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智力残疾康复训练档案姓名 省 市 区 街道/镇 社区/村 训 练 登 记姓 名性别民族出生年月 年 月家庭住址户主姓名与残疾人关系联系电话智力残疾等级一级 二级 三级 四级是否伴有其他残疾 肢体 智力 听力 言语 视力 致残时间 年 月致残原因遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他 既往医疗、康复情况手术 康复治疗 住院药物治疗 转诊 传统方法 其他 需要说明的情况康复协调员签名 日期 年 月 日注：1.此表由康复协调员在相应的栏目填写文字和“”中划。2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。训 练 计 划目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：训练指导材料1智力残疾系统康复训练 康复普及读物 3. 康复指导丛书 4. 智力残疾康复训练的音像制品 5.省残联认定的训练指导材料 训练场所社区卫生服务中心（站） 社区（村）卫生室 家庭 处镇卫生院（防保站） 康复站 康复方法运动疗法 理疗辅助作业疗法 使用辅助器具语言疗法 参与社会生活或集体活动 康复协调员签名残疾人/家属签名制定日期注：此表由康复协调员在相应栏目的“”中划。训 练 记 录记录日期 年 月 日 康复协调员签名记录日期 年 月 日 康复协调员签名记录日期 年 月 日 康复协调员签名记录日期 年 月 日 康复协调员签名记录日期 年 月 日 康复协调员签名记录日期 年 月 日 康复协调员签名注：此表由康复协调员每月将训练内容、
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