绪论及疾病分布

流行病学Epidemiology 第一章绪论 基础医学组织 细胞 分子水平现代医学临床医学个体预防医学群体 流行病学 一 流行病学发展简史与定义发展简史第一阶段以研究和控制传染性疾病为主要目的第二阶段研究的重点从传染性疾病扩展到非传染性疾病第三阶段从研究疾病扩展到研究人群的健康状态及公共卫生事件等问题 Hippocrates 460 377BC 第一个流行病学家 主要的流行病学相关著作 Epidemic Epidemic OnAirs WatersandPlaces 流行病学观察 ThomasSydenham 1624 1689 疾病观察 相关著作 1676 ObservationesMedicae 通过临床观察 以识别不同的疾病 JohnGraunt 1620 1674 利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表 计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域 相关著作 NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality JamesLind 1747 VitC缺乏 坏血病开创了流行病学临床试验的先河 JamesLind 1747 相关著作 ATreatiseontheScurvy InThreeParts ContainingAnInquiryintotheNature CausesandCureofthatDisease TogetherwithACriticalandChronologicalViewofWhatHasBeenPublishedontheSubject EdwardJenner 1796 接种牛痘预防天花 IgnasSemmelweis 1840s 医务人员在临床操作前用漂白粉洗手 预防产褥热 回顾性流行病学研究 WilliamFarr 1807 1883 在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念 标化死亡率 人年 剂量反应关系 患病率 发病率 病程 LouisPasteur 1822 1895 微生物理论 germtheory 主张改革临床实践 减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱 炭疽 猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的 即病毒 并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法 RobertKoch 1843 1910 确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时 Henle Koch提出4条原则 早期流行病学的探索 十九世纪 现代公共卫生的开始1840 1890年环境卫生期的 工程措施 1890 1910年病原生物期的 医学措施 爱德华 琴纳发明了牛痘接种法 挤奶女工手上的牛痘给琴纳以启发 公共卫生人员告诉这家主人 厕所距水源太近容易引起传染病流行 传染源 易感人群 传播途径 自然因素 社会因素 LANDMARKSOFMODERNEPIDEMIOLOGY现代流行病学发展的里程碑 REVIVALOFEPIDEMIOLOGY BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY流行病学重新崛起 现代流行病学的开端 Maincharacteristic Fromcommunicablediseasestonon communicablediseases主要标志 从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time Mid20thCentury时间 二十世纪中叶Majorevents重大事件FirstRCTs streptomycinandrespiratorytuberculosisin19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 发表 Earlycase controlstudies smokingandlungcancerin19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究 发表 Earlycohortstudies早年的前瞻性研究FraminghamStudyin19481948年美国弗明汉研究 启动 BritishDoctorsStudyin19511951年英国医生前瞻性研究 启动 SirAustinB Hill TheFatherofModernEpidemiology现代流行病学的开山鼻祖AustinB Hill爵士 HILL THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGYAUSTINHILL 现代流行病学的开山鼻祖 Thefirstrandomizedcontrolledtrial设计了第一个随机对照临床试验Thecase