事故案例剖析汇编.doc

事故案例宣讲教材汇编编制单位：洗选加工中心安监处编制时间：二00三年目 录1、虚系安全带酿大祸（事故案例一）。 第 2 页2、机修大王逞能 高空坠落死亡（事故案例二）。 第 3 页3、一心二用断四指（事故案例三）。 第 5 页4、电源未断齐移机 触电毙命忘设备（事故案例四）。 第 7 页5、焊接设备漏电引起的事故（事故案例五）。 第 9 页6、焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例六）。 第 11 页7、焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例七）。 第 12 页8、焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例八）。 第 13 页9、焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例九）。 第 14 页10、焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例十）。 第 15 页11、焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例十一）。 第16 页12、焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例十二）。 第17 页13、万伏高压不防护，众人触电死伤惨（事故案例十三）。 第18页14、违规程遭中毒，发火灾（事故案例十四）。 第19页15、产品质量系安全（事故案例十五）。 第21页16、违反规定，误伤他人（事故案例十六）。 第23页17、习惯与安全。 第25页 虚系安全带酿大祸（事故案例剖析一）2001年5月，某电厂一锅炉大修，锅炉焊工林某在锅炉水冷壁标高为30米刚性梁上进行焊接作业。当焊接工作结束，准备起身返回平台时，身体碰到背后的防爆门上，重心失控，坠落到炉膛内6米层斜埋管上，送到医院后，抢救无效死亡。事故原因一是锅炉焊工林某在高空施工作业中，缺乏自我保护意识，违反高空作业登高安全管理规定，安全带虽系在腰中，却没有挂在固定的地方，形同虚设；二是锅炉检修施工现场安全监督不到位，没有狠抓现场安全措施的落实，现场检修管理人员在大修作业中，监督不严不细，检查不到位；三是现场作业检修条件不良，防护措施未落实，施工作业场地没有平台，没有栏杆，没有设置安全网。防范措施在全厂进行安全责任制落实，使安全生产责任明确，落实到人；结合事故原因，加强职工的安全教育；对施工现场进行全面隐患检查，制定措施消除大修过程中的事故隐患；在登高作业中，检修人员必须佩带安全防护用具，登高“三宝”（安全带、安全网、安全帽）必须齐全；对登高的临时用工人员，必须进行专门的安全教育和身体健康检查。 洗选中心安监站二00三年三月二十四日机修大王逞能 高空坠落死亡（事故案例剖析二） 1986年9月26日，300多人的联合车间里，机器转动马达轰鸣，装配线上一台台崭新的机床正在试车验收。突然“啊”的一声惨叫，紧接着又是“啪”一响。车间里所有的声音嘎然而止。人们停止了各自的工作。惊恐地朝着发出声响的方向望去“出事了！”“徐师傅摔死了！” “死的好惨呀！” 10吨天车底下，这个机修工段长，具有35年工龄的8级工，号称“机修大王”的徐大东。摔死在血泊之中。全厂震动了，1000多名职工涌向出事地点。事故是这样发生的：当天下午3时许，4号车间10吨天车的小车出轨。50岁的徐大东师傅应天车司机的邀请，带领两个徒弟登上了离地面10米高的天车。“师傅，应该先报告安技科。”他的徒弟，电大毕业生陈明提醒说。“上去先看看再说。”“师傅，等我把安全带拿来再上去。”徒弟小程转身就走。“算了，屁大点事就跑一大转，等你拿来我早就完成啦，上！”“你穿的鞋不对哟，安全员看到要刮你。”徒弟陈明指着师傅穿的一双破了袢的凉鞋说。“没关系，他们不在嘛！”“拿撬棒来！”