浅谈糖尿病的合理用药和综合治疗.doc

浅谈糖尿病-合理用药与综合治疗姓名：孙鹏专业：08级药管班级：一班指导老师：严继贵学校：安徽医学高等专科学校 目录一.摘要.（2）二.前言.（2）三.糖尿病的初步认识.（3）四.糖尿病的治疗原则.（4）五.如何合理应用各类糖尿病药物.（5）六.参考文献.（6）七.致谢.（5）糖尿病的初步认识（安徽医学高等专科学校 08级药管一班）摘要 每年的11月14日是世界糖尿病日，而今年的主题是“控制糖尿病，刻不容缓!，从调查数据看中国的糖尿病现状已非常严峻内，目前中国的糖尿病发病率高达9.7%，全国糖尿病人接近一个亿，目前中国已成为全球范围糖尿病增长最快的地区并且成为世界糖尿病第一大国。这种趋势表明加强糖尿病的知识教育，合理用药以刻不容缓！关键词糖尿病 合理用药【前言】人对糖尿病防治的意识远远不足够，有两大突出表现一是作为社会顶梁柱的青壮年忙于工作而缺乏运动，糖尿病已步步逼近他们却从未重视，甚至连每年体检都忙得没时间参加；二是糖尿病患者中存在不少治疗误区。现对糖尿病做以下综述：1.糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。可分为两种类型1型和2型。1.1糖尿病症状可总结为“三多一少”，所谓“三多”是指“多食、多饮、多尿”，“一少”指“体重减少”。 多食由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达11.5公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。 多饮由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。 多尿尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 消瘦(体重减少)：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显。1.2糖尿病的诊断 正常血糖 空腹血浆葡萄糖（FPG）6.1mmol/l 餐后2小时血浆葡萄糖7.8mmol/l 空腹血糖异常：6.1-7.0mmol/l OGTT2h糖耐量低减：7.8-11.0mmol/l1.3.糖尿病并发症:糖尿病可导致感染、心脏病变、脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致死致残的主要原因。 糖尿病高渗综合症是糖尿病的严重急性并发症，初始阶段可表现为多尿、多饮、倦怠乏力、反应迟钝等，随着机体失水量的增加病情急剧发展，出现嗜睡、定向障碍、癫痫样抽搐，偏瘫等类似脑卒中的症状，甚至昏迷。1.4与2型糖尿病有关的因素 遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有40%的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70%的机会患上2型糖尿病。肥胖2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。年龄年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。 现代的生活方式：吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病，有人认为这也是由于肥胖而引起的。2. 控制血糖，“量”是指控糖达标。“质”则包括多方面因素，如减少低血糖发生、平稳降糖、个体化治疗等。2.1饮食治疗：1不食用易升高血糖的食物如各种糖类 糕点 果汁等。 2不食用易使血脂升高的食物如动物油 肥肉 。3不宜饮酒 吸烟。4适宜吃一些延缓血糖和血脂升高的食物如大豆制品 粗杂粮。5血糖控制不佳的患者少吃或不吃水果，控制好的可以吃一些含糖量低的水果如苹果 梨 草莓火龙果等。6控制体重 根据自身血糖情况合理分配每天的热量。2.2运动治疗：2型糖尿病患者的运动强度宜适中，一般来说以身体微微出汗为度。每日坚持适量的运动，常可带来意想不到的效果。运动需要消耗能量，既可减轻体重，又可加强糖的利用，从而减少血中葡萄糖的蓄积，达到降糖的目的。运动宜在餐后半小时至一小时后进行。因为餐前锻炼身体有可能引起血糖波动，既会因延迟进餐造成血糖过低，又可因没有服药使血糖过高。而餐后血糖相对平稳，适合运动健身。并不是任何运动都能达到增进健康的目的，只有“有氧运动”才是保持身心健康的最有效的运动方式。如氧气不足会增加心肺负担，对健康不利。血糖控制欠佳时忌运动。2.3 糖尿病知识教育和血糖的自我监测 了解DM是终身疾患，治疗必须持之以恒；掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求，会测血糖；自我监测血糖，有点事方便，安全；掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射方法；掌握意识和运动治疗的具体措施。3合理的使用降糖药物对血糖的控制和并发症的防治有重要的意义。3.1 主要的降糖药物 可按照中西医的划分，降糖药物也分为中药降糖药和西药降糖药。 降糖西药大致分为口服降糖药物和注射降糖药物。其中目前国内常用的口服降糖药物以非胰岛素类药物为主，分为非胰岛素类促胰岛素分泌剂类、双胍类、-糖苷酶抑制剂类、胰岛素增敏剂类。其中促胰岛素分泌剂类又分为磺脲类和非磺脲类格列奈类。注射降糖药物主要以胰岛素及其类似药物为主32 促胰岛素分泌剂 有磺脲类以及非磺脲类。主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与其受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。目前常用的磺脲类降糖药，其降糖强度从强至弱的次序为：格列本脲格列吡嗪格列喹酮格列齐特 磺脲类药物不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾功能不全者。治疗应从小剂量开始，根据尿糖或血糖监测情况，调整剂量或服药次数，直至病情取得良好控制。常见不良反应为低血糖，其发生与剂量过大、未进食或饮食不配合，使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物有关。其他较少见的不良反应，如胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少等。3.3二甲双胍类 本类药物不刺激胰岛细胞，对正常人几乎无作用，而对2型糖尿病人降血糖作用明显。它不影响胰岛素分泌，主要通过促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。