颅内压增高

颅内压增高 颅内压的形成及调节 脑组织颅腔 脑脊液 循环 半封闭 血液 循环 颅腔的容积与三种内容物的体积相适应形成颅内压其中脑脊液在颅内压的调节中起最重要的作用 颅内压增高的概念 颅内压增高是由于引起颅内压增高的各种原因导致颅腔与三种内容物的相互适应受到破坏 调节失代偿 颅内压持续超过2 0Kp 200mmH2O 颅内压增高的原因 一方面是颅腔的缩小 另一方面是内容物的增加 影响颅内压增高的因素 1 年龄 婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或尚未牢固融合 老年人由于脑萎缩 因此增加了代偿能力 2 病变的扩展速度 体积 压力关系曲线临界点的意义 体积压力反应 3 病变部位4 伴发脑水肿的程度5 全身系统疾病 颅内压增高的后果 1 对脑血流量 CBF 的影响正常值 9 3 12Kp 70 90mmHg 脑灌注压 CPP 脑血流量 CBF 脑血管阻力 CVR CBF 5 3Kp 40mmHg 时 脑血管脑血管自动调节失效 引起严重的脑缺血甚至脑死亡 2 脑移位和脑疝 见下一节 3 脑水肿 颅内压增高直接影响脑代谢和血流量从而产生脑水肿 脑水肿又加重颅内压增高形成恶性循环 脑水肿包括 血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿 但临床上最常见的时混合性脑水肿 4 库欣 Cushing 反应当颅内压增高接近动脉舒张压时 血压升高 脉搏减慢 脉压增大 继而出现潮式呼吸 血压下降 脉搏细弱 最终呼吸停止 心跳停搏而导致死亡 5 消化系统应激性溃疡6 呼吸系统神经源性肺水肿 ARDS 总之 颅内压增高可以对全身各个系统都会产生不良影响 包括高级思维障碍 颅内压增高的类型 1 弥漫性颅内压增高特点 颅腔各部位几个分腔之间压力均匀升高 压力差不明显 脑组织移位不明显 病人对颅内压力的耐受力大 释放出部分脑脊液后可获得较好的反应 压力解除后恢复较快 2 局灶性颅内压增高特点 病变部位压力首先增高 各分腔压力差明显 局部脑受压明显 病人对颅内压力的耐受力低 压力解除后也较不易恢复 临床表现 1 头痛最常见的症状 早晨或晚间较重 2 呕吐喷射样呕吐 3 视神经乳头水肿最重要的客观体征 长时间视乳头水肿导致视神经激发性萎缩 以上三者是颅内压增高的典型表现 称之为颅内压增高 三主征 但 三主征 的出现有时是不完全的 4 意识障碍及生命体征变化5 其它症状头晕 猝倒 头皮静脉怒张 小儿头颅增大 颅缝增宽或分裂 前囟饱满 复视等 诊断 最重要的依靠病史和体征 如果发现视神经乳头水肿 颅内压增高的诊断大致可以肯定 但由于病人自觉症状比视神经乳头水肿出现早 故不能单凭视乳头正常而排除颅内压增高的可能 特殊检查目的 一是确定有无颅内压增高 二是病因诊断 三是定位诊断 1 腰穿注意有诱发脑疝的可能 2 X线摄片3 脑血管造影DSA4 CT5 MR等 治疗原则 1 一般处理 1 观察生命体征变化 2 颅内压监测 3 呕吐者禁食 预防吸入性肺炎 4 不能进食者补液 但限制入液量以防脑水肿 5 补充电解质 调整酸碱平衡 6 轻泄疏便 但不可做高位灌肠 7 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 8 抓紧时机查找病因 尽早病因治疗 9 抗生素治疗 10 症状治疗禁忌吗啡 度冷丁 2 降颅内压治疗主要是脱水利尿治疗 1 甘露醇 2 速尿3 肾上腺皮质激素地塞米松4 冬眠低温疗法5 巴比妥治疗6 辅助过度换气 急性脑疝 整个颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔 