北京市中医医院管理评价指南实施细则及评价.doc

附件 1 北京市中医医院管理评价指南 试行 实北京市中医医院管理评价指南 试行 实 施细则及评价考核评分方法 草案 施细则及评价考核评分方法 草案 北京市中医管理局北京市中医管理局 1 一 医院管理一 医院管理 一 依法执业 一 依法执业 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 10 0 1 医院严格执行 医疗卫生及中医 药管理法律 法 规和规章 1 依法执业相关 法律 法规贯彻情 况 职工教育 相 应制度 督促检查 情况 相关文件和传达 执行记录 查阅会议记录 中华人民共和 国执业医师法 中华人民共和 国中医药条例 医疗机构管理 条例 医疗事 故处理条例 北京市发展中 医条例 中华 人民共和国药品 管理法 等 综合评价 无证 据证明已执行相 关的法律法规和 规章不得分 有 缺陷 扣 1 3 分 2 建立 健全各 项规章制度和岗 位责任制 医院的规章制度 岗位责任制及落实 情况 规章制度及岗位 责任制相关文件 无相关制度不得 分 有相关制度 但不完善 扣 1 3 分 3 加强各科室服 务能力建设 提 供与其功能任务 相适应的医疗服 务 科室建设计划及实 际落实情况 医院计划 总结 等相关资料 医 院科室设置目录 无科室建设计划 不得分 有建设 计划但未落实 扣 1 3 分 1 执业许可证的 诊疗科目范围与运 行的诊疗科目一致 性 目前运行诊疗科 目的执业许可证 或其它证明许可 的文件 出现一项不符者 不得分 4 按照卫生行政 部门 中医药管 理部门核准的诊 疗科目执业 依 法聘任和使用专 业技术人员 严 禁使用非卫生技 术人员从事诊疗 活动 2 医院专业技术 人员岗位聘用情况 在岗专业技术人 员相关资格证书 与注册证书等证 明文件 发现非医疗技术 人员未按技术范 围聘用扣 1 分 发现 1 例医疗技 术人员未按专业 范围聘用扣 2 分 2 3 严禁使用非卫 生技术人员从事诊 疗活动 现场抽查发现非卫生技术 人员从事医疗活 动不得分 1 执业准入管理 制度落实情况及负 责部门 准入管理的制度 与措施 重点检 查以下人员 ICU CCU 的 医生护士 放射 药剂等 强制定 点培训的技术人 员全部培训达标 非强制定点培训 的技术人员有相 关培训的证明资 料 发现有不符合任 职资格的 不得 分 发现有超范 围执业的 不得 分 5 专业技术人员 具备相应岗位的 任职资格 不得 超范围执业 2 卫生技术人员 的执业资格及注册 管理情况 执业资格注册证 书 发现未经注册 从事执业活动不 得分 每发现一 例未在规定时间 内完成注册变更 扣 1 分 医务人员接受法律 法规培训的情况 现场考核通过现场医师访 谈 全院共访谈 不少于 10 名医务 人员 每人不合 格扣 0 5 分 临床医师执行诊疗 规范情况 诊疗规范性文件 通过现场医师访 谈 全院共访谈 不少于 10 名医务 人员 每人不合 格扣 0 5 分 诊断科室医师及技 术人员执行行业规 范的情况 操作规范性文件 通过现场技术人 员访谈 全院共 访谈不少于 10 名 每人不合格扣 0 5 分 6 医务人员严格 遵守医疗卫生及 中医药管理法律 法规 规章 诊 疗护理规范和常 规 护理人员执行护理 规范的情况 护理规范性文件 通过现场护理人 员访谈 全院共 访谈不少于 10 名 每人不合格扣 0 5 分 3 二 医院组织机构和管理体制 二 医院组织机构和管理体制 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 1 0 0 1 医院管理组织 机构设置精简 合理 运行高效 并满足医院各项 管理工作的需要 医院组织机构职责 能涵盖医院管理的 情况 医院组织结构模 式图和各部门职 责 综合考察医院各部 门设置和运转情况 达不到上述要求扣 1 2 分 1 院长负责制实行 情况 相关文件未实行不得分 2 院级领导从事管 理与其原专业工作 安排的情况 院级领导工作日 程安排 院级领导日程安排 不能满足管理需要 扣 1 2 分 3 院级领导深入科 室 尤其是深入临 床一线的工作制度 院级领导深入科 室查房的制度与 查房记录 院级领导不能按制 度要求行政查房扣 1 2 分 2 医院实行院长 负责制 院级领 导应把主要精力 用于医院管理工 作 积极推进医 院管理职业化进 程 4 院级领导对公众 接待日的情况 院级领导公众接 待日的制度与记 录 未落实不得分 执 行有缺陷扣 1 分 1 医院领导接受法 律法规培训的情况 接受培训的证明 文件 缺一人培训证明文 件扣 1 分 3 院级领导接受 设区的市级以上 中医药管理部门 或卫生行政部门 组织的医院管理 专业知识培训 了解掌握国家有 关卫生及中医药 管理法律 法规 规章和有关卫生 及中医药政策 2 院领导掌握国 家有关卫生及中医 药管理法律 法规 规章和有关卫生及 中医药政策 现场访谈达不到要求扣 1 3 分 1 重点是职能管 理部门负责人的管 理目标责任制执行 情况 管理目标责任制 文件及考评情况 每发现一个部门不 落实扣 1 分 4 建立院 科两 级管理责任制及 有效的考核评价 机制 落实奖惩 制度 2 科室目标管理 制及执行情况 管理目标责任制 文件及考评情况 