济南市民营医院评价标准实施细则(2016.5.5修订版).docx

济南市民营医院评价标准实施细则（试行）第一章 依法执业管理（200分）评审项目内容要求检查方法分值一、医院设置基本条件医疗机构使用的名称及应用顺序应与医疗机构执业许可证核准的名称一致。1、科室设置与诊疗科目1、按照医疗机构执业许可证规定的诊疗科目设置科室，诊室名称规范，不得超范围设置，不得空设诊疗科目。2、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。3、职能科室设置：设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科等，质量控制与病案管理、感染控制、输血管理等工作必须配备专（兼）职人员。1、查看医疗机构执业许可证、实地情况，检查科室设置是否与批准科目相符，不规范每项扣1分，超范围执业、空设诊疗科目每项各扣5分。2、有非卫生技术人员从事诊疗活动，属单项否决、不予参评。3、职能科室每缺一个扣1分。302、床位设置1、住院床位总数按医疗机构执业许可证标注设置，可设开放床位，但不低于审批床位的50%。2、每床建筑面积不少于45平方米，病房每张床净使用面积不少于5平方米，每床位基本物资配备符合要求。医院建筑布局合理，符合安保要求。1、床位不足20张属单项否决、不予参评。床位使用率低于80%，每降低5个百分点扣2分。2、查看有关文件，一项不足扣1分。153、人员配备1、每床至少配备0.88名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。2、医院至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。3、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。4、有相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发现资质不符要求每一人扣5分。204、设备配置1、基本设备：根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个、床头柜1个、病员服2套。1、现场查看。必备的基本设备每缺少一样扣1分，扣完为止。2、每一病床单元设施不够，扣1分。15二、依法行医1、机构及人员准入1、规范使用医疗机构名称。2、按规定申请医疗机构校验、变更、注销。3、专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。4、按规定及时申请医务人员执业注册。1、查看实地、医院网站、报纸媒体、宣传材料等，医疗机构名称与医疗机构执业许可证名称不一致者，属单项否决、不予参评。2、未按规定及时申请校验、变更、注销，每次扣5分。3、人员超范围执业每项扣5分。4、未按规定及时申请注册，每人次扣5分。202、法律法规培训全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。如医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法、药品管理法、医疗事故处理条例、人体器官移植条例、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗美容服务管理办法、人类辅助生殖技术管理办法、母婴保健法等。检查医院培训计划和不同岗位10人培训记录，每人每缺一项扣0.5分。提问投资者、管理者及不同岗位员工共10人对相关法律、法规的了解及执行情况，每人掌握不到位扣0.2-0.5分，执行不到位每处扣0.2-0.5分。153、按规定发布医疗广告1、严格遵守医疗广告管理规定，广告的制作、发布必须经过审核，不得删改、增加未经核准的广告内容。2、不发布虚假、夸大医疗广告。3、无经行政管理部门核实的报纸、电视、网络、广播等媒体负面报道。4、无行政管理部门查处的违章、违规、违纪、违法等情形。1、查医疗广告审核手续，违规的属单项否决、不予参评。2、发现虚假、夸大医疗广告每项次5-10分。3、发现一例扣1-2分。4、发现一例扣2-5分。204、医疗技术使用与管理1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与医院的功能任务相适应。2、建立医院医疗技术目录，完善落实新技术准入、监督、评价等相关制度。3、使用二类医疗技术、限制使用类医疗技术需按程序报主管的卫生计生行政部门备案。1、查看医院执业许可证中诊疗科目范围，对照医院医疗技术目录，发现超范围技术每项扣10分。2、无目录、相关制度各扣5分，不全、落实不到位每项次扣0.5-2分。3、违规使用每项扣10分。205、医学装备准入1、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。2、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。1、购置大型医疗设备要有可行性论证报告，甲、乙类大型设备有使用相关手续、人员上岗证。无相关手续扣10分，缺一项扣1分。2、医疗用品证件缺少或无效每项扣1分。206、严格执行传染病防治法和人口与计划生育法、母婴保健法等法律法规1、指定专门部门承担传染病疫情报告，健全并落实传染病预检分诊、疫情报告、应急处置、防护制度，定期开展全员培训，完善相关记录。2、母婴保健机构与人员取得母婴保健专项技术服务许可证和母婴保健专项技术考核合格证方可开展母婴保健技术服务，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。1、落实不到位，每项次扣0.5-1分。2、违规的属单项否决、不予参评。157、严格执行医疗保险有关政策依患者病情实施诊疗，落实知情告知制度，维护参保人员的权益，不得发生骗保、套保和挂床收费等违规行为。