常熟市大义管理区农村合作医疗现状的调研及对策探讨.doc

常熟市大义农村合作医疗现状调研及对策探讨朱静，蔡滨，李佳新，王俊华摘要：本文根据党中央、国务院要求在2010年建立基本覆盖全体农民的新型农村合作医疗制度的指示精神，旨在通过深入调研、总结常熟市虞山镇大义管理区50年代以来农村合作医疗的管理和运行现状，取得的成就以及存在的问题；并从加强政府监管、加大政策宣传、建立医疗机构联动制度、加大财政投入等方面提出大义管理区新型农村合作医疗的改革路径。关键词 农村合作医疗 新型农村合作医疗 监管 改革路径常熟市位于江苏东南部、长三角沿江开发带。2010年完成地区生产总值1452亿元，城镇居民人均可支配收入30600元，农民人均纯收入14570元。在第十届全国县域经济基本竞争力排名中位居“区域经济强县统筹发展组团”并列第一名。常熟市从上世纪50年代就试行农村合作医疗，是国内最早试行农村合作医疗的地区之一。尽管因国家政策性波动经历了不少起伏，但因当地政府的不懈努力、广大农民的理解和拥护，依照自身制度逐步改革完善一直运作至今。然而随地域经济高速发展、社会各种矛盾复杂化，原有运行机制中突显出不少阻碍新型农村合作医疗发展的弊病。为寻求有效的对策，本文作者以当地人的优势，就常熟市海虞镇大义管理区的农村合作医疗的运行情况作初步的调研，并就阻碍其发展的瓶颈问题提出改进建议。1 调 研 方 法1.1文献调查法：历史文字记载，各种表格及文件资料主要由常熟市虞山镇大义管理区合管所提供，包括常熟市居民合作医疗制度文献，现行方案及大义农村合作医疗参与人数、筹资金额及补偿情况等。同时将所获有用资料（数据）进行记录、列表造册。备后统计分析。1.2 半结构式访谈法：包括政府分管领导，合管所管理、工作人员，采用目标性问题进行访谈。主要内容是多年来合作医疗的管理和运行情况，包括基金的筹集、分配和使用，运行效果等。1.3问卷调查法：主要了解村民社区卫生服务机构工作人员对多年来合作医疗的认知度和满意程度以及对合作医疗未来发展期望。1.4数理统计法：问卷资料采用EpiData 3.0 记录，Excel 2000列表计算。最终汇总所有数据进行归纳、分类。并将同类项目进行比较分析。2调 研 结 果2.1大义农村合作医疗的政策及资金运作：常熟市农村合作医疗起步于1955年。我国政府在2003年1月开始推行新型农村合作医疗制度后，常熟市政府积极响应、结合地区情况逐步推广。2006年常熟市统筹基金实行市统筹后，常熟市的新型农村合作医疗制度被称为居民基本（农村合作）医疗保险制度。是由政府组织、引导、支持，居（农）民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主，兼顾门诊的居民基本医疗保险制度。2.1.1筹资方式 参保人员缴纳的个人保费；村集体、企业用人单位的扶持资金；市、镇两级财政在财政预算中安排的财政资助及上级财政补助；社会团体和个人的捐赠或捐助；利息收入和其他收入。2.1.2筹资标准2011年筹资标准为400元/人。市财政资助150元/人，镇村资助150元/人，个人缴费100元/人。全市低保家庭成员、其他优抚对象、特困职工家庭中的少年儿童参加居民基本（农村合作）医疗保险的个人缴费由当地财政负担。2.1.3费用结报参加农村合作医疗保险的农民在本市定点服务机构发生的符合补偿规定的普通门诊医疗费用实行设起付线、累计结算、基药优惠、分级补偿等办法（详见表1）。住院发生的符合补偿规定的医疗费用，实行设起付线、累计结算、基药优惠、分级分段补偿、最高封顶的办法（详见表2）。常熟市于2007年建立“常熟市农村合作医疗管理中心”后，逐步推行计算机信息化管理，目前全市范围已经全部实现居（农）民刷卡就医。参保者在卫生室、卫生院、市级医院就诊时携带新型农村合作医疗卡，发生费用后直接刷卡，补偿部分刷卡时已经直接抵消，不需再到相关部分报销。