每发现一个科室管 理目标责任不落实 扣 1 分 4 3 考核评价机制 和奖惩制度落实情 况 相关文件资料未进行考核评价 不得分 落实奖惩 制度有缺陷 扣 1 2 分 1 医院年度工作 计划和中 长期发 展规划及其科学性 可行性 医院发展规划 评审前 2 年年度 计划及年度总结 医院无年度工作计 划扣 2 分 无中 长期发展规划 扣 2 分 年度计划及 中 长期发展规划 执行有不足 扣 1 2 分 5 制定年度工作 计划和中 长期 发展规划 以及 中医药继承发展 与创新的保障措 施并组织实施 保证中医医院功 能任务的实现 2 中医药继承发 展与创新的保障措 施能保证中医院功 能任务的实现 中医药继承发展 与创新的工作总 结及案例说明 无措施不得分 有 措施未很好组织实 施 扣 2 3 分 6 职工对医院管 理组织机构和领 导工作满意 职工对医院管理组 织机构和领导工作 满意度 满意度调查满意度不低于 85 每下降 5 个 百分点扣 1 分 三 人力资源管理 三 人力资源管理 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 10 0 1 医院人力资源 配置现状与改进方 案 医院人力资源配 置方案 医院无人力资源 配置方案 不得 分 有缺陷扣 1 2 分 2 卫生技术人员 配置及其结构 能 否适应中医医院功 能任务的需要 卫生技术人员的 配置 卫生技术人员占 总人数 70 每 减少 5 个百分点 扣 1 分 1 人力资源配备 应合理并满足需 要 不断优化管 理人员和专业技 术人员的结构 专业技术人员应 当具备相应岗位 责任的任职资格 聘用的三级医师 结构应合理 中 医药专业技术人 员应达到规定的 比例 3 临床医师中三 级医师的结构 医师名册以科室为单位 三级医师比例符 合临床需要 缺 少高级职称医师 不得分 比例不 合理扣 1 3 分 2 各管理部门负 责人应当接受相 应法律 法规 部门规章 卫生 及中医药政策 1 职能部门负责 人接受法律 法规 培训管理制度及落 实情况 相关文件 参会 记录或其它证明 文件 缺一人培训证明 文件扣 1 分 5 管理知识培训 并贯彻执行 2 职能部门负责 人接受中医药政策 管理培训制度及落 实情况 接受培训的证明 文件 缺一人培训证明 文件扣 1 分 1 中医药专业技 术人员的比例 专 业结构 人事档案中医药卫生技术 人员占卫生技术 人员总数 70 每减少 5 个百分 点扣 1 分 最高 扣 3 分 2 临床科室专业 技术人员梯队建设 情况 人事档案无专业技术人员 梯队建设制度 不得分 落实有 缺陷 扣 1 2 分 3 老中医经验继 承工作的经费保证 制度及执行效果 相关文件及财务 预算与支付凭证 应开展而未开展 老中医继承工作 不得分 计划 经费预算 落实 有缺陷每项扣 1 分 4 西医院校毕业 生接受中医专业技 术教育的情况 人事档案及相关 的学习证明材料 应开展而未开展 西学中工作 不 得分 计划 经 费预算 落实有 缺陷每项扣 1 分 3 按照中医医院 建设要求 合理 配备中医药专业 技术人员 建立 专业技术人员梯 队建设制度以及 中医人才培养 老中医经验继承 西医人员学习中 医等继续教育制 度 并组织实施 5 中医人才培养 学习证明材料及 财务凭证 未开展中医人才 培养工作 不得 分 计划 经费 预算 落实有缺 陷每项扣 1 分 4 学科带头人的 专业技术水平领 先 学科带头人的社会 职务及技术奖励情 况 相关证书重点专科学科带 头人未达到省市 级学会专业委员 会委员资格 每 科扣 1 分 5 护理人员的数 量与梯队结构合 理 满足护理质 量保证的需要 护理人员的梯队建 设情况 相关资料病房 0 38 名护士 每床 每增减 0 02 名护士 每床扣 1 分 6 1 医技人员的学 历与专业技术职务 及比例 相关资格证书及 聘用情况 综合评价 不能 完全满足业务工 作需要 酌扣 1 2 分 6 医技 药事人 员的学历和专业 技术职务满足业 务工作的需要 2 药事人员的学 历及专业技术职务 相关资格证书及 聘用情况 综合评价 不能 完全满足业务工 作需要 酌扣 1 2 分 7 实行岗位职务 聘任制 实施岗位与职务聘 任制的情况 实施岗位与职务 聘任制合同及考 评文件 未实施岗位责任 制 不得分 执 行有缺陷 扣 1 2 分 8 有相应的卫生 专业技术人员配 置 聘用与实际 服务能力评价的 制度和程序 医院专业技术人员 配置 聘用及能力 评价情况 相关文件未开展此项工作 不得分 评价组 织 评价规范及 考核记录文件等 方面有缺陷 扣 1 2 分 四 医疗 药事 护理和医技管理 四 医疗 药事 护理和医技管理 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 10 0 1 医疗质量管理 组织及履职情况 组织机构 人员 组成 职责与工 作记录 无相应的组织及 工作制度 不得 分 工作有缺陷 扣 1 2 分 2 药事管理组织 及履职情况 组织机构 人员 组成 职责与工 作记录 无相应的组织及 工作制度 不得 分 工作有缺陷 扣 1 2 分 3 医院感染管理 组织及履职情况 组织机构 人员 组成 职责与工 作记录 无相应的组织及 工作制度 不得 分 