controlstudyofsmokingandlungcancer设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference提出了病因推断的九个标准 SirRichardDoll TheGodfatherofEpidemiology流行病学泰斗 三朝元老RichardDoll爵士 REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF方法学不断完善 学科开始分枝 Time 1960s 1970s时间 二十世纪六十到七十年代Majorevents重大事件Epidemiologicalevidencecontinuestomount Lungcancer CVD流行病学研究成果不断增加 吸烟与肺癌 心血管病危险因素Refiningofmethodology方法学不断完善Subdisciplinesstartedtoemerge学科开始分枝RiseofClinicalepidemiology临床流行病学异军突起RenamingJournalofChronicDiseases1988年慢性病杂志更名 1980s THEHEYDAYOFMODERNEPIDEMIOLOGY二十世纪八十年 现代流行病学的黄金时代 MajorWorks重要著作JamesSchlesselman Case ControlStudies1982OlliMiettinen TheoreticalEpidemiology1985KennethRothman ModernEpidemiology1986Breslow Day StatisticalMethodsinCancerResearch1987 THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起 THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起 Epidemiologysteppedintomainstreammedicine clinicalmedicine 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine design measurement evaluationetc 用于研究设计 项目实施与项目评估等医学科学的各个方面 Randomizedcontrolledtrials theflagshipofclinicalepidemiology 随机对照试验 临床流行病学的旗舰 MAJORWORKSINCLINICALEPIDEMIOLOGY临床流行病学的代表著作 StuartPocock Clinicaltrials1983AlvanFeinstein ClinicalEpidemiology1985DavidSackett Clinicalepidemiology1985CurtisMeinert Clinicaltrials1986 ASCHEMAOFPROSPECTIVESTUDY前瞻性研究示意图 Non exposed Better Worse Better Worse Time Targetpopulation Sample Exposed RANDOMALLOCATIONDIVIDESRCTANDCOHORTSTUDY随机分组 随机对照试验与前瞻性研究的分水岭 effective Not effective 随机分组 Not Treated Control RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL随机对照试验 Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式 因而成了评估医学干预效果的金标准 ACHIEVEMETNSINCLINICALEPIDEMIOLOGYBYMID1980s1980中期以前临床流行病学最显著的成就 Over200 000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished 累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验 Theneedforreviewmethods introductionofmeta analysis 系统地总结这些证据迫在眉睫 流行病学的另一颗新星meta 分析崭露头角 META ANALYSISMETA 分析应运而生 Systematic objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic 一种系统地 客观地 定量地总结或整合来自不同研究的 关于同一问题的 研究结果的综述方法 又称系统综述 POST MODERNEPIDEMIOLOGY后现代流行病学 FROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM流行病学 从研究传染病到后现代流行病学 Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于传染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非传染病研究 疾病分布学Modernepidemiology