汉川市2010年慢性病管理能力建设工作计划.doc

汉川市2010年慢性病管理能力建设工作计划为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）和国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我市实际情况，制定本工作计划。一、工作目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理工作，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡分别达到90和50。（三）2010年启动本工作，在2010年工作年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到30和20%。其中2010年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到10%和5%。二、工作范围和内容(一)工作范围：前期先行试点，选中一个社区（村）进行试点，在此基础上推广到全市所有乡镇场、办事处、开发区。(二)工作内容1、高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理，补助经费按照每名高血压患者60元测算，部分经费用于工作培训等管理工作。（1）高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。2、2型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，补助经费按照每名糖尿病患者100元测算，部分经费用于工作培训等管理工作。（1）2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。三、组织与实施（一）组织形式1、市卫生局全面负责工作的组织实施工作，市财政局核拨经费和资金管理。2、市卫生局成立工作领导组和技术指导组，负责全市工作的领导与协调；市疾病预防控制中心为全市工作执行管理单位，负责工作日常管理和技术指导。3、原则上工作由辖区内社区卫生服务站或村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责对其技术指导。（二）职责与任务市卫生局负责工作的组织和协调，负责工作实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；市疾病预防控制中心为工作管理单位，具体负责工作督导和培训，并实施技术指导、考核验收和相关材料印制等。工作表格由省级统一制定模板，市疾病预防控制中心负责印刷和分发。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为工作实施单位，负责工作的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。（三）技术保障依据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范，各工作管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各工作相关单位严格执行。四、执行时间2010年1月1日至2010年12月31日。五、督导与评估（一）监督与考核频次市卫生局将组织工作专家组针对方案实施的年度计划，定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报孝感市卫生局。（二）监督与考核内容主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等，工作执行期末,具体考核指标为：1、高血压患者管理率城乡分别达到30%和20；2、高血压患者规范管理率达到50%；3、糖尿病患者管理率城乡分别达到30和20；4、糖尿病患者规范管理率达到50%；（三）奖惩措施对完成目标工作任务并取得显著成绩的工作单位予以表彰，并作为今后优先考虑的工作承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的工作单位要追究相关责任，并限期完成任务。附表 11、高血压筛查流程图12、高血压患者随访流程图13、高血压患者健康体检年检表14、高血压患者随访服务记录表15、糖尿病患者服务流程16、糖尿病患者健康体检年检表17、2型糖尿病患者随访服务记录表18、慢性病管理能力建设任务及工作进度附表11：高血压筛查流程图附表12：高血压患者随访流程图附表13：高血压患者健康体检年检表姓名： 编号-年检日期责任医生内容检 查 项 目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 /一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性 /3简易智力状态检查量表，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 /3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 脏器功能视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1正常2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 肛门指诊*1正常2 触痛 3包块 4其他 前列腺 ：1 正常2异常 其 他健康辅助检查血常规*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血*1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂*mmol/lCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 随机血糖_ mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/LHBsAg*1阴性2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸 片*1正常 2异常 其 他*特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1有 2无 糖化血红蛋白_高血压血 生 化K+_ Na+_COPD症状咳 嗽0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯 痰0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml） 呼吸困难0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查体口唇紫绀 1无 2 有 颈 静 脉 1正常 2怒张 哮 鸣 音 0分：无哮鸣音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其他6分钟步行距离 米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，FEV1 COPD患者生活质量SGRQ评分 生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸 烟 史是否吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 吸烟量平均每天吸烟 支开始吸烟时间* 岁戒烟时间* 岁饮 酒 史饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒量平均每次饮酒 两是否戒酒*1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 开始饮酒时间* 岁开始饮酒时间* 岁主要饮酒品种1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 /现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 /4短暂性脑缺血发作 5其他 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 /4慢性肾炎 5其他 心脏疾病1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 /4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 /眼部疾病1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 /神经系统1 无 2 有 其他疾病1 2 