工作有缺陷 扣 1 2 分 1 建立健全医 疗护理质量 病 案 药事 感染 输血等管理组织 及其工作制度 明确职能 履行 职责 4 输血管理组织 及履职情况 组织机构 人员 组成 职责与工 作记录 无相应的组织及 工作制度 不得 分 工作有缺陷 扣 1 2 分 7 5 病案管理组织 及履职情况 组织机构 人员 组成 职责与工 作记录 无相应的组织及 工作制度 不得 分 工作有缺陷 扣 1 2 分 2 医疗管理职 能部门应当加强 对临床科室 药 学部门 医技科 室质量管理 评 价和监督工作 医疗管理职能部门 履行质量监督检查 的规章制度及措施 及落实情况 组织机构 人员 组成 职责与工 作记录 医疗管理质量部 门未履行质量管 理和监督职责 不得分 工作有 缺陷 扣 1 3 分 3 建立医疗风 险预警机制 增 强快速反应和处 理能力 医疗风险预警机制 及实行运行情况 医疗风险应急组 织 方案 设备 及活动记录 未建立医疗风险 预警机制 不得 分 实际运行中 存在缺陷 扣 1 3 分 4 职能部门能 够及时 妥善处 理医疗纠纷 协 调医患关系 医院有关部门处理 与协调医患关系的 情况 医疗纠纷处理程 序及工作记录 有管理制度和预 案 预案包括预 防 控制 报告 处理 应急 奖 惩等方面的内容 有缺陷扣 1 3 分 特色科室的设置数 量 科室清单及相关 介绍材料 中医特色科室达 到规定的数量 每少 1 个科室扣 2 分 5 中医特色科 室的建设及运行 状况良好 特色科室的运行状 况 通过门诊量 出院人数 平均住 院日 中医治疗率 等医疗与质量指标 进行考核 统计报告特色科室中医治 疗率居于全院先 进水平 其余指 标高于同类科室 平均水平 未达 到上述要求 每 个科室扣 1 分 开展中医诊疗技术 的情况 开展诊疗技术清 单 包括科室 运行状况等 及 相关证实开展工 作的文件材料 检查开展的中医 诊疗技术 项目 数 22 种且符合 要求 有缺陷扣 2 分 6 能充分 合 理应用中医诊疗 技术和中药 每千门诊人次采用 非药物中医技术治 疗人次 统计报表考察了解 8 每千门诊量中药处 方数 统计报表及相关 统计资料 日均门诊中药饮 片处方占日均门 诊量的 30 每 下降 5 个百分点 扣 1 分 五 应急管理 五 应急管理 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 10 0 1 制定突发事 件 包括公共卫 生事件 灾害事 故等 应急预案 并组织演练 突发事件管理工作 重点是预案制定与 修订 组织演练情 况 预案及进行演练 的相关材料 无预案 不得分 未组织演练扣 3 分 2 承担突发公 共卫生事件和灾 害事故的紧急救 援任务 承担突发公共卫生 事件和灾害事故的 紧急救援任务及其 完成情况 承担突发公共卫 生事件和灾害事 故的紧急救援任 务清单 未承担救援任务 不得分 3 能够及时妥 善处理医院内部 突发事件 医院内部突发事件 处理方案或预案及 实施情况 相关文件及记录无预案不得分 有预案未演练或 执行有缺陷扣 1 3 分 4 在应急预案 和紧急救援措施 中 应保障中医 药的充分参与 应急预案和紧急救 援措施中 中医药 措施的落实情况 中医药参与的方 式 物品 设备 使用中药的品种 与应用规范 应激预案中不能 保障中医药的充 分参与 发挥中 医药作用不得分 六 信息系统 六 信息系统 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 10 0 1 能够系统 及时 准确地收 集 整理 分析 和反馈有关医疗 质量 安全 服 务 费用和绩效 的信息 1 医院信息在医 疗质量 安全管 理中的使用情况 相关信息分析资 料及应用文件 医院管理信息系 统能为医疗质量 管理 安全管理 提供支持 有缺 陷每项扣 1 分 9 2 医院信息系统 在费用及绩效管 理的使用情况 相关信息分析资 料及应用文件 医院管理信息系 统能准确提从数 据支持费用及绩 效评价 有缺陷 每项扣 1 分 1 医院保障信息 质量与安全保障 制度及落实情况 信息质量与安全 相关文件资料如 值班 安全检查 故障处理记录等 医院有保障信息 质量与安全的制 度 对相关人员 进行教育并得到 实施 每缺一项 扣 分 没有不 得分 2 信息系统应急 管理预案及处理 情况 医院信息系统发 生紧急意外事件 的应急预案与替 代措施 故障处 理记录 有应急预案 替 代程序 故障处 理记录 每缺一 项扣 2 分 有缺陷 每项扣 1 分 3 信息质量与安 全员工教育的情 况 员工教育相关材 料 相关员工对保障 信息质量与安全 必要性知晓程度 知晓度 85 每 减少 10 减 分 50 不得分 2 制定信息系 统安全保障措施 确保信息系统运 行稳定 安全 4 维护病人权利 如隐私权 连 贯医疗服务中信 息获取的及时性 等 的措施 维护病人权利的 措施情况 如隐 私权 在连贯医 疗服务中及时获 取信息等 维护病人权利措 施 如病人信息 查阅的授权制度 到位情况 有病 人信息查阅授权 制度 费用清单 查阅权限 物价 公开查询 有缺 陷扣 1 2 分 3 信息系统满 足医院管理和临 床工作需要 1 医院信息系统 网络覆盖情况 医院信息系统网 络覆盖目录及相 关材料 医院信息管理系 