Studyingcausesofdisease现代流行病学 病因研究Clinicalepidemiology临床流行病学 病因 诊断 治疗 预后等 Post modernepidemiology后现代流行病学 ONLYONEEPIDEMIOLOGYIN21thCENTURY21th世纪只有一个流行病学 Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit IntheeraofEBM itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience 流行病学是一门以人群为基本研究单位的 关于健康或疾病的科学研究方法 在循证医学时代 它将与医学基础研究分庭抗礼 成为医学研究的脊梁 依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式 循证医学Evidence basedMedicine 流行病学在循证医学中的地位和作用 生产 证据所必备的科学方法 利用 证据所必需的知识技能 科学决策 所必需的思维基础 二 流行病学定义 流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素 以及制定和评价预防 控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学 该定义揭示了以下几方面的内容 学科特点 群体特征 研究对象 健康 所有疾病 研究内容及基本任务 描述流行的分布特征 影响流行的因素 如何控制流行 揭示现象 找出原因 提供措施 横断面研究 现况研究 描述性研究生态学研究 相关研究 descriptivestudy 观察性研究病例对照研究分析性研究队列研究 随访研究 analyticalstudy 临床试验实验性研究现场试验社区干预试验 三 流行病学的研究方法 四 流行病学的应用 一 疾病病因和流行因素的研究 病因学研究 二 疾病的预防 控制及监测 三 疾病自然史的研究 四 疾病防治效果的考核和评价 五 卫生规划的决策和评价 六 与医学各相关学科结合 形成了一系列边缘 分支学科 五 流行病学研究的重要观点1 群体观点最本质的特征 2 对比的观点即设立对照3 社会医学的观点4 概率论的观点率 假设检验等5 多病因论的观点 思考题 流行病学是一门什么样的学科 它与传染病学有哪些不同 第二章疾病的分布 distributionofdisease 一 概述各种疾病都有两方面的表现 一方面是疾病在个体的表现 另一方面是疾病在人群中的表现 如哪些人发病多 什么时间发病多 什么地区发病多等 我们把这叫做疾病的群体现象 疾病分布 distributionofdisease 就是指疾病的群体现象 它包括疾病的人群分布 空间分布和时间分布 即 三间分布 流行病学中常用的频率指标 1 发病率 incidencerate 1 公式IR 某期某人群中某病的新病例数 K同期暴露人口数分子观察期内新发生的病人 同一个体多次患病 应多次计数 发病时间较难确定的以初次诊断作为发病时间 分母应为易感人口 实际大样本调查多用平均人口 K比例系数 可为1000 万分率10万分率时间单位年 季 月 常以年为单位 2 含义表示一定期间内 一定人群中某病新病例出现的频率 强调疾病发生的危险性 2 罹患率 罹病率 attackrate 1 公式AR 观察期内的新病例数 K同期的暴露人口 2 含义基本同IR 是测量新病例发生频率的指标但主要用于较小范围 短时间内某病的流行 时间以日 周 旬 月为单位 如学校食堂食物中毒的爆发 疫苗效果考核等 3 患病率 prevalencerate 又称现患率 1 公式时点患病率 某时点某病的新旧病例数 K 一个月内 当日人口数期间患病率 某期间某病的新旧病例数 K同期平均人口数分子现患病例数 2 含义指某特定时间内总人口中 某病新旧病例所占的比例 强调的是某人群中某时间断面上患病者的比例 患病率与发病率区别与联系 本质含义不同发病危险与现患频率 计算方法不同分子差异 观察方式不同纵向与断面 应用范围不同急性与慢性患病率与发病率 病程的关系患病率 发病率 病程 即P I DP 患病率I 发病率D 病程 4 续发率 二代发病率 指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间 易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率 易感接触者中的续发病例续发率 100 易感接触者总人数 应用 反映不同传染病传染力强弱分析传染病流行因素评价卫生防疫措施的效果 5 死亡率 mortalityrate deathrate 1 公式死亡率 某人群某年总死亡人数 K该人群同年平均人口总数 2 含义指在一定期间内总死亡人数与该人群同期平均人口数之比 3 应用用于衡量某一时期 某一地区人群死亡危险性大小 该死亡率又称粗死亡率 死亡专率 specificdeathrate 按某一特定疾病 性别 年龄而计算的死亡率 称为疾病别 性别 年龄别死亡专率 6 病死率 fatalityrate 1 公式病死率 一定时内某病死亡人数 100 同期确诊的某病病例数 2 含义表示一定时期内 通常为1年 患某病的全部病人中因该病而死亡者的比例 3 应用它既表明疾病的严重程度 也可反映出当地的医疗水平 