抗凝与抗血小板治

抗凝与抗血小板治疗 血栓形成或栓塞是导致心脑血管和外周血管事件的最后关键环节 是致死和致残的直接原因 一个多世纪前 Virkow提出的 三角 学说是血栓形成的病理基础 即 血管内皮功能的改变 血液高凝状态 血流变化 抗血小板和抗凝治疗在动脉粥样硬化防治中的作用 易损斑块破裂 局部释放组织因子等促进血小板黏附和聚集的因子 血小板在斑块表面聚集 并被激活 形成白色血栓 并可进展为红色血栓 使动脉闭塞而发生心脑血管事件 在动脉硬化的治疗及一级预防中 抗血小板是至关重要的 而抗凝治疗的目的是防止白色血栓进一步发展为红色血栓 动脉血栓 以血小板激活为主 抗血小板治疗为主静脉血栓 凝血系统的激活为主 抗凝治疗为主 血小板机制 抗血小板药物 1 环氧化酶抑制剂 阿司匹林2 血小板膜糖蛋白Ib受体拮抗剂 3 血小板膜糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 噻氯吡啶及其衍生物氯吡格雷 干扰受体单克隆抗体 阿昔单抗 KGD环肽 integrelin 艾替巴 eptifibatide 拟肽类衍生物4 其它 纤维蛋白降解产物 前列环素 前列腺素E1及其类似物 一氧化氮和硝酸盐类制剂 阿司匹林 使血小板的环氧合酶乙酰化 减少TXA2生成 从而不可逆的抑制TXA2诱导的血小板聚集 剂量 75 150mg d阿司匹林抵抗 氯吡格雷 抑制ADP与血小板受体结合 抑制ADP与GPIIb IIIa复合物 从而抑制血小板聚集 不可逆的改变血小板的ADP受体 缩短血小板的寿命剂量 75mg d 300 600mg负荷外科术前应停药5 7天 GPIIb IIIa受体拮抗剂 作用于血小板聚集的最终共同通路而抑制血小板聚集 阿昔单抗 依替非巴肽 替罗非班均为静脉用药 凝血机制 凝血活酶 抗凝血酶III 抗凝药物 1 间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶III依赖性 肝素 低分子肝素2 直接凝血酶抑制剂 水蛭素及其衍生物3 凝血酶生成抑制剂 FX抑制剂 FVII抗体 组织因子途径抑制物4 重组内源性抗凝剂 激活的蛋白C 抗凝血酶III 肝素辅因子II 组织因子途径抑制物5 凝血酶受体拮抗剂6 维生素K依赖性抗凝剂 双香豆素类 华法林 7 去纤维蛋白原制剂 去纤酶 肝素 抑制凝血酶原激酶的形成 干扰凝血酶的作用 口服不吸收 静脉注射半衰期平均1 5小时 需监测APTT 低分子肝素 肝素裂解后的产物 抑制Xa活性为主 对IIa也有一定抑制作用 不容易被细胞外基质 血浆蛋白和细胞受体结合与灭活 因此皮下注射生物利用度好 达峰时间约3小时 半衰期3 5小时 以抗Xa活性单位作为LMWH度量单位 抗凝效果与体重高度相关 速碧林 低分子肝素钙 克赛 低分子肝素钠 法安明 达肝素钠 低分子肝素钠 华法林 抑制维生素K环氧化物还原酶 影响谷氨酸羧化 最终抑制因子II VII IX X及蛋白C和S 口服12 24小时起效 因为华法林对凝血因子无直接抑制作用 需待已合成的凝血因子消耗后才能产生抗凝作用 通过肝脏P450酶系统代谢 监测INR 口服第3天开始监测 第5 7天需再次监测 临床应用 稳定性心绞痛 阿司匹林75 150mg d 不稳定心绞痛 NSTEMI 首选阿司匹林 不耐受可改用氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷 UFH LMWH 阿司匹林 氯吡格雷 UFH LMWH GPIIb IIIa受体拮抗剂 PCI 阿司匹林长期服用 氯吡格雷75mg d使用12个月 复杂病变可加用GPIIb IIIa受体拮抗剂 低分子肝素使用3 5天 但不作为常规 临床应用 STEMI 不论是否PCI 均建议住院期间和出院后短期内联合使用阿司匹林和氯吡格雷 阿司匹林300mg嚼服 后300 100mg d 氯吡格雷300mg负荷 后75mg d STEMI直接PCI GPIIb IIIa受体拮抗剂应于术前尽早应