统对医院管理 医疗 护理 门 诊 病房等部门 与科室的覆盖率 80 每下降 5 扣 1 分 50 不得分 10 2 医院信息系统 提供服务的范围 医院信息系统提 供服务的目录及 相关材料 评价医院信息管 理系统提供的服 务范围是否满足 医院各方面的需 求 服务范围目 录 10 项 每减 少一项扣 1 分 主 要是 挂号 收 费 取药 住院 病房 统计 医 嘱 病案 医技 检验 3 医疗信息资料 如中医治疗率 医院感染率 疗 效与费用等 动 态分析情况 医疗信息分析资 料或报表 未开展该项工作 不得分 有缺陷 扣 1 2 分 4 医院信息系 统 HIS 应符 合 中医医院信 息化建设基本规 范 试行 的规 定 与其他医疗 机构 卫生行政 部门 中医药管 理部门能够实现 信息共享 1 医院信息系统 HIS 符合 中 医医院信息化建 设基本规范 试 行 的要求情况 相应资料或文件信息标准化符合 中医医院信息 化建设基本规范 要求 85 否则 不得分 七 财务管理 七 财务管理 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 10 0 1 只能设置一个 财务管理部门 并按工作需要科 学设置会计岗位 医院的一切财务 收支 核算工作 必须纳入财务部 门统一管理 财务部门设置与 医院财务管理情 况 财务管理相关文 件 发现多个财务管 理部门 不得分 收支管理核算有 缺陷 扣 1 3 分 11 1 财务部门负 责人掌握及执行 国家有关会计制 度的情况 部门负责人访谈访谈 3 5 名财务人 员 有缺陷扣 1 3 分 2 财务人员掌 握医院相关财务 制度的情况 财务人员访谈访谈 3 5 名财务人 员 有缺陷扣 1 3 分 2 按照 会计法 医院会计制度 医院财务制度 及国家有关规定 设置会计科目 建立账簿 进行 会计核算及债权 债务的核算 编 制会计报表 3 医院财务管 理制度及执行情 况 医院财务管理制 度 医院无财务制度 或有制度未执行 不得分 有缺陷 扣 1 4 分 1 财务预算执 行情况 财务预算材料无预算或有预算 未执行不得分 违规超预算执行 扣 1 3 分 3 按照 预算法 和财政部门关于 预算管理的有关 规定 科学 合 理 真实 完整 的编制医院收支 预算 并严格执 行预算 2 专项经费使 用情况 财务凭证无专项经费使用 管理制度或有制 度未执行不得分 有缺陷扣 1 2 分 4 加强中医专项 经费筹集 管理 与使用 中医专项经费筹 集 管理与使用 情况 财务预算及财务 凭证 按规定从医院收 入中筹集使用中 医专项经费 无 中医专项经费预 算不得分 专项 经费使用有缺陷 扣 1 2 分 1 财务内部稽 核制度及落实情 况 财务内部稽核制 度 无内部稽核制度 或有制度未执行 不得分 执行有 缺陷扣 1 3 分 5 建立医院内部 财务管理和内部 稽核 控制制度 加强医院成本核 算 降低运行成 本 2 实行成本核 算 降低运营成 本 相关文件 财务 年度报表 医院无成本控制 措施不得分 有 缺陷扣 1 3 分 1 资金使用审 批流程管理 重 点是重大项目 大额资金使用 执行情况 重大项目 大额 资金使用无审批 流程 监管措施 不得分 有缺陷 扣 1 2 分 6 建立规范的经 济活动决策机制 和程序 重大项 目集体讨论后按 规定程序报批 实行重大经济事 项领导负责制和 责任追究制 责 任到人 2 重大经济事 项领导负责制和 责任追究制的制 度 相关资料 未实行不得分 12 7 建立医院奖金 分配综合目标考 核制度 医院奖金分配制 度及的执行情况 相关制度及奖金 分配资料 医院奖金分配制 度违反有关规定 不得分 1 医疗收费制 度及执行情况 物价部门检查报 告 发现违反物价政 策 违规收费 不提供收费票据 不得分 8 严格执行国家 价格政策 严格 管理医疗服务收 费和药品价格 2 药品价格定 价制度及执行情 况 原始购销凭证发现药品定价不 符合有关规定不 得分 八 建设 设备与后勤保障管理 八 建设 设备与后勤保障管理 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 54 43 32 21 10 0 1 医院发展建设 应当符合区域卫生 规划和医疗机构设 置规划 医院设置情况批准文件医院设置与建设 违反区域卫生规 划和医疗机构设 置规划不得分 2 医院建筑布局 应当体现 以病人 为中心 的服务理 念 满足医疗服务 流程需要 医疗设施与服务 流程的合理性 现场检查流程合理 能体 现以病人为中心 有缺陷扣 1 2 分 3 按国家法律 法规 规定组织实 施基本建设项目 基本建设项目审 批及实施情况 批准文件发现基本建设项 目未规定报批准 后实施的不得分 执行有缺陷者扣 1 2 分 1 评审前二年 内购置大型备的 论证 相关文件资料购入大型设备未 进行可行性论证 不得分 该设备 的技术资料 可 行性论证文件不 完善扣 1 2 分 4 对设备实行科 学管理 购置大型 设备必须经过严格 的可行性论证 属 于 大型医用设备 配置与使用管理办 法 规定的甲 乙 类品目的大型医用 设备 按照规定申 请配置许可 2 甲 乙类品 目大型医用设备 的配置许可情况 配置许可文件甲 乙类品目大 型医用设备应全 部获得配置许可 