强直性脊柱炎的针刀治疗--讲稿.doc

强直性脊柱炎（AS）的针刀治疗天祝县人民医院王兴昌前言AS，是一种病因未明、以累及脊柱为主要临床表现的全身性疑难病，属血清阴性脊柱关节病。其“疑”，在于其病因、病机未明。其“难”，在于早期“难诊”，中晚期“难治”。强直性脊柱炎早期的临床表现非常复杂，又无特异性，且呈隐匿性进展，故常漏诊、误诊、难诊。强直性脊柱炎中晚期常并发脊柱僵硬、驼背、侧弯，髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”。终生“面向黄土背朝天”，何时何地均“低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，并无良策及根治之方，使患者辗转各地，求医无门。AS的基本情况1.患病率：约0.2%,但随人种、地区而异。挪威、海地等 患病率最高，西非患病率为零。东方人间于二者之间。2.年龄、性别：本病的高发年龄为20-30岁，10岁前、40岁后很少发病。男：女约10：1。我组376，男357例，女19例，男：女=19：1。年龄：13至72岁，平均33.47岁，97.1%为青壮年。 AS的病因与发病机制*病因不明，可能与下列因素有关：1.遗传：HLA（人白细胞抗原）是一组与人类遗传有关的基因复合体。其有A、B、C、D等多种亚型。1973年发现，HLA-B27与强直性脊柱炎强相关。世界上无论何地、何种族，强直性脊柱炎均与HLA-B27呈强相关关系。90%的强直性脊柱患者的HLA-B27为阳性。HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者有明显的家族聚集性；其一级亲属的患病率高达25%；而且AS的患病率随HLA-B27而分离。故认为此症的发生具有遗传易感性基因，即HLA-B27.有学者经实验证实B27属于“关节源性基因”。其将B27基因转移到实验动物后，动物出现关节炎表现。如将接受B27的动物暴露于耶尔辛菌（与反应性炎有关的一种细菌）中，动物近100%患关节炎。但有不支持的事实：a.HLA-B27阳性的人群，仅2%患AS。b.B27纯合子的AS之临床表现，除虹膜炎和外周关节炎发生率较高外，病情并不比杂合子严重。c.10%AS，B27为阴性。2.感染因素：a.肠道克雷白菌感染：肠道克雷白阴性菌感染是AS发病的触发因素。因为AS患者粪便中查出克雷白的机率明显高于常人和其他关节炎患者。AS活动期粪便中克雷白菌要检出率明显增高。b.泌尿生殖系感染、上呼吸道感染：许多病人病前有感染史；有些患者治愈感染灶后关节症状明显减轻。尤其是泌尿生殖系感染可通过淋巴直接扩散至骶髂关节、椎体各关节.3.内分泌因素：AS的患病率男：女=10：1(3：1至20：1)故分析可能与性激素有关。本症发病的高峰年龄为20-30(或16-25)岁；10岁前、40岁后发病者不多；50岁后发病者几无。4.其他因素：外伤、寒冷、潮湿等因素。发病机理：不明。有自身免疫学说、分子模拟学说、受体学说等。都有一些根据，但都未被公认。 生物分子学研究发现：克雷白菌表面固氮酶第188-193位6个氨基酸多肽结构与HLA-B27分子超变区第72-77位6个氨基酸多肽结构完全相同。均为“-谷-苏-精-谷-天-”构成。 根据受体学说的理论：HLA-B27与克雷白菌存在”共同抗原决定 簇”。故当克雷白菌感染后，人体定会产生抗克雷白菌的抗体。而此抗体在攻击克雷白菌的同时也可攻击由HLA-B27 构成的自身结构，而出现所谓“自身免疫性疾病”。AS的病理 AS的病变部位：运动系统和内脏等组织器管。 一， 运动系统：以脊柱、骨盆及四肢各关节与相关软组织 为主要病变部位。 运动系的主要病理表现：附骊点病变、滑膜病变。 1，附骊点病变，是指关节囊、韧带、肌腱等在骨附着处的无菌性、非特异性、急、慢性炎症。由于附骊性病变在骨附着处的发作、愈合反复进行，导致该处软组织出现疤痕、粘连、纤维化、挛缩、 机化、硬化、骨化和附着点的骨质炎症、骨髓炎，其水肿、细胞浸润、甚至造血细胞消失进而肉芽形成，机化、骨化，新骨出现，形成骨剌。 附骊点病变，最常见于软骨关节、双合关节附近骨骼的软组织附着处，如椎间盘附近的椎体上下缘。尤其是活动较小的关节最易发生，如上下关节突关、骶髂关节、肋及肋横关节、骶髂关节、耻骨联合等关节。