1张小舸事故案例学习讲义.doc

2011事故案例学习 事故和灾难经常出现于各类新闻媒体和书刊，这些事故造成巨大的生命和财产损失。为保障安全，人们投入了大量的人力物力，但事故还是屡屡发生。事故发生的真正原因是什么呢？安环部收集了我厂生产过程中发生的典型事故案例，并对事故的原因和后果进行了深入细致的分析研究，得出的结论是大多事故是可以避免的，同时对避免类似的灾难提出了指导性的意见，目的是要说明过去什么出了错，将来防止事故的发生又是多么简单。不幸的是，事故在间隔几年之后又会重复出现。随着时间的流逝，人们忘记了事故的教训，本次事故案例学习将帮助人们对事故保持鲜活的记忆。1、 操作事故： 案例一：AB分子筛纯化程序投错 一、事故经过： 2006年8月9日 16：0018：00，当天下午由于受外电网晃电影响我厂双系列全系统停车，几分钟后恢复供电，空分车间在恢复系统的过程中中控主操疏忽大意造成本该双系列分子筛1罐投入吸附程序，却误将2罐投入吸附程序（上班停车时双系列MS 程序是2#罐正处于冷吹10分钟）结果将预冷后的大量空气导入纯化器2罐运行后造成出分子筛后的空气温度达到78摄氏度，从而造成双系列险些进冷箱气体带水的重大未遂事故。当时A系列已有部分气通过V1228阀导向下塔，B系列刚开V1228B，当时班长侯某某在现场发现出分子筛后的空气保温管线冒出大量水汽（B系列也一样），感到不对汇报中控车间领导后才发现事故原因。二，总结教训：1.操作工责任心不强，投错程序后未及时发现、补救。2.当班班长在接班会上未强调操作要点。3.车间（现场）管理人员监督不到位。案例二、误操作造成C系列纯化系统2罐吸附剂床层破坏CO2含量超标：一、事故经过： 2006年9月13日22：40在C系列首次全系统开车过程中发生：当时空分二期的空压机已启动正常且升压结束，预冷系统也已开（大量空气已导入空冷塔内压力达到450KPa左右），就在当班主操冯某某向纯化系统的2罐导气充压时，在DCS操作站上误将阀径600mm的HV1202（空气入口阀）错看成旁边的HV1204（空气冲压阀，其管径100mm）而打开。因HV1202为两位阀，该阀瞬间全开后造成大量的空气流急速冲入纯化器的2罐：引起运行中的空压机保护性放空，最主要的时造成了纯化系统2罐的吸附剂（硅胶、分子筛）床层受到严重冲击、破坏，从而使通过2罐的空气出现严重的偏流现象，不久便在纯化器程序每运行2#罐工作（末期）时便有出口空气CO2指标超越，后迫使（系统无法运行）耗费大量财力对2罐分之筛进行了扒料重装，才是系统恢复正常。 二，总结教训： 1. 此次事故发生在新装置试车期间，在当时距二期工程投产目标日期非常迫近的形势下给车间造成了巨大压力。 2.工艺主操对DCS操作画面不够熟悉，没有正确区分HV1204与HV1202的位置，操作不够细心、精心。 3.主操责任意识不强，注意力不集中。 4.安全意识淡薄。 案例三：误操作C系列空压机防喘振阀全开事故 一、事故经过： 2006年12月5日星期二早上6：59分工艺二班主操康某某在对系统进行调整操作PZI1016入口导叶时因误拉反方向鼠标将原开度22.5%改为7.8，也未细加确认，致使正在运行中的C系列空压机引入口气量少保护放空，而后C系列空分迫使紧急停车。之后当班人员也未向车间值班人员及车间领导详细说明情况，对后系统的恢复开车造成一定的时间影响（仪表、工艺人员分析、查找其原因）。后于7：45分左右将500M3大液氧储槽的液氧气化后外供后系统，11：30分C系列恢复正常向外供氧。 