每缺少一台扣 1 分 13 1 医疗器械 设备维修服务制 度及执行情况 医疗器械 设备 维修服务制度 无制度或有制度 未落实不得分 执行有缺陷扣 1 2 分 2 医疗器械 设备维护保养制 度及其执行的情 况 设施的维护及保 养记录 人员上 岗证 设备维护 保养 记录及人员上岗 证应齐全 每缺 1 项扣 1 2 分 5 建立健全医疗 设备采购 保养 维修与更新制度 设备处于完好状态 3 设备更新制 度及其执行情况 相关文件资料无制度或有制度 未执行不得分 执行有缺陷扣 1 2 分 6 加强大中型医 疗设备合理应用情 况分析 1 大中型设备 的运行 维护与 运行成本分析的 情况 提供 50 万元以上 大型设备的运行 维修记录及成本 分析资料 查 CT MRI 彩超 X 线血管造影机 大型生化分析仪 血气分析仪 重点抽查 4 6 台 50 万元以上大型 设备 无运行维 修记录 成本分 析记录不得分 每缺一台设备材 料扣 2 分 材料 不全扣 1 分 1 提供医疗饮 食情况 相关资料 现场检查 能提供与医院功 能任务相适应的 医疗饮食 不能 提供医疗饮食不 得分 提供饮食 不达标扣 1 2 分 7 后勤保障应满 足临床需要 向住 院患者提供治疗饮 食 其种类 质量 能够满足患者治疗 需要 能够提供中 医食疗服务 2 中医食疗服 务情况 相关资料 现场检查 应提供中医治疗 需要的服务 不 能提供不得分 有缺陷扣 1 2 分 1 员工对医疗 器械 设备维修 服务的满意度 满意度调查 急 诊科 手术室 ICU 血液透析室 等部门 满意度应 85 每减少 5 个百分 点扣 1 分 2 医院员工对 后勤保障工作的 满意度 满意度调查满意度 85 得 5 分 每减少 5 个 百分点扣 1 分 8 职工对医疗器 械 设备维修服务 满意 医务人员及 患者对后勤服务满 意 3 患者对后勤 保障工作的满意 度 满意度调查满意度 85 得 5 分 每减少 5 个 百分点扣 1 分 14 二 质量安全管理与持续改进二 质量安全管理与持续改进 一 建立健全院 科两级质量管理组织 一 建立健全院 科两级质量管理组织 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1 院 科两级质 量管理与改进组 织体系 质量管理组织体系 图示 院长 副院 长及职能部门领导 质量管理与改进工 作的会议纪要 未建立质量管理组 织体系不得分 查 看会议记录 院领 导及职能部门负责 人出席医院各类质 量会议在 2 3 以下 缺少措施扣 3 分 会议记录有缺陷扣 1 2 分 2 质量管理与改 进职能部门职责 明确 职能部门的职责与 督查质量情况的记 录 职能部门责任不明 确 不利于开展工 作不得分 3 相关的质量管 理与改进组织工 作开展情况 人 员组成合理 职 责明确 定期召 开工作会议 切 实进行监督 并 对决策提供依据 医疗质量 病案 药事 医院感染 输血 医学伦理 医疗废弃物等管理 委员会开展工作的 文字记录 无上述质量管理委 员会组成文件不得 分 缺一个委员会 扣 1 分未定期开展 工作扣 1 2 分 1 医疗质量管理 组织人员结构合 理 院 科二级 质量管理组织分 工明确 协作机 制健全 4 医院质量管理 与持续改进工作 的情况应定期传 达到相关职工 并有相应的培训 向职工传达质量安 全管理与持续改进 工作的记录 各科 质控员培训记录 无传达及培训工作 的记录不得分 记 录不完整扣 1 2 分 2 院长作为医院 医疗质量管理第 一责任人 领导 医疗质量管理工 作 院长履行质量管 理与持续改进职 责的情况 听取院长对质量工 作的意见 查看院 办公会议记录以及 有关决定落实情况 院长未对质量管理 与改进工作进行专 门研究并组织实施 不得分 有决议无 落实扣 3 分 15 1 医务 护理等 质量管理主要职 能部门开展工作 的情况 职能部门组成人员 及其分工的文件 有一个部门未定期 有效地开展工作不 得分 检查 考核 评价和监督的资料 不全扣 1 3 分 3 医院医疗质量 管理职能部门行 使指导 检查 考核 评价和监 督职能 2 药剂质量管理 组织健全 能有 效开展工作 工作记录文件未定期 有效地开 展工作不得分 检 查 考核 评价和 监督的资料不全扣 1 3 分 4 科室主任全面 负责本科室医疗 质量管理工作 各科室主任履行 医疗质量管理职 责的情况 科主任质量管理工 作记录 科主任对本科室质 量管理应有培训 有督查 每缺一项 扣 1 3 分 5 医疗质量管理 实行责任追究制 医疗质量管理责 任追究制度与执 行情况 相关制度与工作记 录 无责任追究制度不 得分 有制度未执 行扣 3 分 执行有 缺陷扣 1 2 分 合计 附记 评审员签名 日期 二 实施全程医疗质量管理与持续改进 二 实施全程医疗质量管理与持续改进 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1 质量管理与持 续改进方案全面 系统 能监督医 院各组成部分 质量管理与改进方 案 本年度工作安 排 无方案 无计划不 得分 方案涵盖不 全面扣 2 3 分 1 制定医疗质量 管理和持续改进 方案并组织实施 2 医院质量管理 制度及其落实情 况 质量管理相关文件 医院办公会记录及 