肺炎教案6.doc

肺部感染性疾病第一节 肺炎概述面临新的挑战：易患人群结构改变病原体变迁耐药菌株增加定 义肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、 肺泡和肺间质在内的炎症。病 因: 感 染, 免疫损伤, 理化因素, 药 物, 过 敏发病机制: 1、病原体（数量多、毒力强）, 2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损，病原体进入下呼吸道分 类:一、解剖分类二、病因分类三、患病环境分类分类: 解剖学分类1、 大叶性肺炎(肺泡性肺炎)2、 小叶性肺炎（支气管肺炎）3、 间质性肺炎1、 大叶性肺炎(肺泡性肺炎)病原菌 肺泡炎症 肺段、肺叶的实质炎症特 点：肺段、肺叶，不累及支气管病原体：多为肺炎球菌X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影， 内可见支气管气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）病原体经支气管细支气管 终末细支气管肺泡炎症特 点：小叶性，累及支气管、肺泡病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等X 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁支气管周围肺泡壁特 点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少X 线：不规则索条状阴影从肺门向外伸展可交织成网状分 类:病因分类（一）细菌性肺炎（二）非典型病原体所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎分类:患病环境分类一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）诊断依据：1 咳嗽、咳痰， 2 发热，3 体征4 WBC， 5 X线常见病原体：肺炎球菌(50%)二、医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）临床表现症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀肺实变期：实变体征、湿啰音并发胸腔积液时：胸腔积液体征诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断二、评估严重程度三、确定病原体诊断与鉴别诊断确定肺炎诊断一、诊断二、鉴别诊断1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症4、 非感染性肺部浸润1、 肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。2、 肺癌肺癌a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张b、炎症消退慢、同一部位反复出现c、痰、CT、MRI、纤支镜等3、 急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平 肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影诊断与鉴别诊断评估严重程度三个主要因素：1、局部炎症程度 2、肺部炎症的播散 3、全身炎症反应程度危险因素：（一）病史 年龄、基础疾病或相关因素（二）体征 R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶（三）实验室和影像学异常 1、血常规 ：白细胞 、血红蛋白 2、血气指标：PaO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2 3、肝功：白蛋白 4、肾 功能：Cre、Bun 5、弥漫性血管内凝血的证据4、 X线胸片 重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持b、需要加强监护和治疗我国制定的重症肺炎标准： 1、意识障碍 2、呼吸30次/分 3、 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗 4、血压90/60mmHg 5、 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变 扩大50% 6、少尿：尿量20ml /h,或80ml /4h， 或急性肾衰竭需要透析治疗。确定病原体（一）痰液检查： （1）痰涂片： （2）痰培养：24-48h 确定病原体常规留痰方法： 无菌生理盐水漱口2-3次后 ， 咳出深部痰，即刻送检（2小时内）（二）经纤维支气管镜 或人工气道吸引（三）防污染毛刷（四）支气管肺泡灌洗（五）经皮细针抽吸非常规留标本方法治 疗一、抗感染治疗最主要环节经验治疗抗病原体治疗1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP）2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎3、医院获得性肺炎(HAP)4、重症肺炎：（重拳出击）首选广谱抗菌药、足量、联合应用治疗抗感染治疗常 用 抗 菌 药 物（一）青霉素类： 青霉素、氨苄青霉素、 阿莫西林（阿莫仙）、 美洛西林、哌拉西林、 替卡西林碳青霉烯类：亚胺培南 +西司他丁（泰能） 美罗培南 （美平）常 用 抗 菌 药 物（二）头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋）、头孢唑啉（先锋）、头孢拉定（先锋）、 头孢羟氨苄 （ 第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗 （第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮 头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢吡肟（马斯平）常 用 抗 菌 药 物（三）大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（希舒美）喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、 左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、 加替沙星、莫希沙星氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜） 他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）二、抗生素治疗后病情评估1、有效2、无效原因 病原体 宿主因素 误诊药物热预 防l 增强体质ll 减少危险因素ll 流感疫苗、肺炎疫苗第二节 细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎 pueumococcal pneumonia定义1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症 