二、总结教训： 1. 新主操缺乏操作经验、安全意识，中控操作疏忽大意注意力不集中是造成此次事故的直接原因。 2.当事人及班组心里素质差：惊恐万分，事故发生后未及时向有关人员说明当时的真实情况，不利于原因的查处，延误了一定的开车时间。 3.车间应进一步加强对类似事故案例的教育，提高中控操作人员的安全意识，教育员工对事故要有一个正确的心态：不要有意隐瞒（因特别是中控操作在DCS上均有记录），认错态度要诚恳，帮助尽快恢复系统争取宽大；中控人员在DCS上操作一定不能三心二意，每一项操作都要深思熟虑并经数值确认无误后，方可操作。 4.事故发生后所在班组未及时召开事故分析会便下班回家，不符合有关规定，不便于找清原因。 案例四：C系列空压机入口导叶误操作关闭装置停车事故调查报告 一、事故经过：工艺四班（夜班）在3月30日23：50分零点班接班后，C系列空分中控主操孙某某在记录报表时发现空压机入口导叶开度偏大（65），遂进行操作欲将开度调整至63，过程中由于疏忽在输入“.63”后未加仔细确认便按下“Entre”键，导致正在满负荷运行（外供氧：19500NM3/hO2）中的C空分装置瞬间联锁停车造成外供氧、氮气中断，全厂紧急停车的事故；班组人员在车间值班人员（刘某某）和班长侯某某的组织下一边停车一边紧急开启C液氧汽化装置外供，后又开启1氧压机将B系列空分氧气外供，尽量将停车损失降低：值的指出的是在事故处理上还犯下了：空压机联锁跳车后中控人员没有及时将运行中的液氧泵（7分钟时间）手动停下造成冷箱外气氧管（不锈钢管）挂霜严重的重大未遂事故。之后于5：40分左右将C系列空分开至正常气体外供。 二、事故原因分析： 1.中控人员责任心不强，对关键性操作疏忽大意对输入的数据不加确认，是造成本次事故的直接原因。 2.车间要加强对员工的责任心教育和技术培训工作。 3.应尽快对C系列仪控系统改造，是其更人性化，便于操作，更醒目避免误操作。 案例六：C系列BCL457（增压机）FV1020误操作事故调查报告 1、事故经过：2007年5月6日零点班（空分二班）2时39分左右，中控副操王某某在调整C系列增压机中抽压力时，在往回关FV1020阀时，控制室点出细目点在准备输入数值10.8的过程中，误将小数点漏掉，输入数值变为108；发现输入错误后，为尽力挽回，（10秒后）又重新往回关FV1020阀至10，但这时FV1025已因流量低而连锁失电阀门全开放空（PIC1028压力下降到约3000多千帕左右）；之后系统又因重新往回关FV1020而使FV025的电磁阀得电，尽快恢复高压空气压力，避免后续工况进一步向不好的方向转变。情况发生后，班组及时开启了C液氧气化系统进行了约10分钟的短时外供，约3点半左右系统恢复以前供氧量。 2、事故原因分析： 1）操作人员责任心不强造成误操作是直接原因。 2）中抽回流全开后增压机高压段入口流量低导致进入喘振区而引发联锁高压回流阀失电。 3、防范措施： 1） 深入开展“提高责任心，重视一伸手，人人争做无差错能手”活动。 2）养成良好的操作习惯：使用1增减键，避免人工输入数据；输入数据时边念边输，输完数据后确认时遵守“一停二看三回车”；必要时请同事监督。 3）仪表做大字框，只允许0100输入。 4）联系总工，说服投入压力自动调节。 5）举一反三，班组讨论重要阀门误操作（动作）后有哪些动作、联锁、该怎样处理。 6）本次处理不够冷静：认识不到高压进入喘振区与中抽回流的关系；不必确认氧泵及氧压机；操作中抽回流太快（极易损伤机组）。