如发现违规收治不符合住院标准的病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣5分。相关要求落实不到位每人次扣0.5-1分。10第二章 医疗管理（230分）评审项目内容要求检查方法分值一、质量安全管理1、健全质量管理体系1、院长为医疗质量管理第一责任人，有院科两级质量管理组织以及与质量安全相关的管理委员会，责任明确。2、医院定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理等五方面进行监督、检查、评价、提出改进意见。1、查看各委员会及职能部门职责、相关工作制度，工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等，无则每项扣1-5分，不全则每项扣0.2-0.5分。2、查看相关资料和记录，缺一项扣0.5-2分。152、制度建设与管理1、按照本院实际建立各级各类人员岗位职责和工作制度。2、落实各项制度，保障质量、安全。1、查看职责、制度，缺一项扣0.5分。2、现场查看工作制度执行情况，每一项未落实扣1分、落实不到位扣0.2-0.5分。提问医务人员核心制度掌握情况，每一人不合格扣0.5-1分。103、质量监管与持续改进1、有质量控制方案，有具体措施并落实。2、对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施，并落实。3、有专职人员负责质量管理，对医疗质量全程控制，并做到持续改进。1、无方案扣5分，措施不具体扣0.5-2分。2、无措施扣5分，不全、不具体扣0.5-2分。3、无质量控制扣5分，质控无实质内容、无改进扣0.5-2分。154、病案管理与病历质控1、设置病案科/室。配置病案管理人员满足工作需要。2、有病案管理相关制度。3、有专人负责病案管理与统计工作，按国际疾病分类（ICD10）手术操作（ICD-9-CM-3）进行管理。4、有门诊病历。住院病历按相关要求提供复印服务。5、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率95%，甲级病案率90%，杜绝丙级病历。1、现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分。2、制度不全每少一项扣1分，不全每项扣0.5分。3、现场抽查上架、运行病历各3份，一份不达甲级扣1分，每出现一份丙级扣5分。4、落实不到位，每项次扣0.5-2分。5、查看既往病历考核记录，无考核、无记录扣5分。考核无实质内容、无改进扣1-2分。105、医疗安全与管理1、加强医疗风险防范管理，落实医疗（安全）不良事件统一管理，对医疗隐患、发生的差错及事故及时上报，正确处理，定期分析，持续改进。2、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对患者病情、相关检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。有创诊疗项目应按规定签署知情同意书。3、加强临床危急值管理。4、医疗纠纷管理：有指定部门管理患者投诉和医患纠纷并妥善处理，完善改进措施。1、查看医疗风险防范管理工作措施，无相关制度或未落实扣5分。落实不到位扣0.5-2分。无不良事件管理扣5分，落实不到位扣1-2分。2、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣1分。3、抽查临床科室危急值落实情况5例，未登记、未处理每项次扣1分，落实不到位、提问人员不知晓每项次（人次）扣0.2-0.5分。4、了解投诉纠纷处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分。306、医疗安全教育1、建立安全管理组织，制定相关安全管理制度。2、开展不同形式全员安全教育。3、有处理安全意外的各种预案，有重点工作部门安全管理措施，并落实到位。1、无安全管理组织扣2分；安全制度缺一项扣0.5分。2、安全教育缺一项扣0.5分。3、对要害部门责任制度落实不到位的一处扣1分。107、质量指标及医疗信息管理1、有院科两级质量指标统计，并用于质量管理评价。2、按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈。1、无指标统计并用于评价扣5分，不全扣1-2分。2、无各种信息收集、储存、分析、反馈与使用扣5分，落实不到位扣1-2分。108、传染病管理1、落实传染病疫情报告、控制制度。2、按照传染病信息报告管理规范（2015年版）实施传染病报告，不得出现漏报、瞒报、缓报。查看相关资料，未落实每项扣2-5分，落实不到位每项扣1-2分。出现漏报、瞒报属单项否决，不得参评。10二、规范诊疗1、诊疗操作技术规范按照相关诊疗指南、结合所开展业务，建立适合本院的诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准并落实。无则扣10分，制定不规范、未落实扣2-5分，不全扣1-2分，落实不到位每项次扣0.5-1分。152、医疗技术准入与管理1、有医疗技术管理制度，实行新技术准入，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性。在医疗活动中要尊重患方的知情同意和选择权利。2、医疗技术实施分级动态管理。加强有创技术等高风险诊疗技术准入、管理。有医疗技术风险处置与损害处置预案。3、实施手术分级与授权管理。加强重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症等管理。1、查看医疗技术管理制度、新诊疗项目技术准入审批情况，无制度扣5分，一项未落实扣1-2分，落实不到位扣0.2-0.5分。2、无医疗技术分级动态管理、高风险诊疗技术管理各扣5分，不全、落实不到位各扣1-2分。