检验医学分析前质量控制VIP

检验医学分析前质量控制 重视检验医学分析前质量控制 现代医学的一个优势是具有服务与临床的一系列辅助检查和实验室检查技术 检验医学即为其中的一个重要组成部分 其中包括生物学 血液学 免疫学 遗传学等多种学科以及物理 化学 生物等多种检查项目 检验医学在疾病的诊断 治疗 预防以及药物监测 健康状况评估等方面发挥着越来越多重要的作用 现今检验医学正朝着仪器自动化 试剂商品化和管理科学化的方向发展 检验医学的全程质量控制包括分析前 分析中 分析后3个部分 分析前的质量控制包括临床医师正确选择项目 病人准备 标本采集 运送及保存 分析中的质量控制包括每个检验项目的精确度 准确度 即仪器 试剂 方法的科学性和先进性及检验人员的素质 分析后的质量控制包括对测定出的每个检验结果合理的临床解释及应用 即发出检验报告的及时性 规定范围和实用性 近20年来 对临床实验室自动化分析结果的准确度和各实验室间结果的可比性在分析中质量控制方面的掌握运用越趋成熟规范 但是令人遗憾的是实验室分析前的质量控制还远远没有引起临床医务人员的重视 特别是当检验结果出现失误时 临床医生一味的将原因归于检验科测定不准 国外有报道 分析前的不规范引起的失误约占35 3 如检测项目不必要的重复 占1 9 采集标本不规范 占6 8 采集时间不对 占2 2 标本收集后未及时检测 占22 1 标本不合格 占2 3 采集标本错误等 据国内学者的实验室统计 临床反馈不满意的检验结果中 有80 的报告最终可溯源到标本质量不符合要求 因此 分析前质量控制是影响因素最多 也是最难控制的环节 它贯穿于医 护 技共同重视 密切配合的监控过程中 分析前质量控制已经成为保证检验结果准确的重要核心部分 标本采集前的准备 一 医生正确选择检验项目根据病人病情需要 正确选择检验项目是保证临床医学质量的第一步 目前检验项目繁多每一种试验都有其不同的临床意义 有的用于筛选 不可作为诊断依据 必须用某个确证试验来认可 有的用于诊断 还有的用于疗效观察和预后判断 临床实际工作中常出现的几种偏差 没仔细收集病史和查体 更没有认真的分析思考 即开出大量检验单和申请单 对各种特殊检查的原理 意义 准确性和误差率了解甚少 靠死记正常值而机械的把某项检验异常等同于某种疾病 由于对临床资料研究不够和迷信先进仪器检查结果 不善于分析某项检查结论与临床所见是否相符合 因而又是被误导 上述误差不仅增加了医疗费用 给病人带来不适 临床还可能因各项检查结果不一致而难以判断 导致诊断 治疗错误 引起医源性问题 不少事例表明 其后果有时十分严重 甚至是致命性的 检验项目申请时 临床医生应完整填写申请单各项内容 字迹必须清楚 包括患者姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 住院号 临床诊断或主要症状 收集标本时间 申请检查的实验项目及特殊说明 如应用的药物 如维生素C 及与检验有关的既往史等 标本采集前的准备 二 病人采样前准备病人采样前准备病人采样前准备是检验质量保证的重要环节之一 由于病人受到各种内在和外在因素的影响 可使检验结果产生或大或小的误差 为此检验前病人需做适当准备 以减少随机分析误差 除了特殊检验有专门规定之外 一般检验要求病人处于安静状态 生活饮食处于日常状态 目前已公认运动 过度空腹 食物 饮酒 吸烟 采样时间 药物及体位等都可影响某些检验的结果 现分述如下 1 运动检验前要求病人处于较好的休息状态 因为劳累可使血浆葡萄糖 肌酸激酶 CK 