2、 人身伤害事故 1、机械的伤害事故 机械的伤害事故是由人的不安全行为和机械本身的不安全状态所造成的。 a、人的不安全行为。 大致分为操作失误和误入危区两种情况。 1、操作失误的主要原因有： 1）机械产生的噪声使操作者的知觉和听觉麻痹，导致不易判断或判断错误； 2）依据错误或不完整的信息操纵或控制机械造成失误； 3）机械的显示器、指示信号等显示失误使操作者误操作； 4）控制与操纵系统的识别性、标准化不良而使操作者产生操作失误； 5）时间紧迫致使没有充分考虑而处理问题； 6）缺乏对动机械危险性的认识而产生操作失误； 7）技术不熟练，操作方法不当； 8）准备不充分，安排不周密，因仓促而导致操作失误； 9）作业程序不当，监督检查不够，违章作业； 10）人为的使机器处于不安全状态，如取下安全罩、切除联锁装置等。走捷径、图方便、忽略安全程序。如不盘车、不置换分析等。 2、误入危区的原因主要有： 1）操作机器的变化，如改变操作条件或改进安全装置时； 2）图省事、走捷径的心理，对熟悉的机器，会有意省掉某些程序而误入危区； 3）条件反射下忘记危区； 4）单调、的操作使操作者疲劳而误入危区； 5）由于身体或环境影响造成视觉或听觉失误而误入危区； 6）错误的思维和记忆，尤其是对机器及操作不熟悉的新工人容易误入危区； 7）指挥者错误指挥，操作者未能抵制而误入危区； 8）信息沟通不良而误入危区； 9）异常状态及其它条件下的失误。 b、机械的不安全状态 机械的不安全状态，如机器的安全防护设施不完善，通风、防毒、防尘、照明、防震、防噪声以及气象条件等安全卫生设施缺乏等均能诱发事故。动机械所造成的伤害事故的危险源常常存在于下列部位 1）、旋转的机件具有将人体或物体从外部卷入的危险；机床的卡盘、钻头、铣刀等、传动部件和旋转轴的突出部分有钩挂衣袖、裤腿、长发等而将人卷入的危险；风翅、叶轮有绞碾的危险；相对接触而旋转的滚筒有使人被卷入的危险。 2）、作直线往复运动的部位存在着撞伤和挤伤的危险。冲压、剪切、锻压等机械的模具、锤头、刀口等部位存在着撞压、剪切的危险。 3）、机械的摇摆部位又存在着撞击的危险。 4）、机械的控制点、操纵点、检查点、取样点、送料过程等也都存在着不同的潜在危险因素。 案例一：备煤车间王某某脚部受伤事故 1、事故经过：2008年6月19日中午检修班操作工陈某某在检修型煤大破碎机东侧轴承，下午14：20分左右修好后，联系型煤控制室主操焦某某，联系工艺人员准备试车，焦某某未联系上班长，便将破碎机电源送上后，通知陈某某电已经送上，陈某某等了一会未见工艺人员来，14：30便私自启动破碎机进行点动试车，点动时误将M1皮带开启，此时工艺操作人员梁某某、王某某，正在给M1机尾西侧轴承加油，突然将王金才左脚，卷进机尾滚筒内，使其脚部挤伤。 2、事故原因分析： 1、直接原因: 检修工陈违章操作，私自将正在加油维护的M1胶带开启。 2、间接原因： （1）工艺交接纪律不严谨； （2）焦责任心不强，安全意识差，违章送上电； （3）车间日常管理不到位，设备检修、维护保养时停机断电制度执行不到位； （4）王、梁在给M1轴承加油时，设备未停电。 （5）王、梁在给M1轴承加油时，作业动作不规范。三、防范措施：（1）严格工艺、检修交接纪律，检修人员禁止私自动用工艺设施；（2）非专业人员严禁进行停送电作业；（3）加强工作票证管理和安全措施签字确认制度；（4）设备维护时必须停机断电并按下现场禁启按钮，挂警示标志牌；（5）现场作业动作必须规范； 2、入受限空间作业人员中毒。