3、无手术分级管理扣5分，无重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症管理各扣2分，落实不到位各扣0.5-2分。303、业务人员技术培训1、坚持卫生技术人员全员参与“三基三严”训练，考核合格率100%。2、建立业务人员技术档案。1、无培训、考核各扣5分，落实不到位各扣1-2分。2、无技术档案扣10分，抽查各岗位5人次，缺1人扣1分，不全每人次扣0.2-0.5分。204、临床技术水平1、落实首诊负责制。2、正确处理常见病、多发病。3、能识别疑难危重症病人，做出初步诊断和进行抢救处理，并组织好转诊。4、有必要的诊疗设备。5、医务人员应掌握相应的急救技术，平时进行模拟训练。1、检查3个科室首诊负责制未落实，每次扣2分，落实不到位每次扣0.5-1分。2、检查3个科室常见病、多发病诊疗规范落实情况，不到位每项次扣1-5分。3、发现1例疑难危重症病人诊断、处理、转诊不及时不到位，扣0.5-2分，出现不良后果加倍扣分。4、一项设备不达标扣0.5-1分。5、考核3名医务人员抢救技术、应急演练，不规范每人次扣0.5-2分。40检查医院设置的主要业务科室5、合理诊疗1、为病人制定适宜性诊疗计划，不得诱导、强迫病人做不必要的检查、治疗。2、抗菌药物、激素、血液制品使用规范。1、抽查5份病历，不符合要求，每人次扣0.5-2分。2、未落实相关诊疗规范，每项次扣1-2分。15第三章 医技管理（150分）一、药事管理与药学工作（50分）评审项目内容要求检查方法分值一、基本设置1、药事管理与药物治疗学管理组织根据医疗机构药事管理规定，设立药事与药物治疗学管理组织，由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。职责明确，有相应工作制度、会议记录。查看成立文件，未成立不得分，其他一项不合要求扣0.5分。52、药房设置、布局、人员配备1、独立设置药房。面积、布局、流程符合相关要求，具备相应的设施。2、配备与药品管理、药学技术服务和药事管理工作相适宜的药学专业技术人员。药学专业技术人员具备规定资质和健康条件。直接从事中药饮片技术工作的是中药学专业技术人员。无非药学人员从事药学工作。有非药学人员从事药剂工作扣5分，其他一项不合要求视具体情况扣0.5-1分。5二、药品管理1、药品采购与管理1、制订并严格执行药品采购、验收、保管、养护、调剂等工作制度和流程、操作规程。2、进药渠道符合国家规定，供货方资质存档备查；质量验收等相关记录完备。定期对库存药品进行检查养护，有相关记录。3、制订并严格执行药品处方集、药品供应目录。4、无假劣药品或违规使用的药品。无过期、变质、失效、虫蛀的药品。5、调配处方应做到“四查十对”，发放药品应交待用法用量和注意事项，处方按规定签名。1、无制度、流程或未落实扣2分。不全、落实不到位每项扣0.5-1分。2、一项不合要求视具体情况扣0.5-1分。3、无或未落实扣2分，落实不到位扣0.5-1分。4、有假劣药品或违规使用的药品扣10分，有过期、变质、失效、虫蛀的药品扣5分。5、落实不到位扣0.5-2分。102、处方管理1、落实处方管理办法，处方权授予符合规定。2、处方书写规范，医师签名与留样相符，门诊处方合格率98%。3、妥善保管处方，普通处方保存期限不少于一年，麻醉药品处方保存期限不少于三年。1、查看处方权授予情况，不符合规定视情况扣0.5-2分。2、抽查门诊处方20张，发现一项次不合要求扣0.5分。3、不按规定对处方妥善保管，视具体情况扣0.5-1分。5三、合理用药管理1、抗菌药物临床应用管理1、按照抗菌药物临床应用管理办法等规定，设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。2、建立健全抗菌药物管理制度，实施抗菌药物分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。3、合理制订本院抗菌药物供应目录，并按要求上报卫生计生行政部门备案，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。4、严格控制门诊患者使用抗菌药物处方比例和静脉输注使用抗菌药物。5、有处方权和处方调剂资格的医师和药师，由县级以上卫生行政部门培训、考核合格后方可授予相应的抗菌药物处方权和调剂资格。查看资料与现场检查相结合，一项不合要求根据具体情况扣0.5-1分。102、麻醉药品和精神药品管理1、有效持有麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡，人员等信息变动及时办理变更手续。2、有处方权和处方调剂资格的医师和药师，由县级以上卫生行政部门培训、考核合格后方可授予相应的麻醉、精神药品处方权和调剂资格。3、制定并认真落实麻醉药品、第一类精神药品五专管理制度（专人管理、专柜加锁、专帐记录、专用处方、专册登记），确保账物相符、记录完备、管理规范。4、麻醉药品、第一类精神药品批号追溯管理制度、残损报告制度、空安瓿及废帖回收登记制度等落实到位。5、二类精神药品管理符合有关规定。查看资料与现场检查相结合，第1、2、3、4项不符合规定视具体情况分别扣0.5-2分；第5项不符合规定视具体情况扣0.5-1分。103、临床安全用药监测管理1、根据药品不良反应报告和监测管理办法等规定，建立药品不良反应和药害事件监测报告管理制度，并有专人负责，相关记录完备。2、开展高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、高危药品等管理。查看资料，未开展各扣2.5分；开展但不合要求，视具体情况各扣0.5-2分。5二、临床检验与输血管理评审项目内容要求检查方法分值一、基本设置1、化验室设置、布局、流程1、根据医疗机构临床实验室管理办法，独立设置检验科（化验室），房屋布局、设施与流程合理，功能分区明确，符合医院感染管理和生物安全要求，能满足相关检查要求。2、实验室项目外包应有双方协议，承包方应具备相应资质。现场查看、查阅资料，一项不合要求扣0.5-1分。