师傅在天车上指了指下面一根1.4米长的钢管说.徒弟十分不乐意地把那根50毫米粗的管子拿了上去，交给师傅。“你们两个站在这边安全道上，往前挪，我站在对面去撬！”“不行！”两个徒弟立即制止，“那样危险！违章操作安技科要处理我们！”“处理个屁！我干了30多年，什么事没见过？！他们只晓得指手划脚！”师傅生气地说，“我们经常上来修，也不是不懂，大惊小怪！”“你不是经常给我们讲注意安全吗？你不是说了3米以上操作要填报表吗？”“那些条条我背得出，不说不行，不说他们不依！好啦，好啦，听我的！我喊一二，啊！”前后只有6分钟。身为先进生产者的徐大东，生前曾受过无数次安全教育，有案可查的就13次，参加过安全考试，又对他人进行过无数次安全教育，平时将安全操作规程背得烂熟，讲起来滔滔不绝。但是，这一次却逞能蛮干，结果终致丧生。 洗选加工中心安监站 二00三年四月八日一心二用断四指 （事故案例剖析三）事故经过： 不久前，某厂产品库房电动葫芦检修之后在辊筒上缠绕钢丝绳，一位老检修工戴着线手套，用左手拉紧松散的钢丝绳，用右手拿着按钮盘点动按钮，企图将钢丝绳缠紧在辊筒上。但是，辊筒转动后，操作按钮停不了电，以致检修工的左手未能及时脱开，而被绞进辊筒上的钢丝绳间，造成4个指头轧断，直到别人将电源闸刀拉下、反转辊简，才将受伤的手取下来。 原因分析： 1一心二用，操作失当。一人既用左手拉钢丝绳，又用右手操作电动按钮，用力方向不准确，使按钮歪斜卡住，停不了车，心里一慌，顾此失彼，忘记将手脱开，是造成事故的主要原因。 2错误地戴手套操作，导致右手点动按钮失衡，左感触迟钝，即便感觉到了，手也难以及时抽出： 3检修工风险意识差，这位老检修工多次习惯性地错误操作，无人制止、教育。 教训及防范措施： 1对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作，一手持盘,一手点按扭,不得戴手套。2检修中缠紧钢丝绳的操作必须有两人而且分工明确，配合默契、协调；在电源闸刀开关处还要有人值护，以防备万一按钮失灵时拉下闸刀开关。 3在操作规程中明确规定上述内容，做到“有章可循”。4加强职工安全教育，对老职工也要“一视同仁”，尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。因为在实际工作中，这类人员习惯性违章较多。 洗选加工中心安监站 二00三年四月十四日电源未断齐移机 触电毙命忘设备 -河南省焦作市化工二厂盐库触电 （事故案例剖析四） 1991年7月29日8时20分，河南省焦作市化工二厂储运处盐库发生重大触电伤亡责任事故，6人触电，3人死亡，经抢救3人脱险。 当天上午，焦作市化工二厂储运处盐库10人准备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不合适，仍需向东调整。再次调整时因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使调和外壳带电，这起事故发生了。对凑和的报复1、 临时工在移动设备时，未切断操作箱的进线电源。2、 移动式皮带机未按规定安装接地或接零，也未安装漏电保护器。设备额定电压为380V，应该用四芯电缆。而安装该机时，却使用三芯电缆。电源线在操作箱（铁制）的入口处没有按规定用卡子固定牢，而是简单地用缝盐包的麻绳缠绕，并且很松动。操作箱内原为三个15安培螺旋保险，后因多次更换保险，除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二相用保险丝上下缠绕钩连。中间相保险底座应用两个螺丝固定牢，实际只有一个，未固定牢致使在移动皮带机过程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动，造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整个设备带电。3、 对临时工管理混乱。