表1门诊医疗费用补偿标准社区卫生服务站（卫生室）社区卫生服务中心（卫生院）市属综合（专科）/民营医院起付线80元80元80元补偿比例（%）50%40%20%基药补偿比例（%）50%50%30%基药：常熟市基本药物目录中药物的简称表2住院分段补偿标准社区卫生服务中心（卫生院）二级综合（专科）/民营医院 市外指定医院起付线100300500第二次住院按所在医院设定的起付线标准减半收取符合规定的医疗费用非基药基药非基药基药符合规定的医疗费用起付线1.5万元 （含1.5万元）65%70%60%65%55%1.5万元以上3万元（含3万元）75%80%70%75%65%3万元以上85%90%80%85%75%补偿封顶12万元2.1.4运行效果常熟市农村合作医疗保险实行以大病统筹为主兼顾小病的模式。参合率均在99%以上。基本实现“应保尽保”。具体参保人数、筹资金额及补偿情况详见表3。表3 20082010年常熟市大义农村合作医疗参与人数、筹资金额及补偿情况200820092010参加人数（人）184141711520236实际筹资（万元）158.946154.035223.586门诊最高补偿金额 （万元）0.150.150.15住院最高补偿金额 （万元）810103 合作医疗运行成就3.1当地政府的高度重视笔者综合了多项调查数据和大义管理区政府农村合作医疗的实际运行情况，合作医疗之所以从未间断，最重要的是当地政府的高度重视和大力支持。就投入而言，由2006年市镇财政资助80元上升到2011年的300元，运行资金投入增加了近4倍。同时当地政府领导积极贯彻中央相关指示精神，快速解决了新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接，使本管理区2010年有2721人次由农村养老保险成功转为城镇企业职工基本养老保险。至2011年7月1日转保达3656人次。现实行的“常熟市居民基本（农村合作）医疗保险”结合当地情况将参保对象放宽为：户籍关系在本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的所有城镇和农村居民。使得那部分既没有资格参加城镇医保，又不在新制度参保范围的人群的医疗保障有了着落；同时也把身体健康、发病率低和在医疗保险中处于低风险人群的少年儿童纳入了参保范围。在管理机构、参保对象、筹资标准、补偿水平、起付线、封顶线、结报方式、基金管理八个方面实现了完全统一1，并由卫生部门统管。3.2 参合群众的理解和拥护一份对常熟85户农户随机入户调查分析发现，村民对合作医疗的知晓率为100%，92.8%的人认为开展合作医疗有必要。大多数人（48.1%）是因为“认为能减轻看病费用”而参加2。在我们对当地农村各类人员的访谈中， 90%的群众都认为合作医疗制解决其“看病贵”发挥了重要作用。参合农民无论是门诊还是住院都能够得到补偿，特别是住院政策范围内最高补偿可以达到90%，封顶线达到12万元。家访中，90%以上的百姓都支持办好合作医疗。但仍有10%的参合群众认为实际补偿比例较低，基金管理不透明等。4 合作医疗需要完善之处4.1管理权责划分不明晰虽然大义管理区政府在农村合作医疗管理方面取得了较大成就，但就其领导、管理、具体的运作过程中还是存在一定的不足，如分管领导兼职；合管所领导和工作人员下基层解决问题少；广泛深入的宣传力度不够。等等问题提供管理区政府和各级领导参考。4.2基层医疗机构投入不足 本文作者走访考察了三所村级卫生室和镇卫生服务站，其设备简陋，硬件设施差，除了血压计、木制输液架和一个药柜几乎无检查设备。经乡村医生介绍仅能解决一些发热、感冒和一般的腹泻，稍重的疾病就得转到乡卫生院或市级大医院诊治。基层医疗机构投入不足已经限制了常熟农村合作医疗制度的顺利开展。