52、检验人员资质1、有明确的临床检验专业技术人员资质要求（学历、职称）。2、每年开展培训考核，培训考核合格后方可上岗。现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。5二、质量控制和安全管理1、检验设备与试剂1、制订并严格执行检验设备、试剂与校准品管理制度和操作规程，保证检验结果准确合法。2、根据工作需要，配备显微镜、尿常规分析仪、全自动五分类血球分析仪、全自动生化分析仪、恒温箱、电冰箱、紫外线消毒灯等必要设备。3、使用的检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。试剂储存符合要求，无过期、失效试剂。4、仪器设备定期校准，凡属强检的设备必须按规定进行检定，并有合格证书和标识。现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。52、检验项目管理1、能够开展血、尿、粪便常规检查和必要的生化检验（如血糖、肝肾功能检查）等，检验项目满足临床需要。2、项目设置应符合国家卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013年版），对于未列入医疗机构临床检验项目目录（2013年版），但临床意义明确、特异性和敏感性较好、价格效益合理的临床检验项目，应当及时论证，满足临床需求。不得开展已经淘汰和未经批准的项目，特殊实验室取得审批许可。3、有临床检验项目标准操作规程并严格执行。现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。53、实验室安全管理1、落实病原微生物实验室生物安全管理条例等法律法规，及时备案。2、制定实验室安全管理制度、流程和各种传染病职业暴露后应急预案，工作人员知晓并严格执行。3、有专用手部消毒设备，实验室废弃物、废水处理符合规定。4、加强实验室化学危险品管理。现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。104、标本接收、处理制定标本接收和处理制度并严格执行，有明确的标本接收、拒收标准与流程，建立标本接收、拒收、废弃物处理等记录。现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。55、质控管理1、开展室内质控与室间质评，保障检验质量。参加市级以上临床检验室间质评并合格。2、检验报告及时、准确、规范，并有审核制度、双签字。3、与临床建立有效的沟通方式。4、制订并落实危急值、传染病报告制度与流程。5、科室质量安全管理小组开展质量管理，并持续改进。现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。10三、输血管理（如未开展，分值计入检验，后者得分按比例相应折算。）1、根据医疗机构临床用血管理办法、山东省医院输血科（血库）基本标准等要求，设立临床用血管理领导小组，制定输血管理制度，指定专（兼）职人员负责日常管理工作。2、根据医院需求设置血库，布局、流程与设备配备符合规定；不具备条件设置血库的，应当安排专（兼）职人员负责临床用血的预订、入库、储存、发放、质量控制与评价等工作。3、开展输血相容性检测等诊断检查，满足临床输血需要。4、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。5三、医学影像和其他功能检查（X光室、超声室、心电图室）评审项目内容要求检查方法分值一、基本设置1、科室设置、设备、设施要求1、按医疗机构设置标准设置功能检查科室。2、独立设置X光室，并通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证,在许可范围内开展工作，并按期校验。3、根据医院规模和任务配备设备、设施，能开展透视、摄片、一般胃肠道造影、B超、心电图等检查。4、有医学影像设备定期检测制度并落实。现场检查和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。102、人员配备1、各类人员配备数量满足工作需要，具有相应资质和执业资格，并取得相应设备上岗证。2、X光、超声、心电诊断人员应当具有执业医师资格。3、放射科工作人员应具有放射工作人员培训合格证明、并取得放射工作人员证。现场检查和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。5二、质量控制和安全管理1、制度建设与管理1、建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责。2、诊断报告及时、规范，技师、护士等非医师人员不得出具诊断性报告。现场检查和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。102、医学影像质控管理1、制订质量控制标准，合理检查，规范操作。2、开展定期图像质量评价。3、定期进行疑难病例讨论，与临床医师沟通。4、科室质量安全管理小组开展质量管理，持续改进。5、大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。现场检查和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。建议作为选择性条款，不作为扣分依据。103、放射诊疗及放射防护管理1、有放射防护管理相关制度，机房入口处设置电离辐射警告标志、工作指示灯和放射防护注意事项。2、有医学影像设备、场所定期检测制度，相关检测报告存档备查。3、配备并正确使用工作人员和受检者放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。4、放射工作人员按照规定佩戴个人剂量计并进行职业健康检查、个人剂量监测，建立健全放射工作人员职业健康监护档案和个人剂量监测档案。