常用药物有二甲双胍。二甲双胍(格华止，美迪康)：其降糖作用较苯乙双胍弱，但毒性较小，对正常人无降糖作用；与磺酰脲类药比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是肥胖型非胰岛素依赖型2型糖尿病的首选药。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可减少胰岛素用量，也可用于对胰岛素抵抗综合征的治疗；由于它对胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭和接受大手术等缺氧情况下，偶可诱发乳酸性酸中毒，应慎用。3.4 -糖苷酶抑制剂 本类药物竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1，4糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖，降低餐后血糖。其常用药物有：阿卡波糖、伏格列波糖。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、排气过多。单用本药一般不引起低血糖，但如与磺脲类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接口服或静脉注射葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效，起效慢，不能适应低血糖症需立即纠正的要求。不宜用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等3.5 胰岛素增敏剂本类药物通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。其常用药物有罗格列酮、吡格列酮。见不良反应主要有水肿、体重增加等，尤其在与胰岛素联合应用时更为明显。由于可能发生体液潴留，对已有心衰危险的患者可导致心衰加重。3.6 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也位居第一。对于1型糖尿病患者，胰岛素是唯一治疗药物，此外，约有30-40%的2型糖尿病患者最终需要使用胰岛素。目前国内外多家研究机构都在加紧对胰岛素非注射剂的研发。目前国内市场使用广泛的胰岛素制剂有：诺和灵 优泌林 来得时甘舒霖3.7 治疗药物的选择原则 糖尿病治疗药物的选择原则包括：（ 1 ）早诊断，早治疗；（ 2 ）根据药物分类及作用机理选择药物；（ 3 ）根据药物代谢动力学和药效学选择药物；（ 4 ）根据发病分型及治疗效果选择药物；（ 5 ）选择药物时要考虑到药物的不良反应及副作用；（ 6 ）要个体化治疗并根据病人的依从性选择药物；（ 7 ）联合选药应优势互补；（ 8 ）发生严重并发症时应对症综合治疗。 2 型糖尿病的 治疗可遵循一定的程序。对新诊断的 2 型糖尿病患者，一般首先采用饮食控制和运动治疗。若血糖控制不满意，可口服单药治疗，若血糖控制仍不满意，再采取口服药间联合治疗。在口服药物联合治疗情况下，若血糖控制仍不满意，再采取胰岛素补充治疗，若还不能满意控制血糖，最后可采取胰岛素替代治疗。 从给药途径方面的选择 给药途径方面，首先选择口服药物，在口服药物不能满意控制血糖的情况下， 再采取皮下注射胰岛素，发生酮症酸中毒和高渗性昏迷时，再采取静脉滴注正规胰岛素。 从剂型方面去选择降糖药物的剂型很多，口服降糖药有普通药片、缓释药片、控释药片、缓释胶囊和控释胶囊，胰岛素 有注射剂 、 胰岛素注射笔芯 和 胰岛素泵。 临床上要根据患者的病情、经济状况和依从性等多方面综合考虑来选择药物剂型。 从药物代谢动力学方面选择临床上要考虑每一种药物的药代动力学，根据药物的起效时间、达峰时间、持续时间和半衰期等，选择不同治疗目的的降糖药物，以达到个体化治疗。 老年糖尿病患者的药物选择老年糖尿病患者的药物选择 基本上与一般糖尿病患者相同，但选择药物时应考虑到老年人的特点。老年糖尿病患者多属于 2 型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，要避免首选作用较强的降糖药如格列苯脲等，以避免发生低血糖；用药时要特别注意老年人的肝、肾功能；对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显合并症者宜尽早改用胰岛素治疗；应注意避免低血糖反应；老年患者血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖 7.8mmol/L （ 140mg/dl ）、餐后两小时血糖 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）即可；降糖同时要注意降压和调脂治疗。 糖尿病合并肾病的降糖药物选择 对于糖尿病合并肾病患者，较多选用 - 糖苷酶抑制剂 或注射 胰岛素，当患者出现氮质血症即血液中的尿素氮 9mmol/L 、肌酐 178mol/L 时，要根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量。 联合用药与治疗 糖尿病联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物。口服降糖药物联合治疗后仍然不能有效控制高血糖时，应采用胰岛素与口服降糖药的联合治疗或单独使用胰岛素治疗。三种降糖药物联合应用的安全性和成本效果比尚有待评估磺脲类 双胍类 瑞格列奈 烷二酮类糖苷酶抑制剂 胰岛素联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 b 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 联合用药的原则： 单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素糖尿病治疗药物的展望 除了上述糖尿病治疗药物外，目前新开发的还有胰岛素滴眼剂、胰岛素滴鼻剂、口服胰岛素制剂和胰岛素类似物等。胰岛素类似物可以很好地模拟生理性胰岛素的分泌模式，能够控制餐前和餐后血糖，更好地达到血糖的控制目标，减少低血糖反应。 糖尿病治疗的最终目标除了降低血糖外，控制血脂和高血压也非常关键。临床上要对糖尿病患者加强人文疾病素质的宣传和教育，使患者能够通过下列措施更好地控制血糖。（ 1 ）自我监测，控制总热量的摄入，均衡饮食，戒烟，戒酒等；（ 2 ）进行运动治疗，在运动治疗过程中，要特别注意低血糖反应；（ 3 ）正确选择药物治疗，通过自我监测和运动治疗无