此外乡村医生普遍素质偏低，年龄偏大，任务过重，进而对医疗质量产生消极影响，导致参合农民对合作医疗信任度降低。4.3新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接一方面由于农村居民自愿选择转为城镇居民基本医疗保险，这导致那些年龄较大、身体较差的高风险人群趋向于选择报销比例较高的城镇居民医保，而发病率低的低风险人群则选择筹资低的农村合作医疗。最终会造成城镇居民医保基金的超资，对总体的基金安全产生影响3。另一方面农村居民由原先的农村养老保险转换为城镇企业职工基本养老保险，必须补交一笔转换费。由于转换费较高，使一部分经济条件差的人群望而怯步。5 对策和建议5.1 进一步加强政府的领导和监管作用在本文的调研中发现了管理区政府分管领导兼职过多。由于近年来上级政府相关条线越分越细，越分越多，下级政府应付各种考察、检查也越来越多，影响了合作医疗的领导及监管。对此，我们建议在允许的情况下，设立专职合作医疗领导或专门机构，有效地建立起区分管领导-合管所-乡村卫生机构管理网络，能做到上下汇通。进一步提升对合作医疗的领导及监管力度。5.2 加大合作医疗的政策方面的宣传力度本文作者了解到：大义管理区90%的群众不知晓政府投入了资金，98%的群众不知晓如何安排这部分资金，与谢小青4等在安徽省农户调查数据的实证研究中结果一致。反应了合作医疗制度的宣传和落实不到位。直接影响人们对合作医疗制度的信任。建议这些的宣传工作，拟由分管领导牵头安排，合管所的同志担负，乡村医生具体宣传，帮助农民逐步树立有病早医、大病住院的保健观念和风险意识，从而切实激发农民的主动参合意识和积极性。5.3 建立市级医院-卫生院-村卫生室专业联动制度大部分群众反映到大医院看不上病，提出最好由乡村医生负责直接介绍预约，方便农民看上好医生。本文作者建议是否由区领导牵头与大医院签订一个协议，利用市卫生局的网络，建立一个专用的预约挂号网络，由卫生院负责在网上预约。还有一种方法是每日请一位市级医院的高年资医师来卫生院坐诊，有特殊检查由该医师直接与其医院联系，保障农村病人也能及时得到检查治疗。另外还要引导农民“小病在社区，大病到医院”、“一般住院不出乡，常规大病不出县”。以充分发挥各级医疗机构的作用。提供各级领导考虑。5.4 考虑进一步加大政府财政投入苏明5实证研究表明，在中国农村三级卫生服务网络中，村卫生室和乡镇卫生院对农民最为重要，政府应把财政资金投向进行调整，加强乡村两级公共卫生服务的预算。邓大松6等亦指出，完善筹资机制、改善基金运行模式和健全基金监管体制，有利于新型农村合作医疗制度的有效运转和保证农民享受医疗服务目标的实现。结合本地实际，建议是否设立一项“大病特病农村合作医疗保险基金”，建议仍由政府主导筹集或由慈善机构和人士参与建立，并制订相应的报销标准。通过大病特病基金对发生大额医疗费用的参合农民进行补偿，减轻其疾病负担，减少“因病致贫、因病返贫”现象，提高这部分群体健康水平。 结 语我国卫生部长陈竺指出：“必须加快推进新型农村合作医疗制度的改革。新农合覆盖8.35亿人，是世界上覆盖人口最大的一个医保制度，而且用这么低的筹资水平，2010年只有150元，实际上只有城镇职工1/10的水平，能够实现政策内住院报销率达到60%，这样好的一个制度不能一直停留在原地。”新型农村合作医疗制度本身的生命力直接关系到广大人民群众的切身利益，也是构建社会主义和谐社会的重要保证。政府必须坚持用发展的观点看待新农村合作医疗，决不能固步自封，只有这样才能促进新型农村合作医疗制度的不断进步，最终促进我国政治、经济、社会的科学与可持续发展。参考文献：1苗艳青,王禄生.城乡居民基本医疗保障制度案例研究：试点实践和主要发现J.中国卫生政策研究,2010,3(4):9-16. 2车莲鸿.常熟市新型农村合作医疗运行效果分析J.中国农村卫生事业管理