现场检查和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。104、严格执行“两禁”规定。认真执行山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定，做到规定上墙、清晰明显、落实到位。落实不到位不得分，其他一项不合要求扣2分。5第四章 护理院感管理（190分）一、护理管理（90分）评审项目内容要求检查方法分值一、护理管理体系1、有一名院领导分管护理工作，定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题，有记录。2、设总护士长或护士长负责护理工作，职责明确，定期督导检查。查看资料、访谈，落实不到位或未落实每项次扣0.5-5分。10二、护理人员管理1、临床护理人员符合要求：病房床位与病房护士之比1:0.4 。合理调配护士人力，满足临床工作需要。2、禁止聘用无执业证、未注册护士单独从事临床护理工作。3、建立护理人员技术档案。4、有全院培训计划，每季度一次业务学习，每年技能训练一次，并定期进行理论及技能考核，三基考核合格率100%。1、查看资料、现场查看，不达标扣2分；0.35扣5分。2、发现一人无执业证扣5分。3、未建立扣5分，少一份扣0.5分，不全每份扣0.2分。4、查看资料、提问考核相关人员，少一次扣2分，内容不全每次扣0.5-1分。20三、护理质量管理1、有护理核心制度并落实，包括护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、护理交接班制度、分级护理制度、查对制度、护理安全管理制度、消毒隔离制度、给药制度、健康教育制度、护理安全（不良）事件登记报告制度、手术病人术前访视制度等。2、有各级各类护理人员岗位职责及工作流程。3、有疾病护理常规和技术操作规程并落实。4、有护理应急预案及处理流程，定期组织应急演练。5、落实护理安全（不良）事件报告制度，开展护理风险防范管理。6、保障常用仪器、设备和抢救物品使用与管理。7、护理质量检查：1、查看资料，抽查护理人员对核心制度掌握、落实情况，少一项制度扣 1分，每一处执行不到位扣0.5-1分。2-3、查看资料，抽查护理人员掌握、落实情况，无则各扣5分，不熟悉、落实不到位扣 0.5-1分。4、查护士对预案的掌握程度、反应能力。重点抽查猝死、休克、输血输液反应等应急预案及处理流程。无则扣5分，不熟悉、演练不到位扣0.5-1分。40三、护理质量管理有护理质量检查标准，并认真执行。制订并执行住院患者的给药规范。制定并执行护理文书书写规范。实行人性化服务，开展健康教育，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确告知内容。8、护理质量指标：基础护理质量合格率90%。一级护理病人护理合格率90%：病情观察及时、护理措施到位；护理记录及时、规范、完整；护理人员熟悉病人病情、用药；无护理并发症。急救物品完好率100%。健康教育覆盖率100%。5、查看护理安全（不良）事件报表、风险管理资料，有原因分析、定性事件等级、处理意见和防范整改措施等，缺一项扣1分，不全扣0.2-0.5分。技术操作不符合要求，每人次扣1-2分。6、无使用记录及管理资料扣5分，落实不到位扣0.5-2分。7、查看质量检查登记、缺陷分析、整改措施等记录，一项不完善扣0.5- 1分。8、通过现场查看、查阅资料、访谈提问、跟查操作等方式，检查落实情况，每项次落实不到位扣0.2-1分。四、治疗室、换药室、注射室、输液室、抢救室管理四、治疗室、换药室、注射室、输液室、抢救室管理1、治疗室、换药室、注射室、输液室：清洁区、污染区分区明确，室内应设流动水洗手设施，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用日期和时间，在有效期内使用。医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时不得使用。启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，注明启用日期和时间。盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启日期和时间，24小时内使用。一人一针一管一带执行率100%。废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内。各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等应就地（诊室或病房）换药，严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。输液室设置合理，配置必要的抢救设备及药品。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。医疗废物分类放置。2、（急诊科）抢救室：基本配置符合相关要求及医院功能任务。严格执行消毒隔离制度。救护车处于应急状态，车载主要抢救设备齐全。必备急救器材、抢救药品、物品专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，处于功能状态，常用抢救包齐全。医护人员能熟练操作与使用抢救设备。通过现场查看、查阅资料、访谈提问、跟查操作等方式，检查落实情况，每项次落实不到位扣0.2-1分。未使用专用利器盒、发现重复使用利器盒各扣2分。抢救设备、抢救物品等不合格每项次扣2分。20二、院感管理（110分）评审项目内容要求检查方法分值一、组织管理1、医院感染管理体系健全，配备医院感染管理专（兼）职人员。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。1、查看相关文件、会议记录，评价医院感染管理体系是否健全。