四川省专科护士培训基地申报表2009-11-13 - 四川省普通专科医师培训.doc

四川省专科护士培训基地申报表申报医院： 申报专科： 申报日期： 四川省护理学会制 填 表 说 明一.培训基地以临床专科为单位。一家医院拟申报多个专科培训基地的，每个基地应分别填写一份完整的四川省专科护士培训基地申报表。 二.“基地负责人”指申报专科的护士长。三. 表中所填内容均为近三年数据、情况。 四. 递交申报表时，请使用打印件，应签名并加盖公章。五. 四川省专科护士培训基地申报表等资料可从四川医学网或四川省护理学会网站信息公告栏目中下载（）。: 表1 专科护士培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三甲三乙二甲其他：医院性质公立医院 民营医院其他：经营方式营利非营利其他：2.科室设置：年度专科科室名称编制病床（张）开放病床（张）病床使用率（%）3.收治病人（万人次）：年度医院床位（张）医院门诊量专科门诊量医院出院病人专科出院病人编制开放专科年收治病人病种（顺序）：4.教学条件：（1）设备（对照卫生部大纲和专科需要列出有关设备清单附表）（2）教室（间、面积）：其中/教学： 示教（实验）： 诊室：（3）图书：图书馆规模（建筑面积） 种类： 馆藏图书（册）：5、教学师资：（附“四川省专科护士培训基地教学师资情况表”）6.带教老师：（附“四川省专科护士培训基地带教老师情况表”）7.组织管理：（1）管理组织（部门）名称：（2）管理成员：姓 名性别年龄专业/学历职务/职责专职/兼职电话（3）培训计划（全文附后）：（4）培训制度（此处列出名称，全文附后）：（5）考核办法（全文附后）：（6）建设管理经费：无： 有： 万元/年，是否专项：8.配套设施：能否提供相应食宿：不能： 能： 平方米/人 交通距离 米9.护理质量标准（此处列出名称，全文附后）：10.科研学术（申报专科的护士情况）：（1）社团任职情况（指省级以上，附表）（2）发表论文情况（指公开发行期刊，附表）（3）科技成果情况（指市、州级以上，附表）（4）学术交流情况（指省级会议大会报告，全国会议论文交流，附表）11、是否已开展专科护士规范化培训（院内、院外）：（1）否：（2）是：专科名称： 提供教材（附后）提供总结（年度、经验，附后）12、培训方案：附后11表2: 四川省专科护士培训基地教学师资情况表姓 名性 别年 龄学 历职务职称本专业工作年限本专业教学年限本专业教学情况专职兼职表3: 四川省专科护士培训基地带教老师情况表姓 名性 别年 龄学 历所在科室职务职称本专业临床工作年限带 教 经 验带实习生的带进修生的年限人次年限人数表4：培训基地负责人简介基本信息姓名性别出生年月学历职务联系电话学位职称EMAIL工作部门：通讯地址及邮编：主要业务工作教学及科研学术工作表5: 申报专科护士培训基地自评报告建议从以下几个方面说明：（1）医院是否具备专科护士培训的设施设备？（2）本专科近3年的科研水平（医疗护理科技成果、发表论文、参加学术团体等）；（3）教学师资、带教老师能否适应专科护士教学带教工作？（4）根据培训基地的能力拟定近3年分年接收专科护士培训人数。（5）专科护士培训的后勤保障？基地负责人签字： 年 月 日注：此页不够可加页表6: 主