在工矿企业，特别是化工企业的检修中，罐内作业是较为频繁的。罐内作业是指凡进入塔、釜、槽、罐或其它闭塞容器内进行的作业。其作业危险性大，如果安全技术措施落实不好，极易造成人身伤亡事故，所以加强罐内作业安全技术措施是企业检修中一个不容忽视的重要环节。 1. 清理刷洗 这是罐内作业首要的、且极其重要的步骤。 对盛装酸、碱和有毒物质溶液的罐清理时，首先应采取正常方法排出液体物质。当排放不尽时，再从放净口放出，但需要妥善处理，严禁乱流或冲人下水道；对罐内的固体残渣应用长柄工具进行清掏，但对起爆药制造设备内的残渣，严禁用任何工具进行掏挖，必须按有关规定进行化学处理。 在清理完罐内的物质后，应再用压力不低于150KPa，密水柱大量冲洗罐内壁。对于能产生有毒气体的罐，要使用临时抽风机排除毒性气体，井注意疏散无关人员。对刷洗的废水废液应处理后方可排放，严防中毒、着火、腐蚀和环境污染。一般把废液进行稀释沉淀、过滤等，使污染物浓度降低到允许排放标准后排放；或使用化学药品，通过中和、氧化、还原、凝聚、吸附或离子交换等方法把酸性或碱性液处理至排放标准后排放；或排人废水废液处理车间，统一处理后排放。 2可靠隔离 需要进行作业的罐槽必须与其它设备可靠隔离，井将与罐槽相连的一切管线切断或用盲板堵死，避免其它设备中的介质进入检修的罐内3切断电源 进入有搅拌或其它有动力电源的罐内作业前，必须切断电源，上锁或设专人看管，井在电源处悬挂“严禁合闸”的警告牌。 4气体分析 入罐内作业前必须对罐内空气中的含氧量进行测量，氧含量应在1321的范围内。若罐内介质是有毒的，工业卫生人员还应测定罐内空气中有毒有害气体的浓度，使其低于工业企业设计卫生标准（TJ36-79）中车间空气中有害气体蒸气及粉尘的最高容许浓度的规定。对涂漆、除垢、焊接等作业过程中能产生易燃、有毒有害气体的作业应加强通风换气，并加强取样分析。 5个人防护 入罐内作业应穿戴好规定的劳动保护用具，穿戴好工作帽、工作服、工作鞋。防毒面具（或氧气呼吸器）等，必须系牢安全带，并严格检查，确保防护用具完好。入罐作业要定时轮换，时间最长不得超过15分钟。 6预救措施 应根据作业情况做好相应的预救方案，在罐外准备好急救防护用具，如防毒面具、氧气呼吸器、安全带和救生器等，以便在缺氧或有毒的环境中使用。另外，在罐内从事清理作业，有可能接触酸、碱等物质时，罐外应预先准备好大量的清水及相应的药水，以便急救用。 7现场监护 在罐内作业时，应指派两人以上进行罐外现场监护。监护人应了解罐内介质的理化性能、毒性、中毒症状及火灾、爆炸性。监护人应处于能看见罐内作业人员的位置，眼光不得离开作业人员，并与罐内人员有信号联系。监护人不准擅离岗位，除向罐内作业人员递送工具、材料外，不得从事其它工作。发现罐内有异常时，监护人应立即召集人员设法营救，在没有其他监护人时，不得自己入罐营救。另外，凡进入罐内抢救人员必须穿戴好防毒面具或氧气呼吸器、安全带等防护器具，严禁冒险人罐。 8办理手续 落实好各项安全措施后，应按有关规定到技安管理部门办理作业手续，并经技安人员、主管领导检查批，准后方可作业。 9善后处理 罐内作业结束后应清理现场，把所有工具。材料等拿出罐外，防止遗漏在罐内。 案例二：611#人员人员窒息 事故经过及原因：2001年3月13日8：20，611#技术员和工程部检查变换炉烘炉后的情况。未办理票证，入炉检查。进去后氮气窒息晕倒，面部擦伤。