3 住院治疗情况住院史入/出院时间原 因*医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床时间原 因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 药物1用法 每次 mg（片）每天 次药物2用法 每次 mg（片）每天 次药物3用法 每次 mg（片）每天 次药物4用法 每次 mg（片）每天 次药物5：胰岛素用法 吸氧*平均每日 小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种 2一次 3二次 肺炎球菌疫苗1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价1年检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康教育处方定期随访： 1无需 2每两年 3每年 4每3个月危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其他 注：* 有条件的地区，可选择开展的工作*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明附表14： 高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名附表15：糖尿病患者服务流程附表16：糖尿病患者健康体检年检表姓名： 编号-年检日期责任医生内容检 查 项 目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 /一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性 /3简易智力状态检查量表，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 /3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 脏器功能视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1正常2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 肛门指诊*1正常2 触痛 3包块 4其他 前列腺 ：1 正常2异常 其 他健康辅助检查血常规*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血*1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂mmol/l*CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 随机血糖_ mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/LHBsAg*1阴性2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸 片*1正常 2异常 其 他*特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1有 2无 糖化血红蛋白_高血压血 生 化K+_ Na+_COPD症状咳 嗽0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯 痰0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml） 呼吸困难0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查体口唇紫绀 1无 2 有 颈 静 脉 1正常 2怒张 哮 鸣 音 0分：无哮鸣音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其他6分钟步行距离 米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，FEV1 COPD患者生活质量SGRQ评分 生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸 烟 史是否吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 吸烟量平均每天吸烟 支开始吸烟时间* 岁戒烟时间* 岁饮 酒 史饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒量平均每次饮酒 两是否戒酒*1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 开始饮酒时间* 岁开始饮酒时间* 岁主要饮酒品种1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 /现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 /4短暂性脑缺血发作 5其他 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 /4慢性肾炎 5其他 心脏疾病1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 /4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 /眼部疾病1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 /神经系统1 无 2 有 其他疾病1 2 3 住院治疗情况住院史入/出院时间原 因*医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床时间原 因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 药物1用法 每次 mg（片）每天 次药物2用法 每次 mg（片）每天 次药物3用法 每次 mg（片）每天 次药物4用法 每次 mg（片）每天 次药物5：胰岛素用法 吸氧*平均每日 小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种 2一次 3二次 肺炎球菌疫苗1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价1年检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康教育处方定期随访： 1无需 2每两年 3每年 4每3个月危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其他 注：* 有条件的地区，可选择开展的工作*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明附表17： 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名附表18：汉川市2010年慢性病管理能力建设任务及工作进度时间活 动效 果执行岗位2010年1月参加2010年湖北省死因监测培训班掌握死因监测工作内容、流程死因监测2010年2月开通汉川CDC死因监测系统网络，制定死因监测工作计划、方案、死因病例网络报告管理制度明确死因监测工作流程、制度死因监测2010年3月上中旬召开汉川市县及县以上医疗机构死因监测培训会议在县及县以上医疗机构中开通死因监测系统网络，执行死因监测工作死因监测2010年3月下旬赴上级业务主管单位学习，借鉴外地CDC慢性病管理工作经验熟悉慢性病管理工作流程慢性病防治、慢性病监测2010年4月上中旬召开汉川市慢性病管理能力建设工作会议形成汉川市慢性病管理能力建设氛围，落实人员、经费、工作计划方案等慢性病防治、慢性病监测2010年4月下旬选定慢性病病种（高血压或糖尿病）及试点社区（村），按规范要求开展工作在试点社区（村）初步开展慢性病管理工作慢性病防治、慢性病监测2010年5月上中旬在市直医疗单位进行死亡漏报调查发现问题，及时纠正，查找不足，形成书面材料死因监测2010年5月下旬邀请市卫生局领导及中心分管领导与试点乡镇场卫生院负责人现场沟通、交流慢性病管理工作督促落实慢性病管理工作人员、设备、经费慢性病防治、慢性病监测2010年6月按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对试点社区（村）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。提高试点社区（村）医务人员业务素质,充分发挥其专业指导作用慢性病防治、慢性病监测2010年7月上中旬在试点社区（村）建