上下腔界限为小脑幕切迹 左右腔界限为大脑镰 镰下孔 前者有中脑通过 脑干 中脑外侧为颞叶的海马回 钩回 动眼神经由大脑脚内側发出 通过小脑幕切迹向前至眶上裂 延髓通过枕大孔与脊髓相连 小脑扁桃体在延髓背侧 下与枕大孔相邻 脑疝的概念 什么是疝 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位 通过先天或后天的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位 即称为疝 hernia 当颅腔内某一分腔有占位性病变时 该分腔的压力比邻近的分腔的压力高 脑组织从高压区向低压区移位 从而引起一系列临床综合症 称为脑疝 hrainheria 脑疝的病因 1 引起颅内压增高的原因2 医源性因素 脑疝的分类 1 小脑幕切迹疝 颞叶疝 2 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 3 大脑镰下疝 扣带回疝 病理 移位和受压是产生脑疝病理改变的基础1 继发性脑干损伤 2 脑疝周围脑及颅神经损伤 3 脑脊液循环障碍 4 脑组织供血障碍 最后形成恶性 造成极其严重的后果 脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝1 颅内压增高的症状2 意识改变3 瞳孔改变 4 运动障碍 长束损害 5 生命体征的紊乱 枕大孔疝1 严重的颅内压增高的症状2 意识改变3 瞳孔改变 4运动障碍 长束损害 5 生命体征的紊乱 脑疝的治疗 脱水放水内外减压 颅脑损伤 颅脑损伤 craniocerebraltrauma beadinjury 包括 头皮损伤 颅骨损伤和脑损伤 需要注意合并伤 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果 对于损伤必须要思考两个问题 1 是否存在多系统损伤 2 是否存在某一系统 或多系统 的致命伤 解剖特点 1 头皮的解剖特点 1 血运丰富 2 神经丰富 3 帽状腱膜 4 骨膜2 颅骨的解剖特点 1 颅盖骨由外板 板障和内板组成 外被覆头皮 内为硬脑膜 损失后可形成硬膜外血肿或头皮血肿 2 颅底骨为不规则骨 硬膜壁层与之结合紧密 颅神经及脑组织与之相邻 一旦损伤易形成硬膜 颅神经及脑组织 3 硬脑膜和静脉窦的解剖特点 1 大脑凸面结合紧密 颅底结合疏松 2 静脉窦弹性差 压力低4 脑血管的解剖特点 1 局部悬浮在蛛网膜下腔 2 中层平滑肌薄弱 3 受体不同 头皮损伤 1 头皮血肿帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿的鉴别2 头皮裂伤 1 争取在6小时内清创 一般可在24小时内清创 应用抗菌素前提下可延至72小时 2 注意有无颅骨及脑损伤 3 头皮撕脱伤可导致失血性休克和创伤性休克 颅骨损伤 一 颅盖骨线状骨折1 靠 线诊断 确诊 非CT 2 警惕脑损伤 尤其是跨血管和静脉窦的线状骨折 及时行CT检查 3 头皮裂伤清创手术未见到骨折不能排除有颅骨骨折的可能 二 颅底骨折1 间接外力或颅盖线状骨折延续 2 开放性颅脑损伤 3 常合并脑挫裂伤和颅神经损伤 4 主要依靠临床诊断 脑脊液漏 生化检测 测含糖量 5 治疗主要是预防感染 三 凹陷性骨折直接暴力伤 切线片 CT检查 手术适应证 主要问题是是否合并脑及血管损伤 也是是否手术的主要依据 1 颅高压 2 脑受压 3 开放伤 4 深度大于1cm 相对 5 血管及静脉窦损伤 两种情况 脑损伤 闭合性脑损伤的机制决定受伤程度的因素 外力方式 机体状态 1 冲击伤 接触力 对冲伤 