天冬氨酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH 等升高 长时间的体力活动还可使白细胞 尿素 肌酐及乳酸增高 碳酸氢根减少 肌肉活动的影响可分为短暂性和持续性两类 短暂性影响为血浆脂肪酸含量因运动先暂时性减少 而后渐渐增加至恢复正常 丙氨酸可因运动暂时增加达180 而乳酸则可增至300 受到持续性影响的主要是一些与肌肉有关的酶 如CK LDH等 据称一场60分钟的手球训练赛后11小时 CK活性仍比赛前增加达125 长期坚持体育锻炼还会提高性激素的水平 紧张与情绪激动可影响神经内分泌功能和呼吸 造成非酯化脂肪酸和乳酸升高 因此 取血当日早晨不要走长路 尽量避免上下楼走动 取血前应有10分钟的休息 标本采集前的准备 2 空腹与空腹过度不少检验项目如生化测定要求禁食8 12小时后才能采血 据文献报道餐后血中不但葡萄糖升高 而且钙 磷 胆红素 尿酸和白蛋白均有统计学上的改变 但空腹时间过长 超过16小时 同样也会影响血液中成分 如血清白蛋白 补体 转铁蛋白及葡萄糖等含量下降 过度空腹若达到24小时以上 某些检验会异常结果 例如血清胆红素可因空腹48小时增加240 血糖可因空腹过长而减少为低血糖 三酰甘油 甘油非酯化脂肪酸反有增加 而胆固醇无明显改变 故空腹时间并非越长越好 3 食物进餐以后血浆脂肪 蛋白质 糖类有所增加 有人研究 于高脂餐后2 4小时采血 多数人碱性磷酸酶含量增高 主要来自肠源性同工酶 且与血型有密切关系 一般认为高蛋白质餐后使血浆尿素 血氨增加 但不影响肌酐含量 高比例不饱和脂肪酸食物 可减低胆固醇含量 香蕉 菠萝 番茄可使尿液5 羟色胺酸增加数倍 含咖啡因饮料 可使血浆非酯化脂肪酸增加 并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺 以上种种情况说明在做某些检验时 应对食物有一定的控制 高脂肪饮食可使外源性乳糜微粒 三酰甘油升高 并将影响肝功能 免疫球蛋白 血脂等测定 当晚应禁食此类食品 同时停止饮用咖啡 浓茶类饮料及酒类 标本采集前的准备 4 饮酒饮酒后血浆乳酸 尿酸盐 乙醛 乙酸盐增加 长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高 平均红细胞体积增加 谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高 甚至可以将这3项作为嗜酒者的筛选检查 5 吸烟烟瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8 而不吸烟者含量在1 以下 此外儿茶酚胺 血清皮质醇亦较不吸烟者含量高 血液学方面亦有变化 白细胞数增加 嗜酸性粒细胞减少 中性粒细胞及单核细胞增多 血红蛋白偏高 平均红细胞体积偏高 6 时间采样时间必须考虑病人的生物钟规律 特别是激素水平分析 如女性生殖激素与月经周期密切相关 胆固醇在经前期最高 排卵时最低 凝血因子 在经前期最高 血浆蛋白则在排卵时减少 生长激素于入睡后会出现短时高峰 胆红素 血清铁以清晨最高 血浆蛋白在夜间降低 血钙往往在中午出现最低值 故采血时间应在相同时间进行 做葡萄糖耐量实验或餐后2小时血糖的病人 一定要详细告诉病人何时服用葡萄糖 记录好时间 计划在合适抽血等事宜 只有争取病人的配合才能做好这些检查 错过特殊实验的最佳采血时间将影响阳性检出率 如疟原虫 微丝幼 血药的浓度检测等 对同一病人做多次测定 