可比性 三 疾病的流行强度疾病流行的强度是指某病在某人群中一定时期内病例数量规模的变化特征 常用散发 爆发及流行等表示 疾病的流行强度1 散发 Sporadic 含义指某病在一定地区的发病率呈历年一般水平 病例与病例之间没有明显的相互传播关系 呈散在或零星出现 判断与当地前三年该病的发病率水平相比较 未明显超过既往一般水平即可称散发 散发是在同一地区 同一病种历年发病率之间比较的结果 地区 人口大体相同的城市发生相同数量的乙脑 流行性乙型脑炎 南方 散发 在北方 严重问题 病种 一个50万人口的城市 一年发生1000例痢疾可能为散发 而发生1000例霍乱则不是散发 应用于较大范围的人群 如小范围内的少量病例称为散发病例或单个病例 散发原因 该病在当地常年流行或因预防接种 人群已具有一定的免疫水平 某些以隐性感染为主的疾病 如脊髓灰质炎 某些传播机制不易实现的传染病 某些长潜伏期的传染病 2 流行 epidemic 含义某地区某病发病率显著超过历年的散发发病水平 判断与散发相比而言的 隐性流行某些以隐性感染为主的传染病 当它流行时虽显性病例不多 而实际感染率却很高 称之为隐性流行 3 大流行 pandemic 某病的发病率明显超过流行时的水平时称大流行 其特点是发病蔓延迅速 涉及地域广 受影响人口比例大 短期内可超过省界 国界 甚至洲界 称之为世界性大流行 4 爆发 outbreak 含义指在局部地区 集体单位或小居民区 短时间内突然发生许多相同病例的现象 特点小范围 短时间 大量病例 短时间 多数病例发生在最短至最长潜伏期之内 原因 往往具有一个共同的传播源或传播途径 四 疾病的三间分布 三间分布 指疾病或健康在不同的时间 不同的空间 地区 不同的人群间的动态分布 一 人群分布人群的一切固有特性或社会特征均可构成疾病或健康状态的人群特征 如年龄 性别 职业 种族 收入等 1 年龄一般来说 疾病与年龄的关系比其他人群特征都更为密切 几乎所有疾病的发病率 死亡率都随着年龄的变化而变化 如麻疹 白喉 百日咳 流行性脑脊髓膜炎等发病以儿童多见 高血压 糖尿病 肿瘤等则以老年人多见 疾病年龄分布的分析方法 横断面分析主要分析同一年代 断面 或不同年代 断面 不同年龄组的发病率和死亡率等的不同或变化用途发病率 死亡率等没有明显长期变动趋势的疾病缺点不能正确显示慢性病的致病因子 年龄关系分析 出生队列分析同一时期出生的人为出生队列 birthcohort 分析年龄 所处时代及队列暴露经历呈现致病因子与年龄的关系评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索 出生队列分析优点评价疾病年龄长期变化趋势及提供病因线索阐明致病因子与年龄关系 2 性别很多疾病的发病率 死亡率存在明显的性别差异 有些疾病的发病率男性多于女性 如肺癌 肝癌 胃癌 钩端螺旋体病 疟疾等 而有些疾病则女多于男 如乳腺癌 胆囊炎 胆石症等 这主要与两性间解剖 生理特点 内分泌代谢等生物因素的差异及男女两性暴露或接触致病因子的机会不同有关 3 职业不同职业间疾病分布的差异主要与暴露于致病因子的机会不同有关 如接触石棉 砷 镍的工人易患肺癌 接触联苯胺等化学染料的工人易患膀胱癌 伐木工人 森林调查员易患森林脑炎等 另外 隐藏在职业背后的还有社会经济地位 卫生文化水平 体力劳动强度及精神紧张程度等因素的差异 这些因素也会对疾病的发生产生较大影响 4 种族和民族不同种族和民族间疾病的分布可有明显的差异 如美国黑人的高血压 心脏病 结核病的发病率和死亡率高于白人 而冠心病则是白人较高 不同种族间鼻炎癌的发病率也有明显差异 我国广东地区是世界上鼻炎癌高发区 移居到东南亚 美国的华侨和华裔鼻炎癌发病率仍高于当地人 不同种族和民族间疾病分布的差异可考虑与遗传因素 经济文化程度 卫生条件及风俗和生活习惯有关 二 地区分布1 描述疾病地区分布的常用术语1 外来性与带入性外来性疾病 输入性疾病 指本国没有而从别国输入的疾病 而在一个国家范围内 某种疾病由一个地区带入另一个没有该病或已消灭该病的地区 称为带入性疾病 传入性疾病 2 地方性指某种疾病经常存在于某一地区或某一人群 主要是与该地区存在某种特有自然条件密切相关 因此又称为自然地方性 3 自然疫源地某些疾病的病原体可不依靠人而在自然界野生动物间绵延繁殖 人可偶尔卷入其中发病 这些疾病称自然疫源性疾病 存在自然疫源性疾病的地方 称为自然疫源地 4 统计地方性由于生活习惯 卫生条件或宗教信仰等社会因素的不同 导致一些疾病的发病率在某些地区长期显著的高于其它地区 2 地区分布类型1 疾病在国家间和国家内的分布有些疾病只发生在世界上某些地区 有些疾病虽然遍及世界各地 但发病率 死亡率各异 有些疾病在一国内的分布也有差异 这种差异主要与国家与地区间自然环境和社会环境的差异有关 2 疾病的城乡分布城市人口密集 居住拥挤 交通发达 交往密切 利于呼吸道传染病的传播 但卫生设施完善 管理健全 使肠道传染病受到一定程度的控制 另外 城市工业集中 空气污染较严重 造成肺癌等慢性病的发病率明显高于农村 在农村 人口密度低 交通不便 居住分散 呼吸道疾病难以传播 但是一旦有传染源传入 又可能迅速蔓延 此外 农村卫生设施差 肠道传染病容易流行 血吸虫病 钩虫病 疟疾 钩端螺旋体病的发病率也明显高于城市 三 时间分布随着时间的变化 疾病的发生和死亡频率也在不断地变化 疾病的时间分布可分为下列四种类型