惯性力 2 加速伤 减速伤 3 直接暴力 间接暴力等 对于颅脑损伤尤其是复杂的颅脑损伤往往是由多种机制共同形成 原发性脑损伤和继发性脑损伤1 原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤及原发脑干损伤等 2 继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有脑水肿和颅内血肿 3 区别两者的重要意义 前者无需开颅手术 其予后取决于伤势轻重 后者 尤其是颅内血肿往往需开颅手术 其予后与处理是否及时正确有密切关系 尤其是原发性脑损伤并不严重者 一 脑震荡表现为一过性的脑功能障碍 无肉眼可见的病理改变 显微镜下可见神经结构紊乱 1 受伤时立即出现短暂的意识障碍 时间小于半小时 2 逆行性遗忘 相关概念 顺行性遗忘 3 NS系统检查无阳性体征 4 重者在意识障碍期间可出现一系列症状 5 清醒后可出现一系列症状 二 脑挫裂伤脑挫伤 脑裂伤为病理名称 临床上难以区别 主要区别是是否有软脑膜损伤 可发展为颅内血肿 脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血 好发于额极 颞极及其底面 继发性颅内血肿和脑水肿具有重要的临床意义 脑水肿一般3 7天达到高峰 脑挫裂伤可引起外伤性癫痫 脑积水和脑萎缩 临床表现 颅高压和局灶症状 1 意识障碍受伤后立即出现 时间超过半小时 绝大多数 2 局灶症征受伤后立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征 3 颅高压症状 脑疝 4 脑膜刺激症状5 生命体征变化 诊断1 临床2 腰穿 慎重 在CT MRI等检查不能确定诊断时 可依靠腰穿诊断 即穿出血性脑脊液 3 造影4 CT5 MR 三 原发性脑干损伤要与继发脑干损伤鉴别 其症状与体征在受伤当时即已出现 不伴有颅高压表现 1 受伤当时立即出现深而长的昏迷 原因与脑干网状结构受损 上行激动S功能障碍有关 2 瞳孔变化 变化多端 3 锥体束征及去大脑强直4 生命体征变化 颅内血肿 按出血来源和部位分为硬膜外血肿 硬膜下血肿及脑内血肿 按血肿引起颅内高压或早期脑疝症状所需的时间 将其分为三型 72小时内为急性型 3日以后到3周以内为亚急性型 超过3周为慢性型 由于CT的应用 又把首次CT检查时无血肿 而在以后的CT检查中发现了血肿 或在原无血肿的部位又发现了新的血肿称为迟发性外伤性颅内血肿 一 硬膜外血肿1 多直接外力 2 多加速损伤 也常见于减速损伤 3 与颅骨损伤密切相关 4 出血来源 脑膜血管 静脉窦和板障 以脑膜中动脉最常见 最常发生的部位在颞区 引起颅内压增高与恼疝所需的出血量 因出血的速度 代偿机能 原发性恼损伤的程度等而异 一般成人幕上达20ml以上 幕下达10ml时即可引起 绝大多数属急性型 临床表现1 外伤史 直接外力 多有骨折 尤其是跨血管及静脉窦的骨折2 意识障碍包括原发性脑损伤的意识障碍和继发性脑损伤的意识障碍 典型表现 原发昏迷 脑震荡 中间清醒期 继发昏迷 脑疝 3 局灶症状4 颅高压的症状5 脑疝 意识 瞳孔 长束症状 生命体征等变化 CT特点 颅骨内板与脑表面之间梭行或弓行的高密度影 二 急性硬膜下血肿根据是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿前者出血来源主要为脑挫裂伤所致的皮层A或V及脑内血肿穿破皮层流到硬膜下 后者少见 为桥V损伤所致 临床表现 由于多合并脑挫裂伤及继发脑水肿 因此伤情较重 血肿引起的症状与脑挫裂伤及继发脑水肿的症状相互重叠 表现为意识障碍进行性加重 