晕倒后被人救起，很快意识清楚。 原因：1、没有按程序办理票证。 2、设备置换不合格。 3、安排工作未交待安全工作。 防范措施： 1. 加强安全教育； 2. 严格执行票证管理制度； 3加强“五同时”的落实；案例三：50K06检修高空坠落事故经过及原因：2001年5月10日16时，检修班刘某某、张某某、董某某进入塔内检查时，塔盘整体脱落，三人全部受伤（刘某某右脚踝骨骨折，张某某脚部划伤，董某某右脚扭伤。）原因：塔盘边缘变形脱落造成三人坠落。防范措施：1.安全措施不到位，检修时系好安全带和安全绳。案例四：胡某某摔伤事故一、事故经过： 2009年11月16日，金工班检修人员赵某某、王某某与空分班检修人员赵某某、李某某对空分C套HV101阀进行拆阀检修，时任仪表车间副书记胡某某去现场指挥协调，当时正值下大雪，胡某某在来回奔走协调的过程中，于冷箱西侧二层平台上滑倒摔伤，后遂被仪表车间计量班班长王某某送至义煤局医院检查。经医生诊断为：左肩部锁骨骨折。二、事故原因分析：雨雪天气，个人安全防范意识薄弱造成滑倒摔伤。三、预防措施：1、 教育车间职工加强安全防范意识和自我防护能力，做到“四不伤害”。2、协调工艺车间在雨雪天气及时清扫积雪。案例五：甲醇车间坠落伤害事故一、事故经过：2009年8月23日中年13时20分，甲醇工艺三班当班，10万吨副班长何某某与现场人员王某某共同去现场确认压缩机。何某某安排王某某确认5#压缩机油站，自已则上压缩二层确认管线阀门。13时24分，王利军在正在调油压，突然听到有人喊到：“有人掉下来了。”王某某听到呼喊声，寻声绕到5#压缩机一层北侧，发现何某某躺在地上，安全帽掉落在身体南侧地面，已经陷入昏迷。王某某立即通知正在10万吨加班的技术员黄某某，黄某某听到呼救赶往现场，10万吨中控人员立即联系调度车。车间、厂领导及三班其他人员也相继赶到事故地点。此时大家仔细观察发现何某某右后脑淤青，右耳孔不停有鲜血流出，右手小指骨折。何某某所处位置正上方篦子板被掀开，施工人员说看到何某某就是由此处从二层掉落至一层地面。副班长侯某某拨打了120，联系救护车。13时35分调度车赶到，现场人员将何某某抬上车，送往医院。二、事故原因1.直接原因 车间外来施工人员违反安全管理规定，未办理拆除活动楼板安全作业证，私自拆开5#压缩机处篦子板，未采取有效的安全防范措施且无人看守，违章作业是导致事故发生的直接原因。 2.间接原因 施工人员私下更换现场作业人员，车间对外来施工过程的现场监管执行不严格，是间接原因。三、事故责任认定及处理事故责任人：三门峡金泉施工公司负责人任某某，对现场施工人员管理不到位，对本起事故应负主要责任。依据义马气化厂安全管理制度对其扣除安全抵押金。四、防范措施：1、对所有外来施工人员停工，重新进行安全教育，严格现场施工过程管理。2、对车间所有的篦子板进行检查，对缺少固定卡子的篦子板进行补充安装，同时对破损的、松动的篦子板进行修复。3、车间严格执行拆卸活动楼板安全作业证管理制度。4、整理本次事故材料，全车间人员组织学习，吸取事故教训，严防类似事故发生。 3、 火灾爆炸事故： 化学危险品事故的危险性与危害性化学事故的特点： 1、突发性强，有毒有害物质泄漏量大；2、波及面广，毒害范围宽；3、伤害形式特殊，对人员危害极大；4、救援困难。1、化学灾害事故，伤亡大、社会危害大。由于化学品的危险特性，如果管理不善一旦发生事故，造成的经济损失和人员伤亡都是十分巨大。