入厂的临时工，劳资科未办手续，安全科未备案，只是经私人介绍，仓库就同意到盐库干活，又没有按规定签订用工合同，也没有进行上岗前各安全教育，更没有临时工管理制度。4、 对事故责任者的处理：（1）电工王某未按电工安全规程和技术规程安装保险丝，对此事故负直接责任，给予开除留用一年处分。（2）电工组长刘某，明知皮带机电器长期带隐患运行，未及时处理，对此事故负主要责任，给予降一级工资处分。（3）储运处盐库主任秦某，煤盐组长，对盐库临时工管理不严，上岗前安全教育不力，分别给予行政记过处分，免发六个月奖金。洗选加工中心安监站二00三年四月二十日焊接设备漏电引起的事故（事故案例剖析五）事故例一：1988年*月*日，某地区某纺织厂一个锅炉维修工手持金属蛇皮管（约长15米），路径锅炉房时，金属蛇皮管碰到焊机外壳，因电焊机没有防护接零，一次线裸露，外壳带电，造成高压触电死亡。事故发生时不安全状态：电焊机外皮带电。事故发生时不安全行为：捆拿的金属昆皮管松散，未穿绝缘防护鞋。管理缺陷：设备检修不及时，作业现场乱，通道不畅通。事故例二：1983年*月*日，某钻井队，一个电焊工在某农场院一水井处，焊井台套管时，右手触及焊钳破损部位，触电，抢救无效死亡。事故发生时的不安全状态：钳子绝缘破损部位漏电。事故发生时的不安全行为：作业之前没有检查设备工具完好情况，防护用品穿戴不齐。管理缺陷：施工现场无人监护。事故例三：1990年*月*日，某房建公司在一个建筑工地施工，一台电焊机在上楼工作时，将二次输出线负极接在四楼墙体钢筋网上、二次输出线正极由四楼拉到一楼，焊接金属防火门，当一个农民工蹬梯施焊时触电坠落后又未能及时脱离电源（地面有水，也未穿绝缘鞋）当跑到四楼切断电源时该农民已死亡。事故发生时不安全状态：电焊机二次输出线未使用电缆，地线接在建筑物的钢筋网上，电源开关远离施工现场。事故发生时不安全行为：未经培训考试合格就上岗，未正确使用个人防护用品。管理缺陷：使用农民工混岗作业，以包代管，多头指挥。洗选加工中心安监站二00三年四月二十四日焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例剖析六）1993年*月*日，某市的一座百货商场由于气割作业引起火灾，造成了死亡80多人，损失396万元财产的重大事故。事故原因分析：1、 商场领导不重视有关安全的规定，私自安排无证人员进行气割作业。2、明火作业现场没有相应的防火措施，并且地面、墙壁都是装饰的易燃材料当发生火灾时这些材料挥发出有毒气体致使很多人中毒身亡。3、由于该商场领导不重视消防工作，忽视对商场职工的安全消防知识的学习教育，致使火灾发生经后乱中加乱，不能有力地组织扑救，耽误了时间，所以造成了人员、财产的重大损失。事故发生以后，大家深刻地感到这次火灾不是天灾，而是人祸，是人为的一场灾难。无辜的死难者及国家财产的重大损失使人们永远难忘，而商场的领导者们也后悔莫及。洗选加工中心安监站二00三年五月十二日焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例剖析七）1982年*月*日，某市的一个工厂，突然发生了一声巨响，当人们赶到现场时，看见的是一个乙炔罐倒在墙根，罐底部崩裂，裂口的地方流的都是黑浆，一人腿被炸断失去知觉，室内的窗户全部崩坏，墙上有被喷过的迹象，玻璃片飞出很远，靠着乙炔房间的4个氧气瓶上也落满了喷射的浆痕，看到此景，在场的人全都捏了一把汗，如果4个氧气瓶爆炸，那后果不堪想象。事故原因分析：事故发生的上午，某工人进行气割废钢材作业时，感到乙炔气体没有了，他自认是电石用完了，就把电石筐向上提了几个格，然后就离开了现场。走后一小时左右，便发生了此次爆炸。事后经调查分析，此次事故的发生是因为这台乙炔器是20年前就准备报废的，但一直凑合使用，没有重视它的后果和造成的危害，致使乙炔器的零部件损坏失灵，罐上夹层部分已经被多年积累的电石浆堵死，出水管排水不畅。另外，该操作工人未经技术培训，操作中发现了乙炔器的压力减小误认为是没有电石，所以将电石筐向上提升。