督查记录 无制度不得分 有 制度未落实扣 3 分 会议记录与督查记 录缺项扣 1 2 分 16 1 医疗质量和医 疗安全的核心制 度 核心制度及实施情 况的资料 核心制度齐全 内 容完善得 5 分 每 缺一项制度扣一分 2 认真执行医疗 质量和医疗安全 的核心制度 有 效防范 控制医 疗风险 及时发 现医疗质量和安 全隐患 2 有效防范 控 制医疗风险 及 时发现医疗质量 和安全隐患 防范 控制医疗风 险和安全隐患的措 施和执行情况的资 料 无方案不得分 发 现一例医疗风险和 隐患未采取措施不 得分 l 1 加强医疗 质量关键环节管 理 如危重病人 围手术期 输血 与药物不良反应 有创诊疗操作管 理等 质量关键过程管理 制度 或流程 应 急方案与工作记录 质量关键过程管理 制度 或流程 与 应急方案 5 个 并有具体措施 每 缺一个扣 1 分 内 容不完备扣 1 2 分 3 加强医疗质量 关键环节 重点 部门和重要岗位 的管理 2 加强重点部门 和重要岗位的管 理 如 ICU CCU 急 诊室 手术室 供应室等 重点部门和重要岗 位的管理制度 应 急方案与工作记录 无重点部门和岗位 的管理措施不得分 未进行监控扣 3 分 每缺一个部门扣 1 分 1 对全员进行质 量和安全教育 树立质量和安全 意识 提高全员 质量管理与改进 的意识和参与能 力情况 全员质量与安全培 训计划 制度和培 训实施记录 询问 5 名职工对培 训内容与本人职责 的知晓程度 每一 人不合格扣 1 分 2 院 科两级督 查质量安全各项 规章制度执行的 情况 督查记录无定期督查不得分 督查工作有缺陷扣 1 2 分 3 严格执行中医 中西医结合等有 关医疗技术操作 规范和常规 本院已经实施的中 医 中西医结合等 有关医疗技术操作 规范 常规等资料 询问 3 名医务人员 了解对中医 中西 医结合等有关医疗 技术操作规范和常 规的知晓情况 1 人不达标扣 1 分 4 加强全员质量 和安全教育 牢 固树立质量和安 全意识 提高全 员质量管理与改 进的意识和参与 能力 按照有关 要求 严格执行 中医 中西医结 合等有关医疗技 术操作规范和常 规 医务人员 基础理论 基 本知识 基本技 能 必须人人达 标 4 对医务人员进 行 三基 培训 与达标考核情况 培训制度 院内考 核资料与记录 现场考核 无医务人员 三基 培训制度不得分 有制度未实施考核 扣 3 分 17 抽查 3 名医务人员 的达标情况 1 人 不合格扣 2 分 5 通过检查 分 析 评价 反馈 等措施 充分发 挥中医特色优势 持续改进医疗质 量 充分发挥中医特 色优势 持续改 进医疗质量的具 体措施 实施检查 分析 评价 反馈等措施 的相关资料或记录 对中医药特色优势 未进行评价 检查 分析 反馈等措施 不得分工作有缺陷 扣 1 3 分 6 不断提高中医 辨证论治水平 理法方药应用水 平 中医辨证论治 理法方药应用情 况 检查病历抽查出院病历 10 份 综合评价 得分 1 5 分 合计 附记 评审员签名 日期 三 医疗技术管理 三 医疗技术管理 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1 开展的医疗技 术 包括新技术 新业务 有法律 法规依据 评审前三年中已开 展新技术新业务的 目录及批准文件 开展新技术 新业 务缺少法律法规依 据和完整的审批资 料不得分 1 医疗技术管理 符合国家有关规 定 建立健全并 贯彻落实医疗技 术准入 应用 监督 评价制度 建立完善医疗技 术损害处置预案 建立医疗技术风 险预警机制 并 组织实施 2 建立健全并贯 彻落实医疗技术 准入 应用 监 督 评价制度 提供相关管理制度 包括审批程序与新 技术档案资料 无新技术 新业务 管理制度不得分 发现一项已应用的 新技术未经过审批 不得分 未进行监 督 评价扣 3 分 18 3 科室对新技术 新业务有明确的 操作规程和质量 安全保障措施 本年度已开展的新 技术新业务的目录 诊疗操作规程与病 历资料 无操作规程和质量 安全保障措施 不 得分 4 建立完善医疗 技术损害处置预 案 相关资料无医疗技术损害处 置预案不得分 5 建立医疗技术 风险预警机制 并组织实施 相关资料及实施记 录或案例 无医疗技术风险预 警机制不得分 发 现风险未按方案实 施 扣 3 分 1 配备与开展新 技术 新业务相 适应的专业技术 人员 人员资质 相关工 作程序 操作规范 等资料 人员配备与资质不 符合技术要求 不 得分 2 配备相应设备 设施 工作人员 能熟练操作 现场调查设备设施配置符合 要求 现场考核工 作人员能熟练操作 有一项缺陷扣 1 分 2 具有与开展的 技术或项目相适 应的技术力量 设备与设施 以 及确保患者安全 的方案 当技术 力量 设备和设 施发生改变 可 能影响到医疗技 术的安全和质量 时 应当中止该 技术 按规定进 行评估后 符合 规定的 方可重 新开展 3 对可能影响到 医疗技术安全和 质量的技术力量 设备和设施制定 相关预警 中止 及重新开展方案 应急预案 安全豫 警方案 案例说明 无方案不得分 工 作程序 安全预警 方案及应急预案 内容不完备 扣 1 3 分 1 对新开展的医 疗技术的安全 质量 疗效 费 用等进行评价的 情况 全程追踪管理制度 