如：1998年1月6日，陕西兴化集团有限责任公司期硝铵装置发生意外爆炸，造成22人死亡，6人重伤，直接经济损失7000万元。2000年8月4日江西省萍乡市上栗县发生重大烟花爆竹药料爆炸事故，死亡27人，重伤2人。2000年8月21日，国内某钢铁有限责任公司制氧厂发生爆炸，死亡22人，重伤7人。2001年8月3日下午5时许，兰州市东岗东路一废旧金属回收公司发生氯气泄漏事件，剧毒气体扩散至四周家属区，具体中毒人数难以确计。其中60余人中毒程度较重，被送进附近医院救治，住院人员中有十余名儿童，在我国也时常出现由化学事故造成的交通中断或大面积人员受灾的现象，如：1998年7月13日，贵州省湘黔铁路朝阳坝2号隧道因机车颠覆，化学石油气槽车发生火灾爆炸，造成6人死亡，20多人受伤，致使湘黔铁路中断21小时。2003年12月23日，重庆中石油川东北气矿突然发生井喷事故，富含硫化氢的气体喷射30多米高，大量硫化氢气体喷涌而出，造成大面积灾害，造成243人死亡、1万多人不同程度中毒，10万群众被紧急疏散。 2、灾害事故发生频繁化学危险品事故发生的次数和火灾规模呈上升和重大化的趋势。由于对化学危险品使用的不当引发的火灾和爆炸事故逐年增加，同时伤亡人数和经济损失也越来越大， 2000年内，发生在石油化工企业、易燃易爆等场所的特大火灾7起，死43人，伤31人。2002年内，仅发生在加油站的火灾就有212起，死20人，伤118人，直接经济损失511.6 万元，其中重大火灾5起，死7人，伤1人，直接经济损失168.4万元。2003年1月27日，济南章丘市明珠小区北区29号楼发生液气泄露爆炸，该爆炸单元1至5层共10户及地下储藏室全部坍塌，导致21人死亡，3人受伤，周围150范围内8栋楼房不同程度受到破坏。3、扑救难度大化学危险品火灾事故发生的不确定因素多，扑救困难大加上目前我国公安消防部队开展抢险救援工作总体上还处于起步阶段，消防部队警力不足，装备还比较缺乏，投入也还较少。在有关法律对公安消防部队抢险救援的职责任务规定尚不具体的情况下，一旦遇到危险复杂的化学事故救助，消防部队怎样才能上去，才能解决问题，并能有效地保护自己，在扑救化学危险品灾害事故时，除了经济损失和部分群众的伤亡外，参战的消防官兵和抢险救援人员的生命安全也同时会受到严重的威胁， 1998年3月5日，西安市煤气公司液化石油气管理所的液化气罐区发生气体泄漏，造成特大爆炸火灾事故。有7名消防官兵献身于火场，4名工人被大火吞噬，30人受伤，直接经济损失477.8万元。 案例一：526二氧化氯发生器化学爆炸事故一、事故经过：2007年6月6日晚23时40分，工艺二班到岗位接班，工艺一班副班长殷某某交班时告知工艺二班副班长张某某，二氧化氯发生器运行，但射流泵P130A出口管穿孔，已汇报车间，由于漏量不大，令坚持运行，接班后增加巡检频率，进行检查，至凌晨4时，穿孔部位突然增大，水称扇状喷溅，无法继续运行，岗位人员汇报班长后，按照车间下发的二氧化氯发生器操作规程停运二氧化氯发生器，首先在控制面板上依次停运电加热器，计量泵/，至5时许，关闭主机上的二氧化氯阀，停运P130A泵，并做出详细记录。6时多，经过请示班长邵某某及车间副主任武某，试启动另一台射流泵，重新开启二氧化氯发生器，经确认后，排气启动，6月7日7时16分，P130A投入运行，调整压力为0.2-0.3Mpa，随后按照规程开启主机上的二氧化氯阀，此时发生爆炸，张某某立即回控制室汇报车间及班长。