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第一章食管癌 大纲要求（1）临床表现 （2）诊断与鉴别诊断 （3）治疗一、临床表现早期症状吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛；食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；在吞咽流体食物后缓解、消失。中晚期典型症状进行性咽下困难症状原因1.声音嘶哑侵犯喉返神经2.持续胸痛或背痛侵犯食管旁组织3.Horner综合征压迫颈交感神经节4.呛咳食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染侵入气管支气管，出现食管气管或食管支气管瘘6.黄疸、腹水、昏迷肝、脑等脏器转移7.有黏液样物反流咽下的唾液及食管的分泌物8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退或部分癌肿脱落 患者逐渐消瘦、脱水、无力。 最后出现恶病质状态。体格检查 早期：可（-）。 中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.内镜检查对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，首选食管镜检查。在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。2.食管X线气钡双重对比造影检查食管癌X线气钡双重对比造影结果早期（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留（3）小的充盈缺损（4）小龛影中、晚期明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张3.CT扫描尤其是增强CT可清楚显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁局部厚度超过5mm， 与周围组织界限模糊，提示食管有病变可能。CT还有助于确定放射治疗靶区，便于制订治疗计划。4.食管脱落细胞检查简便易行，普查筛选诊断方法，早期病变阳性率可达90%95%。吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。5.超声内镜检查（EUS）可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。【及时小结】食管癌的诊断手段选择（TANG）题干选项1.确诊A. 食管镜2.普查B.食管脱落细胞检查3.常用/首先采用C.食管X线气钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D. CT5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助E.超声内镜检查（EUS）（二）鉴别诊断早期：无典型症状，需与反流性食管炎、食管憩室和食管静脉曲张鉴别。中晚期：出现咽下困难，需与食管良性肿瘤、贲门失弛症相鉴别。1.食管憩室概念：食管壁的局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。临床表现：早期常无症状。 发生炎症水肿，可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。 憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。 憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。 淤积的食物分解腐败后可有恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难或食物反流。体检：有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。诊断：主要依靠食管吞钡X线检查，有时需食管镜排除癌变。 2.贲门失弛缓症概念：指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。临床表现： 主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。发作常与精神因素有关。 热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过（与食道癌相反！）。 初为间歇发作，以后呈持续性进食困难。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。诊断食管吞钡造影： 典型特征：食管蠕动消失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。 吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯510mg可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。 纤维食管镜检查:亦可以确诊。3.食管良性肿瘤 分型： 壁内型：发生于食管肌层，最常见食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的3/4。 腔内型：包括息肉及乳头状瘤。黏膜下型：有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。 症状和体征: 较大的肿瘤：可出现咽下困难、呕吐和消瘦等； 部分可有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感； 血管瘤患者可发生出血。诊断：需经X线检查和内镜检查。 平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。 食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。 食管镜检查：肿瘤表面黏膜光滑、正常。