评价的记录文件 案例说明 没有管理制度 不 得分 未进行有效 安全 质量 疗效 费用等评估 扣 3 分 3 对新开展的医 疗技术的安全 质量 疗效 费 用等情况进行全 程追踪管理和评 价 及时发现医 疗技术风险 并 采取相应措施 以避免医疗技术 风险或将其降到 最低限度 2 及时发现和降 低医疗技术风险 的措施 制度及案例说明无措施不得分 4 建立新开展的 医疗技术档案 以备查 新开展的医疗技 术档案保存完好 内容齐全 评审前三年新开展 的医疗技术档案资 料 有清单 技术档案 资料齐备 有一项 缺陷扣一分 19 1 进行医疗技术 科研有明确的审 批制度 临床科研实验审批 制度或文件 没有制度不得分 2 专门审查组织 医学伦理委员 会 质量安全管 理委员会 履职 与发挥作用情况 专门审查组织工作 文件与会议记录 审批档案资料 有专门审核组织 有会议记录及档案 资料 每项有缺陷 扣 1 3 分 5 进行医疗技术 科研 必须符合 伦理道德规范 按规定审批 在 科研过程中 充 分尊重患者的知 情权和选择权 并注意保护患者 安全 同时 不 得向患者收取相 关费用 3 在科研工作中 的落实情况 科研病历资料在病历中发现缺陷 扣 1 3 分 没有知情 同意书 不得分 1 制定继承与发 扬中医药传统疗 法的方案或规划 没有方案或规划 不得分 2 对继承与发扬 中医药传统疗法 采取的鼓励措施 医院没有继承与发 扬中医药传统疗法 鼓励措施 不得分 6 医院应当鼓励 对中医药传统疗 法的继承与发扬 积极探索临床诊 疗新技术 不得 应用未经批准或 安全性和有效性 未经临床实践证 明的技术 3 临床中医药诊 疗新技术审批程 序及实施情况 提供制定的方案 实施材料 近三年 来开展的中医药新 技术目录及审批档 案资料 没有审批制度 审 批材料 不得分 发现一例已应用的 新技术 未经过审 批 扣 3 分 合计 附记 评审员签名 日期 20 四 重点中医专科质量管理与持续改进 四 重点中医专科质量管理与持续改进 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1 专科建设发展 规划 工作计划 及实施情况 专科发展规划及实 施情况的资料 案 例说明或统计资料 无规划及工作计划 不得分 有规划未 实施 扣 3 分 具 体落实中 工作有 不足 扣 1 2 分 2 重点中医专科 经费的投入 匹 配 使用与设备 配置 重点中医专科经费 按规划投入 匹配 使用与设备配置合 理 到位 无经费 投入 不得分 工 作有不足 扣 1 2 分 1 制定专科建设 发展规划 工作 计划 并组织实 施 3 门诊及病房设 置情况 有特色 门诊 床位数 30 张 财务报表 科室资 料 特色门诊病种 和技术项目清单 开设特色门诊 5 个 病种或 3 种技术项 目 病房床位数 30 张 未达标 不得分 无门诊扣 1 分 病床每减少 10 张扣 1 分 1 学术 科 带 头人的职称 学 术水平和学术地 位以及对本专业 的学术贡献 学术 科 带头人 为正高级职称 学 会专业委员会委员 对本专业学术有一 定贡献 一项不符 合扣 1 分 2 学术 科 带 头人及人才梯队 应能满足专科中 医内涵建设需要 2 科室人才梯队 状况 学术 科 带头人 人才梯队的学术档 案 初 中 高级人员 结构合理 有一级 不达标 扣 1 分 1 对专科技术人 员进行中医专科 知识培训 培训计划和记录未进行该项培训 不得分 2 不断提高特色 病种诊疗技术水 平 现场考核考核医生 5 人 对 特色病种诊疗技术 熟悉 每一人不合 格扣 1 分 3 制定发挥中医 特色的具体措施 并组织实施 3 有发挥中医特 色的管理措施 并落实 现场检查 相关资 料 无措施 不得分 有措施无落实 扣 3 分 21 4 老中医药专家 作用的发挥 包 括师承教育情况 和老中医药专家 查房 资料显示有老中医 药专家师承教育 老中医药专家查房 没有不得分 缺一 项内容 扣 2 分 5 有本科独特的 中医诊疗方法 相关材料 本科独特的中医诊 疗方法 3 个 缺 一个扣 2 分 1 本科常见病 特色病种诊疗规 范与特色技术操 作规程 本科的诊疗规范与 特色技术操作规程 有本科的诊疗规范 与特色技术操作规 程 5 个 每缺少 一个病种扣 1 分 2 医生 护士在 临床工作能熟练 运用诊疗规范与 特色技术的操作 规程 现场考核 抽查病 历 现场考核 3 名医生 或护士操作 有一 人不合格 扣 1 分 病历中 发现一例 不符合诊疗规范 不得分 3 专科建设所确 定的全部特色病 种及本科收治的 前三位病种 近三年来的统计资 料 特色病种属于本科 收治的前三位病种 有一种不符合 扣 1 分 4 制定并不断完 善常见病及特色 病种诊疗常规 并在临床工作中 执行 4 临床医生能够 熟悉常用方剂不 少于 100 首 科室常用方剂目录 现场考核 考核 3 名医生对常 用中药方剂的掌握 情况 1 人不合格 扣 2 分 1 本科急危重症 的诊疗规范 急危重症诊疗规范 有针对本科室急危 重症的诊疗规范 5 个 每缺一个扣 1 分 负责主持处理急危 重症人员的资格为 主治医师以上并经 过专业培训 有缺 陷每项扣 2 分 5 提高处理本专 科急危重症的能 力和诊疗质量 在急危重症救治 中积极应用中医 