气管位置吹张上肺4 5次连接CPAP 5 10厘米水柱 于上肺上肺支气管持续吹氧2L min上肺高频通气PEEP Positiveendexpiratorypressure 5 10厘米水柱于下肺结扎肺动脉 58 59 60 61 62 63 64 TheABC sofLungIsolation 肺隔离步骤 AnatomyA 解剖BronchoscopeB 支气管镜ChestX ray CTScanC 胸片 CT扫描 65 ProgressinOxygenationDuringOne lungAnesthesia 单肺麻醉过程中的氧合 ImprovedLungIsolationTechniques肺隔离技术的提高ImprovedAnesthetic Agents Ventilation麻醉的改良 药物 通气 66 71 72 IncidenceofHypoxemiaDuringThoracotomy胸廓切开术中低氧血症发病率 73 ManagementofOne lungVentilationforThoracicSurgery胸科手术单肺通气的管理 PeterSlingerMD FRCPCUniversityofToronto China7 05 74 One LungVentilation OLV PreventionandTreatmentofHypoxemia单肺通气 低氧血症的防治 HighFiO2高吸入氧浓度ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP Non ventilatedLung非通气肺呼吸道持续正压PositiveEnd ExpiratoryPressure PEEP VentilatedLung通气肺呼气末正压通气 PaO2动脉血氧分压 TimeOLVmin 单肺通气持续时间 75 CPAPcircuit呼吸道持续正压通气回路 76 StrategiestoImproveOxygenationDuringOne lungAnesthesia单肺麻醉过程中改善氧合的方法 Judiciousintravenousfluids精确控制液量Predictdesaturation prophylacticCPAP预防性呼吸道持续正压RecruitmentmaneuveratstartofOLV单肺通气开始后的肺复张手法IndividualizePEEP个体化呼气末正压通气Alwaysuseafiberopticbronchoscope常规应用纤维支气管镜 77 TreatmentofHypoxemiaduringOne lungVentilation单肺通气过程中低氧血症的处理 肺癌 1秒率70 PaO2mmHg动脉氧分压 PEEP呼气末正压 CPAP呼吸道持续正压 OLV单肺通气 PEEP CPAP呼气末正压 呼吸道持续正压 CapanL etal AnesthAnalg59 847 1980 LungCa FEV1 70 2LV双肺通气 78 IndividualizingOne lungVentilation 个体化单肺通气 79 2 气道的清理 有足够的麻醉深度 每次吸引时间不宜过长 吸引负压小于25厘米水柱 连续监测呼吸音 及时发现及时处理3 预防肺不张 Atelectasis 手术操作中肺萎陷时间不宜过长 定期吹张肺 尤其是由单肺通气向双肺通气的过渡的处理 80 循环管理1 维持好循环血量2 预防和处理心律失常3 正确处理肺心病人在术中的并发症 输液输血液体丢失多 注意及时补充 全肺切除病人 注意肺血管床骤然减少 输液应减速减量 以免发生急性肺水肿 81 五 术后处理 必要的呼吸支持 术后镇痛 给氧 82 第四节 常见胸科手术的麻醉处理AnestheticManagementforCommonThoracicSurgeryProcedures 83 肺叶切除 肺叶切除 楔形切除 肺叶切除后对呼吸 循环等生理影响较小 84 一侧全肺切除 换气面积为原来的一半 肺血流增加一倍 VA Q比值明显下降 术侧胸腔内空洞无物 纵膈及健侧肺将向手术侧明显移位 严重影响心肺功能 全肺切除 85 微创胸外手术 肺大泡切除术 86 一 肺部手术 一 肺叶切除 肿瘤 支扩 肺脓疡 结核瘤等1麻醉选择 静吸复合全麻2麻醉管理 1 麻醉深度管理 87 2 呼吸管理a选口径大的导管b变动体位注意导管c防止支气管痉挛d剖胸后肺萎陷注意手术操作 3 循环管理 a负压消失 导致回心血量减少b牵拉 纱布 术者压心脏 大血管影响回心血量c失血 粘连分离等 88 二 湿肺病人的麻醉处理湿肺病人包括慢性肺脓疡 支扩 肺囊肿