但他不知罐内的水位高低，而实际电石仍然浸在水中发生着气体，当出气孔堵塞，气体无法排出时，便发生了爆炸。此次事故发生后，大家非常后怕，如果某一个氧气瓶发生了爆炸，后果将不可想象。洗选加工中心安监站二00三年六月焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例剖析八）1989年*月*日，某地的一个体私营单位，一中压乙炔器发生爆炸，罐盖飞起，击中了一名操作工的前额，伤势过重当场死亡。另一名工人双眼被爆炸的火焰烧伤。事后，得知这乙炔发生器是一台报废的设备，私营业主为了省钱买去使用，虽然做了清洗，但由于不懂安全知识，误将罐顶部的安全阀泄压孔当泄漏孔焊死，把回火防止器拆下扔掉，压力表也破损没有更换，防爆装置也未经检查就投入使用。由二名无证人员进行操作，由于他们未经学习培训，不懂得使用常识，第一天工作后不进行清渣工作，第二天继续使用时，发现乙炔器漏气，就将氧气和插到发生器乙炔出口的插头上，用纯氧气充入发生器进行检漏，刹那间乙炔发生器爆炸。事故原因分析：首先这个发生器的出售单位，不应该把已经报废的设备卖给其他单位，只顾个人利益而忽视设备安全。其次是使用人员工作后应清除废渣，才不致使罐内积累废物。三是工作人员更不应该将纯氧充入乙炔罐内，使罐内形成了爆炸性混合物，当发生爆炸时，发生器又没有防爆泄压的有效装置，故造成了这次爆炸事故。洗选加工中心安监站二00三年六月焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例剖析九）1990年*月*日，某地某厂焦油车间洗涤油中间层22号贮藏（直径2.5米,离3.5米,容积16米3）,发生爆炸,固定罐盖的68根直径14mm的螺丝全部被拉断,235公斤罐盖向西飞出20.8米,致使现场作业的4名职工死亡,多人受伤。事故简要经过是：当天上午9点钟安装贮藏之间纵向走台的焊工，将焊接割具借给予中建某局现场施工人员使用，送还后该焊工顺手把送还的割具插入22号贮罐的连接管内，然后把部分乙炔，氧气胶管从罐下接到罐顶盘存，11点30分下班，该焊工在关闭气瓶时发现乙炔瓶内气体已跑空。下午15时30分左右，该焊工用电焊焊接22号罐顶护栏立柱时，高温引爆泄漏在罐内的乙炔混合气体。事故发生时的不安全状态：乙炔瓶内的气体通过割具泄漏在22号罐内与空气混合并达到爆炸极限。事故发生时的不安全行为：乙炔瓶阀门拧紧，发现乙炔气跑空，未采取措施消除隐患。管理缺陷：施工现场安全措施不完善，没有严格的动火审批监测制度、赶进度违反工艺流程，现场安全管理责任不清。洗选加工中心安监站二00三年六月焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例剖析十） 1987年*月*日，某厂一电焊工在小船台70T吊车西侧管道施焊时，引起4米外的船台下水泵房和贮物间内乙炔混合气体爆炸，造成二人死亡，四人受伤。简要经过：1985年7月，70T吊车基础施工过程中，切断了的乙炔管道端部没做封焊处理就埋于地下，留下隐患，二年后发现70T吊车东侧水泥地面的缝隙有火苗出现，误判断为运行中的乙炔管道漏气，灭火后关掉乙炔阀门，没有查出易燃气体的真正来源。转天下午上班，一电焊工在70T吊车西侧管道施焊时，因打火又引起地下泄漏的乙炔着火爆燃，同时引起船台下水泵间，贮物间内从地井处流进房间的乙炔混合气体的爆炸。事故发生时的不安全状态：地下报废的乙炔气管道泄漏的乙炔气经地隙，地下排出管口，由地井处散发，积聚在一个密闭空间，达到爆炸极限。事故发生时的不安全行为：发现事故苗头未认真根除，未使用仪器检测，盲目动焊机作业。管理缺陷：厂内在用与报废的乙炔气管道，压缩空气管线没有图纸资料，靠个别人的记忆掌握，执行规章制度不严格。洗选加工中心安监站二00三年六月焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例剖析十一）1988年*月*日，某厂调试维修Q4-5乙炔发生器过程中，没有使用防爆工具，导致金属工具与乙炔发生器罐体磨擦撞击产生火花，使残留在罐体内的乙炔混合气体爆炸，贮气罐崩出，击中操作工头部，抢救无效死亡。