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徐州市建筑节能材料和产品备案申请表材料产品名称 所 属 类 别 申 请 单 位 申 请 时 间 徐州市城乡建设局2010版填表说明一、徐州市建筑节能材料和产品备案申请表系建筑节能安装企业及建筑节能购成材料企业申请备案的专用表格，表格不得随意变更、删改。二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。三、企业在申请建筑节能产品及其构成材料备案时需提交本表（包括电子文档），并须提交相应附件材料及影像资料。申请表和其他要求提交的附件统一装订成册，附件材料要列出详细目录及页码，以便查找。四、企业应按要求逐项填报有关内容，填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业本拥有的生产技术符合国家政策法规且无任何产权争议、并愿承担相应的法律责任。此次填报的徐州市建筑节能材料和产品备案申请表及附件材料的全部数据、内容真实、有效，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名： （公章）年 月 日企业法定代表人声明一、企业基本情况备案企业基本信息企业名称办公地址生产厂址企业法定代表人联系电话手机号码营业执照编号营业执照期限注册资本企业人数生产技术人员检测技术人员联 系 人联系电话手机号码企业简介江苏省推广认定证书编号认证部门有效期限代理或营销机构基本信息代理或营销机构地 址企业法定代表人联系电话手机号码营业执照编号营业执照期限注册资本联 系 人联系电话手机号码机构简介代理或营销机构所获授权授权内容代理企业（盖章） 代理企业法人代表（签名） 年 月 日人员情况建筑节能产品及其构成材料供应商技术负责人和专职技术骨干（包括管理、生产、检测、营销）名单姓 名出生年月职 务职 称所学专业从事专业技术资格技术负责人工作简历其他需要说明的人员情况二、备案建筑节能产品及其构成材料基本情况申请备案的建筑节能产品及其构成材料统构成备案系统名称执行标准技术文件适用范围建筑节能产品及其构成材料基本构造及材料组成情况材料名称规格型号注册商标生产厂家年生产(采购)量三、建筑节能产品及其构成材料供应商主要生产设备情况生产设备生产设备名称生产厂家规格型号数 量启用日期用 途主要生产流程四、建筑节能产品及其构成材料供应商原材料检测和产品出厂检验能力实验室检测设备情况试验设备名称生产厂家规格型号数 量检定日期检测用途原材料检测材料名称检测指标项目产品出厂检验材料名称标准规定的出厂必检项目实际出厂检验项目五、有效期内的具有相应资质的检测机构出具的检测报告型式检验检验项目
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