最好每次在同一时间收集标本 便于比较 以减少该项目在人体内昼夜变化的影响 标本采集前的准备 7 药物药物对检验的影响非常复杂 15000多种药物对检验有干扰作用 例如服用胆盐和氯丙嗪可使胆固醇浓度升高 肝素及甲状腺素可使血中胆固醇降低 服用大剂量维生素C可使酶法测定血中葡萄糖 胆固醇 三酰甘油的结果假性降低 应用大剂量青霉素后可使血中AST CK 肌酐 总蛋白升高 白蛋白 胆红素降低 维生素C排至尿中可影响尿糖的结果等 为此要求病人停用一切药物2天后才可采取标本 以免产生偏倚 影响诊断和治疗 8 体位体位影响血液循环 血液和组织液因体位不同而产生平衡改变 其中细胞成分和大分子物质的改变较为明显 所以住院病人与门诊病人检查的结果会有所差别 故采集标本时要注意保持正确的体位和体位的一致性 国外学者比较了17个项目在站位 只在取血时坐1分钟 与卧位 卧床30分钟 情况下做临床检验的变化 其中有12项站位 显著高于卧位 其中钾 30 钙 4 磷 3 铁 7 总蛋白 9 白蛋白 10 总脂 9 总胆固醇 8 天冬氨酸转氨酶 6 丙氨酸转氨酶 15 碱性磷酸酶 11 酸性磷酸酶 6 表2 1 此外在做血气分析时 因呼吸的影响 二氧化碳分压 PCO2 卧位比站位采血高3 4mmHg 氧分压 PO2 则低2 3mmHg 高血压病人有卧位变为站位时其血管紧张素显著上升 标本采集前的准备 表2 1站位与卧位结果比较 标本采集前的准备 9 其他生理性变异影响实验结果的其他生理性变异包括 年龄 性别 季节 海拔高度 妊娠等 1 年龄 年龄对实验结果的影响可以用不同的参考范围来区别 健康的生长期儿童的骨骼生长和发育表现为成骨细胞分泌碱性磷酸酶增加 因此 生长期儿童的碱性磷酸酶的活性比健康成人大约高3倍 甲状腺水平明显的受到年龄的影响 据报道促甲状腺素水平在老年人群 平均年龄79 6岁 比青年人群 平均年龄39 4岁 高38 而老年组血清三碘甲状腺原氨酸水平比青年组低11 上面的实例说明年龄的变化会影响某些生化检验的结果 因而在临床工作中对不同年龄段制定不同的参考范围 而不能使用统一的参考范围 2 性别 性别的差异导致检验结果差异可能是由于肌肉质量的不同或内分泌及气管特异性的不同而引起的 表2 2 由于这些项目有性别差异存在 因而需要对于不同的性别制定不同的参考范围 和肌肉有关的分析项目如肌酐和肌酸激酶等 男性的水平明显高于女性的水平 但是 运动量大的女性 其肌肉质量增加 肌酐及CK和男性相比没有差别 标本采集前的准备 表2 2性别差异与检验结果比较 3 季节变化 由于夏季暴露于日光中的时间较长 因而维生素D的水平会升高 总胆固醇水平在冬季比夏季平均增高2 5 三碘甲状腺原氨酸水平在冬季比夏季平均增高20 因此 当病人在不同的季节检查这些项目时 应考虑季节变化带来的影响 标本采集前的准备 4 海拔高度 海平面与较高的海拔高度相比较 血清中某些成分的水平会发生变化 例如 C反应蛋白在3560m高度时升高65 一些分析物质的浓度因高度增加而减少 如血浆中的肾素 转铁蛋白 尿肌酐 雌三醇及肌酐清除率等 当病人在两个差别很大的海拔高度做相同的检查时 对于结果的分析应考虑高度的影响 5 妊娠 妊娠时血容量增加导致血液稀释 使微量元素的测定结果明显降低 在妊娠后期 胎盘产生雌激素和绒毛膜促性腺激素 使血清葡萄糖的水平升高 妊娠期代谢需求增加时脂肪动员增加 血清载脂蛋白A A 三酰甘油和总胆固醇 特别是LDL C 大大增加 妊娠时胎盘生成热稳定碱性磷酸酶 甲胎蛋白 铜蓝蛋白 急性时相蛋白和凝血因子 