落实不一、组织管理2、医院感染管理专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。3、制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，包括清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。4、开展医院感染管理知识全员培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。5、制定工作计划、监测计划，有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。6、有医院感染暴发报告流程与处置预案。有针对应急预案的演练，记录详实。到位扣0.5-2分。2、医院感染管理专（兼）职人员有培训证书，每年参加培训。3、查看相关制度，随机提问医务人员。不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。4、查看培训及演练记录，全员培训每年至少一次。根据培训记录随机提问医务人员。不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。5、现场查看职能部门计划、监管、监测、反馈记录。不符合要求，每项次扣0.5-1分。6、无流程、预案各扣1分，不完善各扣0.2-0.5分。10二、基本要求及管理1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。3、医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。现场查看、查阅资料、提问访谈，不符合要求、知晓及落实不到位，各扣0.2-1分。25二、基本要求及管理各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒产品、医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4、医院感染监测：临床医生应掌握医院感染诊断标准，主动上报医院感染病例，定期分析、汇总及反馈。医疗机构发生3例及以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。按照医疗机构消毒技术规范进行环境卫生学监测，可委托有相应资质的实验室监测。根据医院情况开展重点环节、重点人群和高危险因素的监测，有主要部位感染的具体防控措施并落实。三、手卫生、消毒管理及职业防护1、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。2、手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求，正确实施手卫生。医务人员手卫生知识知晓率100%。3、遵循医院隔离技术规范，按照标准预防的原则做好防护工作。4、使用后的锐器应立即弃置于符合规定的利器盒内，严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施，有职业暴露上报、处置流程及处置记录。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。10四、治疗室、换药室、注射室1、保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在规定时间内使用。2、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。3、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。10五、普通病房1、床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。不可在病区及走廊清点污染被服。2、病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。5六、重点科室监管（根据医院功能设置选择）六、重点科室监管（根据医院功能设置选择）1、手术室1、布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。严格限制非手术人员的进入。常规清洁、消毒到位，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁、消毒处理并做好相应记录。2、凡进入手术室的人员应更换专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术，再安排感染手术并严格按照医院感染控制要求进行清洁消毒处理。3、遵守无菌技术原则，做好职业防护。4、与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确备皮、有效控制血糖、合理使用抗生素以及预防患者在手术过程中发生低体温。5、使用合格的手术器械与物品，保证安全使用。可重复使用的器械使用后尽快清洗保湿，灭菌后的手术器械与物品放置符合国家规定。6、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。20检查医院设置的主要业务科室20检查医院设置的主要业务科室2、产房、人流室1、区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。2、凡进入产房（人流室）人员应更换专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。3、对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。3、口腔科1、布局合理，诊疗区域和诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。