二、事故原因分析：1、直接原因：反应器中富集的部分氯酸钠残液与酸性的射流水发生剧烈化学反应产生爆炸；2、间接原因：因改造方（荣盛达公司）提供的操作说明中没有对CLO2发生器中残液进行排净的说明，岗位人员按照操作规程对二氧化氯发生器进行切换过程中，反应器中富集的部分氯酸钠残液，与酸性的射流水发生剧烈化学反应造成此次化学爆炸。五、防范措施：1、要求厂家专业人员到现场，对提供的操作规程进行详细的完善，并重新审批；2、车间技术人员与厂家技术人员紧密配合，对设备构造、反应原理、每步操作的意义进行彻底掌握，并加强培训；3、对526#新编操作规程进行重新排查审核，对全车间的危险化学品操作规程重新审核；4、在规程未明确之前，相关操作必须在厂家现场指导且有车间技术、安全管理人员在场的情况下进行。案例二：气化81-F004内部底部焦油着火事故简要经过： 2009年10月27日15时50分，焊工梁某某、监火人马某某在800#系列F004焦油分离器内进行割螺栓动火作业，切割下的螺栓落到椎体处，16时20分发现椎体处焦油、煤尘着火，立即停止动火，用灭火器进行灭火，因距离着火点远，灭火效果不好，随后又用从公用站接改黑皮管灭火，因火星小加上着火时发出的黑烟，水浇不到着火点，火势逐渐加大，随后又引起竹架板着火。16:35分消防车到达81-F004处立即展开灭火，17时左右将火灭掉。事故原因分析：直接原因：1、气割作业时产生的炽热熔渣下落到锥体底部遇到壁上残存的煤焦油，引起着火。间接原因：1、81-F004底部锥体上的焦油、煤尘没有彻底清理净。2、设备内动火作业，没有引起检修作业人员的足够重视，监火人不到位，责任心不强。3、动火作业时的灭火应急措施准备不到位，不充分，造成火势进一步扩大。许可证制度对维修工作的安全行为很有必要。但是，发放许可证本身并不能使工作性质安全，它只是提供了检查所做的工作，使设备安全的机会，评估预防措施的必要性，通知完成这项工作的人。防范措施：1、动火前必须将内部易燃物清理干净2、监火人必须到位，灭火措施要切实可行3、设备内动火作业前，作业人员要高度重视，监火人要监护到位案例三：681爆炸事故事故经过及原因：2007年3月25日12：51，听到现场有响声，翻开中控681画面，D68101炉膛温度TI001A1030,TI011B1104,CP008256KPa,CL00167,再翻其它画面时，除CP008CF005以外，其它值都呈显示，这时总调告着火，当班人员立即组织停车，联系灭火。原因：1.反应器内积炭和触媒粉末造成反应器堵塞，造成炉膛压力升高，导致防爆板爆炸；2.681主要工艺指标未记录，压力上升未及时发现，并采取措施，工艺纪律执行不严；3.车间技术人员，班组对681操作疏于管理责任心不强。防范措施：1.加强车间工艺纪律，巡检制度的管理；2.加强681操作培训；3.加强现场仪表管理，保证监控仪表正常使用；4.改进或消除工艺故障，避免此类事故重复发生。案例四：水解脱硫着火事故一、事故经过：2006年3月13日15时59分，焊工在水解脱硫装置R102塔上11米平台用电焊修复护栏时，由于现场风力较大（约5级西风）焊渣掉落到下方的换热器E0101上封头处（铝皮保温层距地面约6米），引燃E0101上封头法兰处泄漏出的煤气，现场工作人员发现后立即向车间、总调及消防队进行了汇报，车间组织人员对水解脱硫装置进行了隔离、泄压，用消防水对泄漏着火部位进行降温灭火。16时25分火被扑灭。二、原因分析：1、E0101上封头法兰处漏煤气，未及时发现处理。2、动火作业时未采取火花遮挡措施。