使相应的检查结果升高 由于妊娠是特殊的生理过程 对于孕妇的检测结果应充分考虑妊娠的影响 以上和病人有关的基本影响因素 如注意不足 常可引入误差 在质量保证中不可不予重视 总之 护士需要耐心的对病人做好宣教工作 促使病人做好采集标本前的一切准备工作 护士须知 检验标本的采集质量可直接影响检验的结果 要想做出一份能够指导临床治疗的检验结果 不但要求检验人员要有高度的责任心 精湛的检验技术 现代化的检验设备 还必须有合格的检验标本 而合格的检验标本来源于临床护理人员的正确采集 据调查报道显示 有13 的护理人员对静脉血标本取材质量与检测结果的因果关系不了解 有9 的护理人员对静脉采血操作不规范 因此加强护理人员的相关技术知识培训 提高护理人员的整体素质 提高检验标本的合格率 使检验结果真正成为指导临床治疗 护理的重要依据 是直接影响广大患者身心健康的重要因素 一 血标本分类1 全血指的是抗凝血 2 血浆抗凝血经离心所得上清液称为血浆 血浆里含有凝血因子 3 血清不加抗凝的血 经离心得到的上清液称为血清 血清里不含凝血因子 护士须知 二 常用抗凝剂和采血管目前临床采集血标本多选用真空采血管采集 以下以真空采血管为例说明1 普通血清管 红色头盖 采血管内不含有添加剂 用于常规生化 免疫和血清学相关检验 2 促凝管 橘红色头盖 采血管内有促凝剂 可激活纤维蛋白酶 使可溶纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多聚体 进而形成稳定的的纤维蛋白凝块 适用于生化实验 3 分离胶促凝管金黄头盖 采血管内添加有惰性分离胶和促凝剂 标本离心后 惰性分离胶能够将血液中的液体成分 血清或血浆 和固体成分 红细胞 白细胞 血小板 纤维蛋白等 彻底分开并完全积聚在试管中央而形成屏障 标本在48小时内保持稳定 促凝剂可快速激活凝血机制 加速凝血过程 适用于生化实验和特殊患者的血液标本分离 护士须知 4 肝素抗凝管绿色头盖 采血管内添加有肝素 肝素具有直接抗凝血酶的作用 有利于血液保持液体状态 适用于红细胞脆性试验 血气分析 血细胞比容实验 微量元素及普通生化测定 不适于做血细胞凝集实验 过量的甘肃会引起白细胞聚集 不能用于白细胞计数测定 因其可使血片染色后背景呈淡蓝色 股也不适于白细胞分类 5 EDTA抗凝管紫色头盖 乙二胺四乙酸 EDTA 可以有效地螯合血液标本中的凝血因子 从而防止血液标本凝固 适用于一般血液学检验 不适用于凝血试验及血小板功能检查 已不适用于离子的检测如碱性磷酸酶 肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的测定机PCR实验 6 枸橼酸钠抗凝管浅蓝色头盖 枸橼酸钠主要通过与血样中凝血因子 螯合而起抗凝作用 适用于凝血试验 抗凝剂与血液比例是1 9 7 枸橼酸钠血沉管黑色头盖 血沉实验要求的枸橼酸钠浓度是3 2 抗凝剂与血液的比例为1 4 护士须知 同枸橼酸钠 3 2 血沉 1 4 5 黑 枸橼酸钠 3 8 糖化血红蛋白 HBDH 淀粉酶 清蛋白 TT ALT 血流变 4 绿 肝素钠 高低密度脂蛋白 乳酸脱氢酶 淀粉酶 CK MB ACP 肌酐 EDTA Na2 钠 钙 镁 ALT ALP CK 血常规 3 紫 EDTA K2 淀粉酶 CK MB ACP 1 9 钠 钙 镁 ALT ALP CK 凝血试验 2 蓝 枸橼酸钠 3 2 等血清学检验 黄 分离胶和促凝剂 ACP 生化 免疫 1 橘红 促凝剂 影响项目 常用项目 抽血顺序 