器械清洗、消毒、维护与保养、包装、灭菌、保存、使用等符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求。2、进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。凡接触伤口、血液、破损粘膜或者无菌组织的各类诊疗器械、敷料等使用前必须灭菌。接触完整粘膜、皮肤的器械使用前必须达到消毒水平。3、口腔综合治疗台及配套设施应每日清洁、消毒，遇污染时应及时清洁、消毒并记录。4、严格执行无菌操作，做好个人防护。每次治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回洗污染。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。4、中医临床科室1、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。3、进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。4、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后正确处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与消毒灭菌。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。5、内镜室1、内镜室布局、分区、配置等符合相关要求。2、制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。3、从事内镜诊疗人员须具备相应资质，并定期培训。4、落实内镜清洗消毒技术操作规范，做好相关记录。5、按规定进行内镜清洗、消毒与灭菌效果监测。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。6、消毒供应室1、设消毒供应室的，应严格执行医院消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准（WS310-2009）规定。未设消毒供应室的，应委托经市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心进行清洗、消毒和灭菌。2、无菌物品、清洁物品、污染物品应分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识。无菌物品存放符合规定。3、消毒产品使用应符合消毒管理办法和消毒产品卫生安全评价规定。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。七、关键环节管理七、关键环节管理1、安全注射1、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。5、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天并注明开启日期。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。15检查医院设置的主要业务科室检查医院设置的主要业务科室2、各种插管后的感染预防控制措施1、气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理（不可以用生理盐水）。每日评估，尽早撤管。2、导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。每日评估，尽早撤管。3、血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，尽早撤管。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。3、手术部位感染预防控制措施1、实施患者手术部位感染的预防措施，有效控制糖尿病患者的血糖水平、合理使用抗生素。2、术前正确准备手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求,如需延长切口和放置引流条时应扩大消毒范围。手术医务人员应严格进行外科手消毒。3、术中严格无菌技术原则,保证手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。保持患者体温正常，预防患者在手术过程中发生低体温。对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。4、术后规范换药，及时观察手术部位刀口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养,结合培养结果及患者情况及时治疗和监测。保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。4、超声检查1、超声探头应一人一用一消毒或隔离膜等。2、每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。八、抗菌药物使用与多重耐药管理1、抗菌药物合理使用。2、制定多重耐药菌感染防控制度，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。落实多重耐药菌控制的防控措施。3、开展多重耐药菌感染防控知识培训。4、管理人员对多重耐药菌防控落实情况有监管、评价，临床科室对存在问题与缺陷有改进措施。现场查看、查阅资料、提问访谈，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。5九、医疗废物管理1、落实医疗废物管理条例，医疗废物的分类、收集、包装、运送、暂存、