3、违反动火作业安全管理规定，5级风以上禁止高处动火作业。案例五：甲醇车间7#压缩机放空管着火事故一、事故经过：2007年6月25日8：00时50分，中化二建施工人员在安装压缩机厂房房顶雨水管时，施工人员在未通知车间的情况下，私自施工，使用电钻在压缩机厂房上部，距离7#压缩机现场放空管约2米处墙体上钻孔，由于电钻运转时产生火花，将7#压缩机现场放空管放空气点燃，造成着火事故。事故发生后，当班人员立即对7#压缩机现场放空管内充入氮气，将火熄灭。二、原因分析：1、施工人员未办理安全作业票证，未对作业现场进行可燃气分析，作业前未通知车间及当班人员，私自进行动火施工作业。是造成本次事故的主要原因。2、当班人员巡检时，未及时发现和制止施工人员的违章作业行为。3、车间对外来施工管理存在漏洞，属于管理。三、防范措施：1、车间加强现场巡检工作的管理，针对外来人员严格盘查，无关人员严禁进入生产装置区。2、所有进入生产装置区的施工作业，必须经车间审批同意后方可施工。3、对车间界区内所有放空点进行检查，并做醒目标记。4、拆掉E0101所有法兰连接处保温，检查消除泄漏点。5、严格执行动火作业安全管理制度和措施的落实。6、对现场进行一次全面的检查消漏。 以上作业存在未按照规章执行检测的情况，也存在对条件可能发生变化未能全面进行危害辨识，从而发生事故：在维修工作前，通常的做法是用可燃气体检测仪测可燃气体或含油蒸汽的浓度，在动火时更应该这样做。下面几起事故是在检测工作刚完成几小时后，条件发生了变化而引起的。(a) 一条停用12年的丙烯线在重新利用前要进行维修。近两年来，管线的一头开敝着，另一头装了盲板。维修工作从在管子的一端焊上盲板开始，没有出问题。第二步工作是在离管子开口端60米处加一段1英寸的支管，先在管子上钻了一个孔，并检测了管子的内部，没有测到危险气体。幸运的是几小时之后，几乎在焊接工作开始前，再次对管子内部进行测试时测到了可燃气体。也就是说这部分气体已经在管子中保留了12年，当温度稍稍上升时，它就会沿管子流动。有些人也许会做出这样的决定，停用12年的管子根本就不用检测，幸好有关人员不持这种观点，他们在开始工作前再次检测了管子内部。(b) 在开始工作前8小时测量空气中苯的含量。在这段时间内，苯的浓度上升了。(c) 准备在一台酸罐上进行焊接作业，发放了作业许可证40天后，施工队才能开展工作。在这期间，留在罐中的酸液腐蚀金属，产生氢气。因为没有再次测量危险气体，当开始作业时发生了爆炸。(d) 在靠近地面的管线上焊一段支管。人们挖了一个0.51m深的坑，作为在管线上作业的通路。人们用可燃气体检测器检查了坑内的气体。因为没有测到危险气体，就发出了作业许可证。焊接工作开始后半小时，有些碳氢化合物漏到地面上，坑中着起了小火。这些事故说明只在焊接工作开始前检查还不足以解决问题。在这情况下，有必要使用便携式可燃气体检测仪报警。(e) 化工厂的下水道通到河中。河岸衬有钢板，为了用起重机移走钢板，一名焊工在下水道出口附近的一块钢板上要烧出一个洞来。动工前，用可燃气体检测仪测了现场的大气。在短暂的休息后，焊工又开始工作。只见火光一闪，虽然时间不长，但夺去了焊工的生命。一条管线正在泄漏，漏出的液体集中在污水坑中，然后溢到下水道里。 四、污染事故调查：案例一：SBRD池泡沫外溢一、事故经过：2008年7月30日，8时526#化验报给排水车间SBR各池PH值较低，呈弱酸性，由于生化处理要求PH在78之间，岗位人员对各池加碱调整PH，由于对D池加碱时间计算不足