2、呈肺段或肺叶分布3、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛病因： 肺炎球菌特点：1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型2、成人致病菌以第3型毒力最强3、不产生毒素4、荚膜侵袭肺组织5、口腔及鼻咽部的正常菌群发病机制和病理诱因-呼吸道防御功能受损-细菌进入下呼吸道-荚膜的侵袭-肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出-经Cohn孔-(累及肺段或肺叶累及胸膜病理分期充血期红色肝变期 灰色肝变期消散期机化性肺炎临床表现一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染二、典型临床表现症状寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛体征肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音临床表现全 身 呼吸系统 循环系统消化系统 神经系统有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低（收缩压 80 mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出并发症感染性休克胸膜炎脓胸肺脓肿实验室检查1、血常规：WBC 10-20109/L NE 80%以上， 核左移，中毒颗粒 2、痰液检查： （1）痰涂片：G+带荚膜的双球菌 （2）痰培养：24-48h 确定病原体 （3）聚合酶链反应（PCR） 注意留痰方法2、 血培养和胸腔积液培养：抗菌药使用前作血培养X线检查早期：肺纹理增粗，受累肺段、叶稍模糊 典型实变期：可见均质性阴影，其内可见支气管气道征， 病变限于肺叶或肺段，肋膈角可有少量积液。消散期：阴影变淡，“假空洞”征 ，3-4周恢复正常诊断与鉴别诊断1、病史 2、典型的临床表现 3、胸部X线片 4、血常规5、痰细菌培养治 疗一、 抗菌药物治疗原则:立即用药药物剂量疗程：通常为14天或热退后3天常规选择用药首选青霉素G青霉素过敏或耐药菌株感染者：喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素二、 支持疗法1、卧床休息，加强营养，吸氧 2、不用阿司匹林等退热剂 3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药 4、保持水电解质平衡 5、腹胀、鼓肠：腹部热敷和肛管排气肠梗阻、胃扩张：胃肠减压三、 并发症处理脓 胸： 排脓引流，局部加用青毒素胸腔积液： 随肺炎好转而吸收，不用特殊处理脑膜炎： 鞘内注药四、五、六、5、3、)葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia定义1、是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症2、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者病因和发病机制: 葡萄球菌-致病物质-（毒素与酶）-分凝固酶阳性（金葡菌）-球菌致病力强）与凝固酶阴性表皮葡萄球菌和 腐生葡萄球菌）（ 病 理化脓、坏死呼吸道吸入 支气管肺炎 肺气囊肿 气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘血源性感染 多处肺实变、化脓、坏死，单个或多发肺脓肿临床表现症状：起病急、病情重高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳脓性痰痰带血丝或呈脓血状、粉红色乳状痰毒血症状明显体征;早期可无体征湿啰音肺实变体征气胸、脓气胸实验室及X线检查1、血常规：白细胞大于15109/L ， 可达50109/L 2、X线：多样性、易变性实变、空洞 小叶状浸润、液气囊腔诊 断症状、体征、血常规、X线 ， 病原学检查治 疗清除引流原发灶选用敏感抗菌药物耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 氨基糖苷类MRSA：万古霉素第三节 其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎卡氏肺囊虫肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。病因和发病机制肺炎支原体是能独立生活的最小微生物无细胞壁呼吸道传播，可引起散发小流行病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质致病性：可能为过敏反应病 理支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎临床表现症状：起病缓、症状轻 类似感冒的症状 中度发热、乏力、食欲不振、肌肉酸痛、头痛、咽痛、咳嗽，咳少量粘痰体征：咽充血 肺部可无明显阳性体征儿童偶可并发中耳炎、颈淋巴结肿大实验室和其他检查1、血常规：白细胞正常或略高2、冷凝集试验阳性： 滴度大于1：323、血清支原体抗体: IgM IgG4、直接检查抗原: PCR5、X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。诊 断临床表现 X线表现及血清学检查治 疗无细胞壁:青霉素、头孢菌素无效首选大环内酯类 如：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等喹诺酮类亦可病毒性肺炎 viral pneumonia是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症，可暴发或散发流行传染性非典型肺炎定义是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）病死率高： 9.3病 原 体SARS病毒，一种全新的冠状病毒发病机制和病理通过短距离飞沫，或接触污染物品传播 病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，肺水肿，透明膜形成，肺出血，明显的纤维增生临床表现症状：1、潜伏期210天，起病急2、多以发热为首发症状，咳嗽、少痰、心悸、气促，甚至呼吸窘迫3、可伴有上感症状体征：肺部体征不明显实验室和其他检查1、血常规：白细胞正常或降低2、血清转氨酶 ，乳酸脱氧酶可升高3、X线早期可无异常一周内逐渐出现间质性改变及片状阴影，23天波及一侧肺叶或两肺 特点：病变进展迅速后期：部分患者有纤维化改变4、病原诊断 病毒分离、血清抗体诊 断1、病史 2、临床表现3、WBC X线 4、SARS病原学检测治 疗1、一般治疗 2、抗病毒治疗3、糖皮质激素 4、无创机械通气5、有创机械通气6、针对多器官功能障碍，给予相应的治疗7、若合并细菌感染 抗菌治疗抗病毒药物利巴韦林 阿昔洛韦更昔洛韦 奥司他韦阿糖腺苷 金刚烷胺真菌性肺炎1、最常见的深部真菌病2、多发生于机体免疫力下降的人群3、真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中4、有些真菌为寄生菌5、吸入性感染、血源性感染6、真菌孢子易致敏过敏性肺泡炎7、肺念珠菌病：痰粘稠，干浆糊状，胶冻状，酵臭味，时有咯血。诊断：痰培养3次以上阳性。治疗： 氟康唑、两性霉素B 8、肺曲霉病：治疗：两性霉素