在上项线、颞颌关节、胸锁关节、胸骨柄、体连结处、肋软骨连接处、肱骨结节及内外上髁、髂嵴及髂前后上棘、坐骨结节、股骨粗隆及内收肌结节、胫骨粗隆及内外侧髁、腓骨头、跟骨的跟腱及跖腱膜附着处、脊柱的各棘突和横突等处亦均为附骊点病灶常见部位。 各附骊点病变，除可致各附骊点及相关软组织的疼痛和压痛外，还可导致有关节处的关节强直。 2，滑膜病变，是指AS病变之关节滑膜的无菌性、非特异性、急、慢性炎症。表现为滑膜水肿、肿胀、渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润；滑膜增生；关节积液、关节受损；致关节腔浆液性、膜性粘连，进而关节腔纤维性粘连，再进为骨性粘连。引起病变关节的疼痛和关节运动障碍及强直畸形。 滑膜病变，在上下关节突关节、骶髂关节、髋关节 、颞下颌关节、膝关节等表现明显。 As由于上述两种病理变化的反复发作，而出现临床的各种复杂表现。如椎间盘的纤维环在椎体上下缘的附着处的附骊点病变的反复发作，而形成相邻两椎体间的骨桥性连接，临床表现为脊柱正位片的“竹节样变”。腰椎上下关节突关节的骨性融合而形成腰椎的“双轨征”及颈椎侧位片上下关节突关节间隙消失等现象。 骶髂关节可出现骨性融合。 髋关节可出现股骨头无菌性坏死，纤维性、骨性融合现象。 上述病变，最终形成脊柱强直、驼背、侧弯、髋关节强直，至AS中晚期，临床表现为五种畸形。后述。 二，内脏病变： 1，眼：表现为虹膜睫状体炎。 2，心脏、血管：主动脉根部、主动脉瓣、心传导束纤维化、心肌纤维化，致临床上的心传导障碍、主动脉功能不全、主动脉根炎、致心律失常等。 血管变脆，血管硬化，弹性收缩力下降。 3，肾：表现为非特异性肾动脉壁玻璃样硬化与肾小球的免疫球蛋白、补体和纤维素沉积。可出现肾淀粉样变，致肾功能损害、肾衰，是AS致死原因之一。 4，肺：表现为间质性肺炎，肺泡膜淋巴细胞和浆细胞浸润，进为肺和胸膜纤维化，支气管扩张、空洞形成。续发感染也可致死。 5，前列腺：有报导称，83%的AS患者之前列腺液中嗜酸性白细胞增多。临床发现AS患者常合并慢性前列腺炎。 6，神经系统：临床发现急性期脑脊液蛋白增高；尸解发现硬脑膜、蛛网膜增厚、根周蛛网膜憩室形成。 7，骨髂肌：痉挛、挛缩、变硬、弹性下降、萎缩等变化。AS的临床表现一、临床症状与体征：1.AS早期表现：疼痛是主要症状。以下腰痛，或四肢关节痛多见。可伴晨僵；稍活动可改善。还可有其他表现。多隐匿起病，缓慢发展，间歇发作。极易误诊。体征：压痛，腰活动受限，胸廓活动受限。2.中晚期表现：a .脊柱的五种畸型：单纯性脊柱强直、单纯性驼背、企鹅状畸型、乞讨状畸型、脊肢屈曲畸型。 b.各附骊点病变所致的疼痛与压痛。c.内脏病变有关表现。单纯型脊柱强直单纯驼背和打躬屈膝畸形(乞讨状畸形)脊-肢屈曲畸形AS附骊点病灶常见部位中晚期AS的主要体征AS的中晚期主要表现为五各畸形。其本质是脊柱和四肢各关节的强直。故除需骨科各关节的检查方法外，还常用下列几种项特殊检查方法：Schober氏征，胸廓活动度，身高，枕-墙试验，驼峰-床面距，枕-床距，下颌-耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等二、AS的影象学表现AS的胸椎片，示驼背AS的颈椎片AS的骨盆片AS的髋关节正位片AS的膝关节片三，实验室检查 1.HLA-B27; 2.血沉； 3.磷酸肌酸激酶。AS的诊断一，早期诊断标准(一)强直性脊柱炎的纽约标准A.诊断，临床标准1.腰椎伸、屈、侧弯三个方向活动受限；2.腰背痛病史或现在症状；3.第4肋间隙测量胸廓扩张度小于2.5cm。B.分级 *肯定为强直性脊柱炎：1.具有临床标准1项以上，加上双侧骶髂关节炎34级2.单侧骶髂关节炎34级或双侧骶髂关节炎2级，加上第1项或第23两项临床标准者。*可能为强直性脊柱炎：双侧骶髂关节炎34级，而无临床标准者。 (二)AS的修订纽约标准 A.诊断 1.临床标准： A.腰痛、僵3月以上，活动改善，休息无改善； B.伸屈、左右侧弯均受限； C.胸廓活动度低于同年龄及性别的正常人。 2.放射学标准：双侧骶髂关节炎2级以上或一侧3-4级。 B.分级 1.肯定诊断：符合放射学标准和1项以上临床标准者。 2.可疑诊断： 符合放射学标准而无任何临床标准(应除外其他原因所致的骶髂关节炎)者.骶髂关节X线级： X线骶髂关节炎分级 O级：正常。 1级：可疑变化。 2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。 