页岩气渗流及应用.doc

狂犬病疑似病例个案调查表一、编号1. 病例编号_2. 报告日期 年 月 日/3. 报告单位_4. 调查日期 年 月 日/5. 调查单位_6. 调查人_二、病例基本情况1. 病人姓名_家长姓名_电话_2. 性别1.男 2.女3. 出生日期_年_月_日/4. 外来人口1.是 2.否5. 户籍地址_6. 现住址_7. 来京日期_年_月_日/8. 职业1.儿童 2.学生 3.工人 4.干部 5.职员 6.农民 7.其他_三、临床症状与体征1. 发病日期_年_月_日/2. 伤口痛痒1.有 2.无 3.不详3. 伤口周围异常感1.有 2.无 3.不详4. 发热1.是 2.否 3.不详(体温:_)5. 头痛1.有 2.无 3.不详6. 恐惧1.有 2.无 3.不详7. 狂燥1.有 2.无 3.不详8. 恐水1.有 2.无 3.不详9. 怕风1.有 2.无 3.不详10. 怕光1.有 2.无 3.不详11. 怕声1.有 2.无 3.不详12. 流涎1.有 2.无 3.不详13. 抽搐1.有 2.无 3.不详14. 多汗1.有 2.无 3.不详15. 麻痹1.有 2.无 3.不详16. 瞳孔散大1.有 2.无 3.不详四、动物致伤史1. 致伤人动物类型1.豺犬 2.观赏犬 3.可疑犬4猫 5.其它_ 6.不详2. 动物免疫史1.有 2.无 3.不详如有，注射次数_次末次注射日期_年_月_日/3. 动物状况 1.健康 2.发病 3.死亡 4.不详4. 病例致伤部位1.头面颈部 2.手 3.上肢 4.下肢5.多部位 6.接触 7.其他_8.无 9.不详5. 致伤日期_年_月_日/6. 伤口处理 1.处理 2.未处理 3.不详五、免疫接种史1. 注射抗狂犬病血清1.是 2.否 3.不详注射剂量_支开始注射日期_年_月_日/最后注射日期_年_月_日/2. 注射狂犬病疫苗1.是 2.否 3.不详注射品种1. 国产Vero疫苗 2.进口Vero疫苗3.精制地鼠肾纯化疫苗4.纯化鸡胚细胞疫苗 5.其他_注射剂量_支开始注射日期_年_月_日/最后注射日期_年_月_日/六、实验室检测1. 唾液采集日期_年_月_日/荧光抗体染色1.阳性 2.阴性2. 鼻咽洗液采集日期_年_月_日/荧光抗体染色1.阳性 2.阴性3. 角膜印片采集日期_年_月_日/荧光抗体染色1.阳性 2.阴性4. 皮肤切片采集日期_年_月_日/荧光抗体染色1.阳性 2.阴性5. 血清采集日期_年_月_日/检测方法_抗体效价_6. 脑组织采集日期_年_月_日/荧光抗体染色1.阳性 2.阴性狂犬病病毒分离1.阳性 2.阴性内基氏小体检测1.阳性 2.阴性七、病例分类1. 病例最后分类1.确诊 2.临床诊断 3.排除 4.待定2. 临床类型1. 狂躁型 2. 麻痹型诊断医院_3. 病例转归1.痊愈 2.死亡 3.有后遗症如死亡，死亡日期_年_月_日/狂犬病疑似病例病历摘抄表1.基本情况：病例编号_病案编号_医院名称_患者姓名_性别_出生日期_年_月_日家庭住址_户籍_就诊日期_年_月_日初步诊断_入院日期_年_月_日入院诊断_出院日期_