事故发生时的不安全状态：乙炔罐内残留的电石生成乙炔气与空气混合达到爆炸极限。事故发生时的不安全行为：检修乙炔罐时，未能清除残留的电石，未使用防瀑工具，作业中碰撞产生火花。管理缺陷：检修危险性大的设备，没有制定安全防范措施，职工安全技能未达标。洗选加工中心安监站二00三年六月焊接引发火灾爆炸造成的伤亡事故（事故案例剖析十二） 1988年*月*日，某地某厂维修水泵车间的办水泵时，因回收清洗塔阀门关闭不严，致使可燃性气体倒流，散弥在水泵车间（主要是氢气），维修动火前只找开门窗，车间主任指挥焊工动火作业切割点时，未息灭割具高举向上2米左右时，随即车间上空发生爆炸，228米2 车间倒塌，车间主任和焊工被砸死，另外六名职工负伤。 事故发全时的不安全状态：车间内上空集聚的以氢气为主的可燃爆炸气体未排出。 事故发生时的不安全行为；未按规定进行动火前的检测。无动火票，违章指挥动火。 管理缺陷：制度不健全。 洗选加工中心安监站二00三年六月万伏高压不防护，众人触电死伤惨（事故案例剖析十三）1976年5月24日，江苏省泗阳河退水闸工程指挥部在施工中，将条堆河退水闸闸址选在1万伏高压输电线下，又将弃土堆放于工地高压输电线下，造成高压输电线路对地距离仅有4.35米。在这种现场危及安全施工的情况下，没有采取任何防护措施，相反，却将在平地绑扎好的长9米、宽8米、高2.6米的闸塘和闸墩底板钢筋架，采用人力顶托方法搬运，当在横穿高压输电线路时，致使顶部钢筋触及高压输电线，搬运闸塘和闸墩底板钢筋架的66人当即触电倒下，这么多人全部被压在钢筋整体结构下面，当场死亡24人，伤38人，这么多人的集体触电事故十分罕见。不是不知道，只是不遵章对事故原因分析，得出下列结论：1、阳县条堆河退水闸工程指挥部，将条堆河退水闸闸址选在一万伏高压输电线路下是错误的。2、条堆栈河退水闸工地施工管理混乱，在高压线路下堆放弃土没有考虑后果，在弃土上搬运钢筋整体水闸结构，没有采取安全防护有效措施，没有防范高压触电，导致触电。洗选加工中心安监站二00三年七月违规程遭中毒，发火灾（事故案例剖析十四）1971年11月23日19时10分，福建省三明市农药厂乐果车间硫化工段反应锅冲料着火。造成死亡6人，中毒152人，经济损失43000万元。是日，乐果车间硫化物工序1#硫化物反应锅滴加甲醇，由于初始反应温度较低，滴加甲醇的速度过快，致使甲醇在开始时与五硫化二磷反应较慢，当甲醇积存在反应锅内较多时，反应逐渐加快，反应温度急剧上升，造成1#反应锅冲料起火。由于生产场地窄小，设备周围又堆放着许多易燃易爆物质。为了防止事故的扩大，许多职工参加抢救，消防车也赶到现场抢救。但他们都缺乏扑救化学危险物品的专业知识，用小苏达、碳酸氢钙和大量水喷入反应锅内灭火。火虽然被扑灭了，但由于反应锅内的反应物与喷入物反应，产生大量硫化氢及少量磷化氢气体逸出扩散，造成救火人员中毒昏迷。抢救中毒人员时由于没有佩戴防毒面罩，又增加了中毒人数。造成因中毒死亡6人，152人受到不同程度的中毒。通过调查事故原因为：1、五硫化二磷与甲醇作用产生硫化物，在滴加甲醇时，速度要慢，温度不得超过60，反应温度要求在34-55之间。当操作工违反操作规程，滴加甲醇速度过快，引致锅内反应剧烈，温度迅速上升而致冲料着火。2、在救火时，缺乏安全知识，使大量水及小苏达、碳酸氢钙冲入硫化物反应锅内，引起锅内没有反应完的五硫化二磷和水反应，产生大量有毒的硫化氢气体。硫化氢是剧毒气体，当其浓度在100至150PPM时，0.5至1小时内就会急性死亡；当浓度在850-1000PPM时，人就会立即死亡。3、生产场地狭小，有毒气体不容易扩散，给予抢救工作增加困难，中毒机会增多。并且在救火时，忙乱中不佩戴防毒面具进行抢救，致使中毒人数剧增。防止同类事故的措施：1、严格操作规程，在滴加甲醇时，必须严格控制滴加速度和反应温度。并把车间内的有毒气体迅速排出室外。2、制定一整套抢救规程，防止因救火或抢救不当而扩大事态的发展，减少事故的损失。