3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎,伴下列1项或1项以上改变者：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或变窄，或部份强直。 4级：严重异常，完全性关节强直。关于AS早期诊断的思路 1，中青年(尤其男性)，凡不明原因腰臀痛、不适3月以上，伴晨僵，稍活动后可改善者，给拍骨盆片。 2，若示双骶髂关节炎2级，或一侧3-4级，即按AS治疗，同时查HLA-B27以核实。 3，若髋髂关节炎为1级，则行骶髂关节CT扫描。 CT片示双侧骶髂关节炎2级，按AS治疗；若为0-1级，则随访。 此思路，简便、实用、科学 。易记住、易实施、易评定。中晚期AS的诊断 根据五种特殊体形(畸形)及其体征，结合放射学 与实验室所见，一般不难诊断。 尤其是下列体征具有重要的诊治意义：Schober氏征，胸廓活动度，身高，枕-墙试验，驼峰-床面距，枕-床距，下颌-耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等。 骨科临床的各关节的检查法，如髋关节、膝关节 、腰椎、颈椎、骶髂关节的各检查方法等亦常用。 实验室检查：B27对诊断很有价值。血沉、磷酸肌酸激酶对估计病情是否处活动有价值。AS的治疗 原则：及早、积极、综合治疗。 目的：控制症状、防止致残、矫正畸型、延缓病程等 方法：综合治疗。药物治疗 1，非甾类抗炎药(NSAIDs)： 如消炎痛25mg,3-4次/日。布洛芬0.4每日3次。芬必得0.3每日2次。等等。 2，慢作用抗风湿药(SAARDs): 如柳氮磺胺吡啶0.5 每日3次，每周增0.25,至1.0每日3次维持。甲氨蝶呤5mg/w；每周增加2.5mg,至10-15mg/w维持，但不大于20mg/w。雷公藤多甙20mg，日3次。稳定后10mg日3次。益赛普， 25mg 3-4天皮下注1 次。 3，激素： 4，中药：独活寄生汤常用：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、肉桂、杜仲、牛膝、佝脊、当归、白芍、川芎、干地黄、党参、茯苓、甘草。 5，用药原则：联合用药，早用慢作用药，必要时用激素，尽快控制症状，注意副作用。AS的针刀治疗 1脊柱周围软组织针刀松解术。 2侧路髋关节周围软组织针刀松解术。 3前路髋关节周围软组织针刀松解术。 4附骊点病灶松解术。 5其他关节针刀松解软组织术。脊柱周围软组织松解术 1，体位：俯卧位，胸腰椎手术时应在牵引条件下进行。 2，定点：棘间点、棘旁点，每次9-12点。 3，常规消毒： 4，麻醉： 5，针刀操作： a,快速进皮：棘间点针对下位棘突的顶上角进针至皮下，再达顶上角骨面。棘旁点：腰，中线旁开3-3.5cm；胸椎，2.5-3cm；颈椎，2-2.5cm.垂直快速进皮至皮下。 具体操作：定点-定向-指触压-进速进皮。 b,组织内针刀操作： 需松解的组织：棘间点：棘上及棘间韧带；棘旁点：骶棘肌及筋膜、关节突关节周围组织、横突间组织。 具体操作及进针深度：棘间点：第1针，其刀锋沿棘突上缘的骨面一点的深进。其深度，以 a，b，c，d，4个指标为限。棘旁点：a,b,c(一针三点功), 操作主顺序：为缓慢探进-找准病灶-松解病灶 出针或留针。 针刀操作注意：勿入椎管内及椎间孔内。 每5-7天手术1次。可对全脊柱每节进行松解，且可反复进行，直至满意疗效出现 。 6，手法：进一步松解软组织与骨关节整复。 手法操作注意：弹压整复。 7，术后处理：药疗、牵引、功能锻练、其他辅助治疗。棘间点针刀操作法侧入路髋关节周围软组织松解术 1，体位：侧卧 2，定点：大转子周围3-5点，髋关节间隙上缘3-4点。 3，消毒：4 ，麻醉： 5，针刀操作： 需要松解的组织：大转子周围点：覆盖、附着于大转上的各肌肉(如臀大、臀中肌、梨状肌等)、髋关节周围的韧带、关节囊、股骨颈之骨膜与骨皮质。髋关节点：除相关肌筋膜、肌肉外，也应剌破骨膜与皮质。 具体操作： 目的：改善屈髋功能。 剌破骨膜与骨皮质的作用：骨内减压、引导新生血管长入骨质内以改善骨质的血运、引起骨折的修复反应。 针刀松解注意：勿损伤股骨颈根部的旋动脉。 6，手法：准备手法，指点、压、按等,引下肢，尽力屈髋。 7，术后处理：前路入髋关节周围软组织松解术1，体位：仰卧，髋尽力外展。2，定点：腹股