一般无中间清醒期或意识好转期 临床上难与其它血肿及脑脑挫裂伤的继发脑水肿相区别 CT 为半月形高密度影 三 慢性硬膜下血肿1 多老年人2 不典型的外伤史3 发病缓慢4 临床症状 1 慢性颅高压症状 2 局灶症状 3 脑萎缩和脑供血不足症状 CT 半月形 各种密度影像 必要时做MR检查 四 脑内血肿出血来源 1 浅部血肿均来自脑挫裂伤 2 深部血肿多见于老年人 血肿位于白质内 CT 脑内不规则高密度影 可伴脑挫裂伤及脑水肿 颅脑损伤的处理 重点是处理继发性脑损伤 着重于脑疝的预防和早期发现 特别是颅内血肿的早期发现和处理 对原发脑损伤的处理除病情观察外主要是避免脑组织和机体的进一步危害 病情观察 1 意识2 瞳孔3 神经系统体4 生命体征5 其他 昏迷评分法 Glasgow 手术治疗 重点是继发的脑损伤是否有引起脑疝的可能及趋势和 或是否已形成脑疝1 意识障碍进行性加重 最为重要 2 有局灶症状 相对 3 非手术治疗中病情恶化 4 颅内压大于270mmH2O 颅内压监测 5 CT 血肿量大 幕上大于40ml 幕下大于10ml 中线移位明显 大于1cm 颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝 手术指征放宽 硬膜外血肿不易吸收手术指征放宽 颅内肿瘤 一 概述颅内肿瘤包括 1 原发性颅内肿瘤 来源于颅内的各种组织 有良性的也有恶性的 2 继发性颅内肿瘤 颅外恶性肿瘤转移到颅内 转移癌 1 来自神经上皮的肿瘤 胶质瘤 2 源自脑膜的肿瘤3 源自神经鞘膜的肿瘤4 来自垂体前叶的肿瘤5 先天性肿瘤6 来自血管的肿瘤7 转移性肿瘤8 临近组织侵入到颅内的肿瘤9 未分类肿瘤 流行病学原发颅内肿瘤占全身所有肿瘤的2 在各系的肿瘤中居第11位 儿童7 是仅次于白血病的第二种儿童严重疾病 可发生在任何年龄 以20 50岁发病最多 男多于女 但儿童差别不大 发生部位以大脑半球最多 其次为蝶鞍及鞍周 桥小脑角 小脑 脑室及脑干 又分幕上幕下 颅内肿瘤的生长方式 1 扩张性生长 肿瘤为球形或块状 与周围脑组织有较清的界限 以压迫脑组织为主要表现 2 浸润性生长 瘤细胞的活动性较强 浸润并破坏脑组织 以破坏脑组织为主要表现 3 多灶性生长 肿瘤在多处同时或先后生长 以多灶脑损害为主要表现 起病方式 1 缓慢发展的神经功能障碍 2 反复发作的抽搐 3 急性起病 脑疝或卒中 症状 主要包括颅内压增高的症状和局灶性症状 1 癫痫 以额叶和颞叶最多见 贾克森氏癫痫 2 意识障碍 3 进行性运动功能障碍 4 进行性感觉功能障碍 5 小脑功能障碍 平衡共济障碍 6 各种脑功能障碍 诊断 包括定位和定性诊断 治疗 以手术为主 辅助放疗或化疗等 手术主要存在的问题 神经损害和术后复发 二 各种颅内肿瘤的特点 神经胶质瘤是颅内最常见的肿瘤 40 45 1 星性细胞瘤 1 为胶质瘤中最常见的一种 40 恶性程度相对较低 2 成人多发生在幕上 多为实质性肿瘤 3 4 儿童多发生在幕下 多为囊性肿瘤 1 4 3 颅内压增高和神经损害症状 儿童幕下肿瘤易影响脑脊液循环而加重颅内压增高的症状 4 治疗以手术为主 囊性肿瘤要切除瘤结节而有望根治 5 手术后辅助以放疗或化疗 2 少枝胶质细胞瘤 1 恶性程度较低 2 多发生于大脑半球的白质内 生长缓慢 3 神经损害症状出现较早 癫痫发作为最常见症状 4 常常有钙化 诊断 5 治疗以手术为主 术后辅助以放疗或化疗 3 室管膜瘤 1 好发于儿童和青年 2 幕下 3 4 多于幕上 1 4 3 由脑室壁上的室管膜细胞发生 所以多见于脑室系统 4 易引起脑室系统阻塞而出现颅内压增高的症状 向周围脑组织侵袭而出现相应的脑损害症状 5 可种植转移 6 治疗以手术为主 