头盖颜色 抗凝剂或添加剂 采血管及其对应的检测项目 影响项目 护士须知 四 血样故障1 凝血血样 指抗凝管采集血样后出现不同程度的纤维蛋白析出或出现凝块的标本 原因分析及解决方法 1 使用注射器采血时 分装量超过采血管额定量 特殊情况需分装血样时 应以采血管定量为准 2 抗凝管没有摇匀或未及时摇匀 摇匀方式错误 及时轻轻颠倒180o摇匀5 8次 3 血液黏度高的病人 选择采血针型号过小 采血速度慢 选择适宜的采血针或采血量大时 边采边摇 4 异常的开塞操作 即水剂的抗凝剂常吸附在丁基橡胶塞上 异常开塞后胶塞会带走部分预加的抗凝剂 导致抗凝剂量不足 需开塞操作时 先将采血管底部向下轻敲或将其适当甩一甩 使得吸附在胶塞上的抗凝剂沿管壁滑下 开塞操作完毕后 盖上胶塞颠倒180o摇匀5 8次 护士须知 2 溶血血样 指血液标本在采集 抗凝 储存过程中出现红细胞 白细胞异常破裂的标本 原因分析及解决方法 1 标本采集量不足 管内剩余真空的存在造成血细胞破裂 使用不足量标本时 采血完毕后开启管塞片刻 放出管内多余真空 2 用注射器采血转装于真空采血管时 未卸下注射器针头 血样在一定的压力下 通过狭小的通道受到挤压 血细胞变形或破裂 特殊情况须注射器采血分装真空采血管时 应卸下针头 开塞沿管壁缓慢注入 3 抗凝管在混匀抗凝剂时摇匀方式错误或幅度过大 血样冲击力过大 破坏血细胞 颠倒180o摇匀 尽量减少血样冲击力 4 使用干粉剂采血管时 不及时摇匀 其溶解接触面不均衡 界面温度过高 出现溶解热和反应热 及时摇匀5 8次 标本采集 运送和保存 血液标本的分类1 尿液标本2 粪便标本3 脑脊液标本4 浆膜腔积液体液5 精液标本6 生殖道标本7 胃液标本8 十二指肠标本9 痰液标本10 其他 骨髓 结石 支气管肺泡灌洗液等 标本采集 运送和保存 一 血样采集静脉采血法采集方法动脉采血法毛细血管法1 我们经常用的是静脉采血法和毛细血管法 无论哪种方法采血前都要认真核对病人的姓名 性别 年龄 床号 病案号 检验项目 送检时间 科室等信息 2 采集标本前 后及送检前均应仔细逐项核对检验单 以防止发生误差 3 采集各项标本均应按照规定做到及时采集 标本新鲜 量要准确 按时送检 不应放置过久 以免影响检验结果 采静脉血时止血带不易结扎的过久 可引起误差 4 特别要注意采血不能在输液的同侧进行 更应杜绝在输液管内采血 标本采集 运送和保存 二 标本状况对检验结果的干扰因素1 脂血 血液中脂蛋白成分的增加常会导致血清 血浆浑浊或呈奶酪状 通常称之为脂血 血清或血浆浑浊本身具有一定的临床意义 同时血清浑浊可导致许多指标出现假性升高 如总蛋白 另外 由于脂质可以置换水 经常导致血K Na 的浓度在电极法测定时升高 脂蛋白可以结合亲脂成分 降低与抗体的结合 从而干扰免疫检测结果 血清或血浆浑浊影响免疫比浊法的检测 2 黄疸 胆红素的颜色对反应结果为黄色和红色化合物的比色分析有正向干扰 胆红素还有还原性对一些反应有负干扰 如 葡萄糖 胆固醇 尿酸等 3 某些药物的影响 某些药物对测定结果的影响是不容忽视的 例如青霉素可导致尿蛋白出现假阴性 服用大剂量维生素C可使酶法测定血中葡萄糖 胆固醇的结果假性降低 药物的影响主要有药物的代谢产物对某些物理性或化学性试验方法干扰 药物能增加一些蛋白质的结合水平 从而影响这些物质的存在方式 药物自身与蛋白质结合 总之 正确全面了解药物对测定结果的影响对检验医师和临床医师来说都是十分必要的 这对正确解释检验结果有帮助 标本采集 运送和保存 4 巨酶 免疫球蛋