洗选加工中心安监站二00三年七月习惯与安全有人在大街上随地吐痰，你拦住他，他的回答是：“对不起，习惯了。”有建筑工人在生产中，忘记戴安全帽，你提醒了他，他的回答是：“哦，都习惯了，出不了事。”像这样习惯了的事情很多，或许有这此习惯的人在他人的责备和提醒下，一时改变了这个习惯。可更多的情况是：几天之后，我们发现那个人还不时随地吐痰，那个建筑工人有时还忘记戴安全帽。生活的常识告诉我们：一种工作或生活习惯的形成由来已久，摈弃习惯不是一件易事。笔者曾目睹过一些出现在生产领域的习惯性违章，即感到怵目惊心，又觉得啼笑皆非。有一次， 笔者在某市安委会负责人的陪同下，到该市的一处物工作坊采访。在生产成品的作坊中，放着两大瓶液化气，罐口与电线相连接，电闸就在一旁。墙上挂着当地政府部门颁发的手工作坊安全管理条例，还有一个醒目的标牌挂在墙上，写着八个字：重点部位严禁烟火。作坊的老板应笔者的要求，详尽介绍作坊采取的安全措施，但是就在说话中间，笔者分明看到这位老板的手中夹着一根已经点燃的香烟，不时还摆动着夹着香烟的手！可他非俚浑然不觉，还忙着边介绍边给来人发烟。笔者的心赫然提到了嗓子眼儿上。说实在的，从当时的情形看，笔者没有理由怀疑这个老板对安全生产的极不关注，也不怀疑他对笔者一行的欢迎，但是毫无疑问的是， 他的这促习惯做法全然把自己推到了安全的对立面。这不得不让人深思习惯的力量及其可能形成的后果。习惯犹如一块土地。倘若种下优良的“种子”，形成良好的工作或生活习惯，那么在这块土地上耕种辛苦，收获的就是果实；倘若种下卑劣的“种子”，养成恶习，那么即便是付出更多的劳动，但这块土地的结果可能是杂草丛生。习惯的力量很大，宛如“野火烧不尽，春风吹又生”，具有很强的反弹力。习惯性违章一直是威胁安全生产的一大“杀手”。克服这一点，其实就是向坏习惯提出挑战。有人认为：习惯是与生俱来的，改变不了。但是，倘若这种习惯直接或间接威胁到人身安全，这种与生俱来的东西不要也罢，惟一的选择是摈弃，用好习惯取而代之。“解玲还须系铃人”笔者以为，摈弃坏习惯的确不易，何不偿试养成一种根治坏习惯的习惯。那样的话，若能使纠正错误成为一种习惯，长此以往，身边的不良习惯会越来越少，我们的社会也就会更安全些。产品质量系安全（事故案例剖析十五）1990年12月28日9时50分，河北省丰宁银矿空气压缩机油气分离储气箱发生爆炸，死亡4人，重伤2人，直接经济损失296800元，间接经济损失28000元。由于调试现场在野外，除空气压缩机损坏外，没有其它损坏。该储气箱是由湖南某压缩机厂制造的，1989年8月出厂。出厂时材质方面无资料，也没有进行必要的出厂检验，如：射线检测、水压试验和气密试验。该储气箱直径为750毫米，长为1500毫米，厚为6毫米。所有焊缝均为手工电孤焊，环向焊缝为单面无垫板对接焊。1990年10月28日区长组织空压机手对空压机进行检查调试，确认无问题后进行启动空负荷运转，未发现异常，即将进气手柄拨至负荷位置，运转一分钟后，储气箱就发生爆炸。爆炸后，靠近操作侧一端装有滤油装置的封头环焊缝全部断开，封头飞100多米远，筒体向另一侧飞出5-6米远，撞到石头上致使严重变形破裂。检查焊缝时发现在丁字焊缝处损坏，周长2250毫米的环焊缝上只有两处焊透，分别为180毫米和50毫米，其余焊缝均未焊透，焊接金属熔深厚度仅为3-4米，且存在气孔、夹渣等缺陷。此外，在压缩机调试时操作人员对安全阀、压力表等安全附件进行了检查，均齐全、灵敏，操作人员的操作程序也符合说明书的要求。事故原因分析表明：1、 造成这起爆炸事故之直接原因是该压缩机厂制造的油气分离储气箱产品质量低劣，不符合国家的有关标准要求。因此，在设备调试时即发生设备爆炸事故。2、 压力容器设备在投入使用前，应按国家有关规定，办理使用登记手续。在技术资料不全的情况下，应先核实设备质量状况，在情况不明时，盲目进行调试，使存在的事故隐患没有能及时发现。3、 设备调试现场没有依据有关规定做好安全防护工作，设备周围工人太多，导致较大的伤亡。 对事故责任者的处理：1、 事故主要责任者，即提供劣质设备的单位，要赔偿事故造成的直接经济损失，由司法部门依法追究其刑事责任。