手术一定要解决脑脊液循环障碍 如若不能可行脑室 腹腔分流术 手术后辅助以放疗或化疗 4 髓母细胞瘤 1 高度恶性肿瘤 术后平均生存0 9年 2 好发于儿童 特别是10左右 3 大多生长在小脑蚓部 出现平衡障碍 走路及站立不稳等 4 易压迫脑室系统而引起脑积水 幼儿出现头颅增大 骨缝裂开 扣之有破罐音等 并出现颅内压增高的表现 可出现小脑扁桃体下疝而出现强迫头位 5 可发生颅内或椎管内种植性转移 6 治疗以手术为主 手术务必使脑脊液的循环通畅 如若不能可行脑室 腹腔分流术 对放疗敏感 5 多形性胶质母细胞瘤 1 为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤 发病率仅次于星形细胞瘤 居第二位 平均生存10个月 2 多成年人 男性多于女性 3 多生长在大脑半球 4 生长迅速 很快 平均3个月 出现神经损害和颅内压增高症状 可出现肿瘤卒中 5 手术难以切除 是否手术有争议 对放疗 化疗均不敏感 脑膜瘤1 为仅次于胶质瘤的第二位颅内肿瘤 颅内良性肿瘤的第一位 2 源于蛛网膜内皮细胞 凡属颅内富于蛛网膜粒与蛛网膜绒毛之处 皆是脑膜瘤的好发部位 薛庆澄 以大脑半球矢状窦为最多 幕上明显多于幕下 起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物 derivative 它们可能来自硬脑膜成纤维细胞和软脑膜细胞 但大部分来自蛛网膜细胞 也可以发生在任何含蛛网膜成分的地方 王忠诚 3 可发生在颅外 异位脑膜瘤 也可多发 1 2 还可与其他肿瘤并存 4 肿瘤包膜完整 生长较缓慢 不侵犯脑组织 扩张性生长 以压迫脑组织为主要表现 肿瘤可侵犯颅骨 常常颅内 颈内 颅外 颈外 共同供血 因此手术出血多 5 症状 颅内压增高和局灶损害症状 多为压迫症状 6 治疗 手术为最好的首选的治疗手段 放 化疗均不敏感 复发后仍可再次手术 手术应彻底切除受侵犯的脑膜 颅骨以及大脑镰 小脑幕等 垂体腺瘤 1 内分泌功能障碍 下述 2 视力视野障碍 视力减退 双颞侧偏盲 视神经萎缩 3 下丘脑功能障碍 多饮多尿 尿崩症等 4 头痛 鞍内压力增高刺激硬膜囊及鞍隔 突破鞍隔后疼痛减轻 鞍旁发展侵及颅底硬膜及血管压迫三叉神经 颅内压增高 或肿瘤卒中出现突然剧烈的头痛 比较常见的几种垂体腺瘤 1 PRL腺瘤停经 泌乳 主要表现 女性为停经 泌乳 不育 男性为性欲减退 阳萎 体重增加 毛发稀少 2 GH腺瘤青春期前发病者 巨人症 发育期后发病者 肢端肥大症 3 ACTH腺瘤皮质醇增多症 满月脸 水牛背 腹壁及大腿部皮肤紫纹 肥胖 高血压性功能减退 4 无功能垂体腺瘤 颅咽管瘤 1 从胚胎期颅咽管的残留组织发生的良性先天性肿瘤 2 多见于儿童及少年 男性多于女性 3 多位于鞍区 可向三脑室 下丘脑 脚间池 鞍旁 颞叶 额叶及鞍内等方向发展 并可压迫视神经而引起相应的神经损害症状 临床 视力障碍 视野缺损 肥胖 尿崩 发育迟缓等 男性有性功能障碍 女性可出现月经不调 4 可阻塞脑脊液循环而引起或加重颅内压增高的症状 临床 颅内压增高 5 多为囊性 内含大量的胆固醇结晶 囊壁多有钙化 6 CT检查 鞍区占位病变 多囊性 有钙化 X线 蛋壳样钙化 蝶鞍扩大 少于垂体腺瘤 可见脑积水的改变 7 治疗以手术为主 手术辅以化疗 听神经鞘瘤 1 多数起源于听神的前庭段的N鞘 听神经本身不参与 2 为桥小脑角区最常见的肿瘤 是良性肿瘤 即使多次复发手术也不恶变和转移 3 临床表现 桥小脑角综合征4 影像学检查 桥小脑角占位性病变 内听道扩大等 5 治疗 手术 复发再手术 桥小脑角综合征 1 患侧第8颅N功能障碍 神经性耳聋伴耳鸣 