药 2 配备符合处理 急危重症资格与 能力的人员与设 施 设备 负责主持处理急危 重症人员的资格与 能力情况 本专业 处理急危重症所要 求的设施 设备目 录设施 设备应符合 抢救急危重症需要 有缺陷每项扣 1 分 22 3 医护人员熟悉 急危重症的诊疗 规范 医护人员 熟练操作相关抢 救设备 现场考核现场考核 3 名医护 人员对急危重症诊 疗规范和操作抢救 设备的熟悉程度 一人不合格 扣 2 分 4 在急危重症救 治中应用中医药 情况 近一年统计资料在急危重症救治中 应用中医药 50 每减少 5 个百分点扣一分 1 特色病种辨证 论治准确 理法 方药一致 发现一份理法方药 不一致不得分 每 份辨证不准确 扣 2 分 2 三级医师查房 作用明显 三级医师未按时查 房 不得分 有指 导意见不明显或无 中医内容扣 3 分 缺一级查房 扣 2 分 3 诊断及鉴别诊 断正确性 首次病程 病程记 录中无诊断和鉴别 诊断内容 不得分 内容有缺陷 每项 扣 1 3 分 4 检查与治疗的 适宜性 合理性 临床检验 重大检 查项目及治疗方案 运用适宜 合理 发现严重缺陷 不 得分 发现一项不 合理 扣 1 3 分 6 提高特色病种 的辨证论治水平 诊断与鉴别诊断 水平 提高检查 与治疗的适宜性 以及药物使用的 安全性 合理性 5 药物治疗的适 宜性 安全性 重点是中成药 抗生素使用 抗 生素使用有无细 菌培养与药敏检 查结果的支持 调查科室前三位病 种 每个特色病种 抽查病历 2 份 中成药辨证使用 抗生素合理使用 无重复使用情况 每发现一处不合格 扣 1 3 分 23 6 对药物不良反 应有安全评估及 处置意见 药物 过敏有记载 对药物不良反应有 评估 处理意见和 记载 应记未记 每项扣 2 分 药物 过敏未记载 不得 分 1 提高重点中医 专科中医治疗率 的措施及实施情 况 提供文字资料及实 施记录 无具体措施 不得 分 重点中医专科 治疗率 70 每 减少 5 个百分点 扣 1 分 7 提高重点专科 中医治疗率 2 本科特色病种 的中医治疗情况 近一年来前三位病 种的统计数据资料 前三位病种为本科 特色病种 有一种 不符合扣 1 分 8 发挥重点中医 专科的特色优势 积极研发能显著 提高临床疗效的 医疗机构中药制 剂 本专业特色中药 院内制剂及使用 病历及相关资料有本专业的中药院内 制剂 2 种 病历中 有使用记录或证明使 用的资料 每减少一 种或未使用扣 2 分 无特色制剂不得分 合计 附记 评审员签名 日期 五 主要专业部门质量管理与持续改进 五 主要专业部门质量管理与持续改进 1 1 非手术科室质量管理与持续改进 非手术科室质量管理与持续改进 得分得分 评价考核要点评价考核要点检查主要内容检查主要内容考核评价与计分方法考核评价与计分方法 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 24 1 有本科常见病 诊疗规范与特色 技术的操作规程 本科前五位病种诊 疗规范与特色技术 的操作规程 本科规范 5 个 每缺一个扣 1 分 1 制定 完善 常见病及特色病 种中医 中西医 结合诊疗常规并 执行 2 医生 护士能 熟练掌握并运用 诊疗操作规范 抽查病历 现场考 核 发现病历中 不符 合诊疗规范 不得 分 抽查 3 位医护 人员 每一人不合 格扣 1 分 1 中医辨证论治 准确性 理法方 药一致性 发现理法方药不一 致 不得分 辨证 论治不准确 扣 1 3 分 2 诊断与鉴别诊 断正确性 首次病程 病程记 录中无诊断和鉴别 诊断内容 不得分 内容有缺陷每项扣 1 3 分 3 住院病人诊疗 计划适宜 治疗 及时 有效 经 济 诊疗方案中 有避免并发症的 内容 诊疗计划适宜 治 疗及时 有效 经 济 诊疗方案中有 避免并发症的内容 发现严重缺陷 不 得分 记录不完整 扣 1 3 分 4 药物治疗的适 宜性 重点是中 成药辨证使用 抗生素使用的适 宜性 有无细菌 培养与药敏检查 结果的支持 对 药物不良反应有 安全评估及处置 意见 药物过敏 有记载 中成药辨证使用 抗生素合理使用 无重复使用 有药 敏检查结果 发现 一处不合格 扣 1 3 分 药物过敏未 记载 不得分 2 持续提高诊 断 治疗质量 包括 住院患者 均有适宜的诊疗 计划 诊断及中 医辨证论治准确 治疗安全 及时 有效 经济 5 临床检验 检 查项目使用与有 创操作的适宜性 CT MRI 彩 超 介入诊疗 内窥镜 血管造 影等 抽查运行的病历 3 份 临床检验和重大检 查项目运用适宜 有严重缺陷 不得 分 发现一例运用 不合理 扣 1 3 分 25 无针对本科室急危 重症的应急预案 不得分 内容不完 整扣 1 3 分 负责主持处理急危 重症人员的资格为 主治医师以上并经 过专业培训 一项 不达标 扣 2 分 设施符合抢救需要 缺一项扣 1 分 现场考核 3 名医护 人员对急危重症应 急预案的熟悉情况 一人不合格扣 2 分 6 处理急危重症 的救治方案与反 应能力 包括人 员资格与能力 设施配备及科内 医护人员对急危 重症救治方案的 知晓程度 本科处理急危重症 的救治方案 相关 人员资质证明 现 场考核应急反应 有设备操作规程且 医务人员能熟练操 作 一人不合格扣 2 分 7 中医药在急危 重症中的