2、 事故的间接责任者，丰宁银矿的领导要写出书面检查，认真分析造成事故的主客观原因，吸取事故教训，牢固树立安全生产思想，迅速建立健全各种规章制度，制订出防范措施，积极做好安全生产工作。3、 按国家有关规定，对事故发生单位进行经济处罚。为防止同类事故，应采取的措施：1、 压力容器制造厂，必须遵守国家的有关规定，注重产品安全质量，特别是对机械设备附属的压力容器，其产品质量也应满足相应国家标准的要求，以保证使用的安全。2、 压力容器使用单位，在压力容器投入使用前，应按国家有关规定，到劳动部门办理注册登记手续，在领取了压力容器使用证之后，再投入使用，以便及时发现事故隐患，采取措施避免事故发生。3、 使用单位应建立健全各种安全生产规章制度，对压力容器在资料不全，情况不明时，决不盲目调试使用。洗选加工中心安监站二00三年七月 违反规定，误伤他人（事故案例剖析十六）1992年4月14日13时30分，广西第二安装工程公司液化石油气钢瓶进行修理。该钢瓶瓶体下部有一个深度不超过1毫米的凹瓶坑。据用户反映瓶内没有充过液化石油气，工人检查后也认为瓶内无介质。于是即向瓶内充进了1.57兆帕的压缩空气。之后，该厂长即用手中点燃氧气割枪烘烤加热钢瓶瓶体下部的凹坑部位，目的是想通过加热使其局部强度降低，利用钢瓶里的气体压力把凹坑顶出来。当割枪火焰对着凹坑加热到第三圈还未结束时，钢瓶即发生爆炸。爆炸后的钢瓶分为5块，飞出最远的一块飞离爆炸地点13.5米。爆炸时产生的冲击毁坏了车间南北侧的窗玻璃，爆炸烧坏了氧气一乙炔割枪一气气胶管，造成3人重伤，2人轻伤。事故原因分析表明：1、 事故的直接原因是由于当事人违反国家有关规定和厂内关于钢瓶返修制度及程序，轻信用户说不得钢瓶没有充过液化石油气，只用手感、耳听的方法去检测瓶内是否有气，误认为瓶内无液化石油气，导致声音对残存有液化石油气占空气的体积比约为2-9.6%。2、 事故的间接原因是领导对安全工作重视不够，安全意识不强，因而有关的安全操作规程不齐全，有关规定也执行不力。检验员和安全人员对违章作业没有及时发现和坚决制止。事故责任分析和对责任者的处理：这次事故是事故责任人违章作业造成的一起重大责任事故。公司分管安全副经理对安全工作抓得不够，对事故负有间接领导责任。处以月工资额10%的罚款并扣发当月奖金。压力容器制造厂领导对安全工作做得不对，对事故负有一定的领导责任，处以制造厂厂长月工资总额20%的罚款，并扣发当月奖金。压力容器厂钢瓶分厂领导在贯彻规章制度上无力，安全意识不强，对事故负有一定的直接领导责任，处以月工资额20%的罚款并扣发当月资金。钢瓶分厂副厂长是事故责任人，违章作业，对事故负有重要的责任，给予记过一次的行政处分并处经月工资额20%的罚款和扣发当月奖金。检验员对违章操作制止不坚决，作为检验员没有尽职尽责，对事故负有一定的责任，给予全厂通报批评，处以月工资额10%的罚款和扣发当月奖金。防止同类事故的措施：1、 加强对安全工作的领导，各级领导要真正地认识到只有安全才能促进生产，提高安全意识，做到“安全第一，预防为主”。领导要带头遵守有关安全的积压项规章制度。2、 加强安全监督管理，加强对全职工的安全教育，杜绝不章不循、违章操作的现象。3、 对有可能充过液化石英钟油气的钢瓶，应以科学的检测仪器和手段认真对瓶内介质进行检测，避免判断错误。洗选加工中心安监站二00三年八月习惯与安全有人在大街上随地吐痰，你拦住他，他的回答是：“对不起，习惯了。”有建筑工人在生产中，忘记戴安全帽，你提醒了他，他的回答是：“哦，都习惯了，出不了事。”像这样习惯了的事情很多，或许有这此习惯的人在他人的责备和提醒下，一时改变了这个习惯。可更多的情况是：几天之后，我们发现那个人还不时随地吐痰，那个建筑工人有时还忘记戴安全帽。生活的常识告诉我们：一种工作或生活习惯的形成由来已久，摈弃习惯不是一件易事。笔者曾目睹过一些出现在生产领域的习惯性违章，即感到怵目惊心，又觉得啼笑皆非。有一次， 笔者在某市安委会负责人的陪同下，到该市的一处物工