前庭功能障碍 2 同侧第5 7颅N功能障碍 3 同侧小脑功能障碍 4 同侧后组颅N障碍 5 颅内压增高的症状 血管状细胞瘤 1 良性肿瘤 起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织 为颅内真性血管性肿瘤 2 多青壮年 多发生在小脑半球 多为囊性 3 常有家族性 常伴有身体其他处病变 4 临床症状 小脑功能障碍 颅内压增高 5 治疗 手术 手术关键要切除肿瘤结节 颅内和椎管内血管性疾病 脑血管疾病 恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病 自发性蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhageSAH 概念 是指各种原因引起的脑血管突然破裂 血液流至蛛网膜下腔的统称 病因 1 颅内动脉瘤 最多见 2 动静脉畸形 1 2占70 3 其他 动脉硬化 脑底异常血管网症 烟雾病 moyamoya病 等 临床表现 出血症状群 CVS症状群 病因本身症状群 一 出血症状1 诱因 血压升高及波动 2 突然发病3 症状 头痛及意识障碍 最常见 其他 癫痫等 二 颅神经损害 动脉瘤最常见 如一侧动眼神经损害 三 神经损害 如偏瘫等 四 视力视野障碍 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸 眼底检查可见玻璃体下片块状出血 发病后1小时内即可出现 这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据 五 颅内血管杂音 1 六 其他 诊断 1 病史及体症2 腰穿 可能诱发脑疝 3 CT CTA 4 MRI MRA 病因检查 5 DSA病因检查 治疗 一 出血治疗1 预防再出血 关键是控制血压 2 防治脑血管痉挛 CVS是蛛网膜下腔出血的最主要的致死致残原因 二 病因治疗 是最根本的治疗 也是外科追求的目标 颅内动脉瘤 系颅内动脉壁的囊状膨出 是引起SAH的首位原因 脑血管以外中仅次于脑血栓 脑出血居第三位 发病年龄 40 60岁 30 60岁王忠诚 中老年 病因1 动脉壁先天缺陷学说2 动脉壁后天退变学说在此基础上血管压力促成动脉瘤的形成 病理典型的呈囊性 底薄 内可形成血栓 颈内动脉系统占90 颈外系统占10 多发占20 直径小于0 5cm属于小型 0 6 1 5cm属于一般型 1 6 2 5cm属于大型 大于2 5位巨大型 临床表现 1 出血症状 即SAH发病 包括CVS出现 第一次出血约1 3死亡 二次出血多在二周内 CVS多发生在SAH的3 15天 2 局灶症状 有时是出血前兆症状 1 动眼神经麻痹等 2 非特异性头痛 3 出血 血肿致局灶症状 4 CVS症状 局灶缺血 头痛 动眼神经麻痹 出血 Hunt五级分类法 一级无症状 或有轻微头痛和颈强直二级头痛较重 颈强直 除动延神经麻痹外 无其它神经症状三级轻度意识障碍 躁动不安和轻度脑症状四级半昏迷 偏瘫 早期去脑强直和植物神经障碍五级深昏迷 去脑强直 濒危状态 诊断首先确定出血 然后确定病因 CT CTA MRI MRA DSA 治疗1 手术时机早期手术 一 二级 一周内 延期手术 三级以上2 手术方法 动脉瘤夹闭术为首选的最确实的治疗方法3 待手术期治疗 方再出血 防治脑血管痉挛等 颅内动静脉畸形 arteriovenousmalfomations AVM 先天性疾病 20 40岁概念 是一团发育异常的病态脑血管 其体积可随人体发育而生长 为先天性血管畸形中最常见的一种 先天性血管畸形包括 AVM 海绵状血管瘤 毛细血管扩张 静脉畸形和静