医疗纠纷法律实务.doc

_医疗纠纷的法律实务一、医患纠纷的分类 非医疗纠纷：与医疗行为无关的人身、财产损害，患者自杀，新生儿被盗，患者被杀、被盗、被抢等。 医疗纠纷： 1. 医疗损害行为：A医疗事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 B医疗过错 是指医疗事故以外，由于医院的过错，造成患者人身伤害的过错。2.非医疗的侵权行为： A医学会鉴定不构成医疗事故但法医学鉴定有医疗过失并造成后果。 B不明显损害后果 C故意 D非法行医： 1）未取得医疗机构执业许可证 2）未取得医师执业证书 3）超越执业地点，擅自外出会诊 法律依据：医师外出会诊管理暂行规定4）超越执业范围、超出登记的诊疗科目 法律依据：医疗机构管理条例实施细则 第80条：除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告； 有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以三千元以下罚款： （一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以下； （二）给患者造成伤害。 有下列情形之一的，处以三千元罚款，并吊销医疗机构执业许可证： （一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上； （二）给患者造成伤害； （三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。 第81条：任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其医疗机构执业许可证： (一)任用两名以上非技术卫生人员从事诊疗活动； (二)任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。 医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。 5）在未取得医疗机构执业许可证的药品经营机构开展诊疗活动的。 6）医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动的。 7）非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。 8）未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和新生儿疾病筛查。 9）未经许可擅自从事性病诊疗活动、医学美容、人工授精3.医疗违约：最高人民法院公报2004年第8期判例二、医疗纠纷案件的案由选择：2008年4月1日起施行的民事案件案由规定中涉及医疗纠纷的案由有主要有两项： 1.医疗损害赔偿纠纷 侵权之诉 诉讼时效一年2.医疗服务合同纠纷 违约之诉 诉讼时效二年三、医疗侵权案件的举证责任：1.法律规定 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即在医疗损害赔偿案件中实行举证责任倒置。 2.患方的举证责任： 证明与医疗机构之间存在医疗服务关系。 证明有损害后果发生及程度。 证明医疗行为存在过错。 证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系。 证明医疗机构应承担的责任比列。 3.医方举证义务内容： 在任何情况下均负有提供完整、符合书写规范的病历资料。 存在侵权法第58条规定的三种推定过错行为时，负有证明医疗行为不存在过错及过错行为与患者损害后果之间不存在因果关系，及应承担责任比例的举证义务。侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 四、医疗纠纷案件的技术鉴定：1.医疗事故技术鉴定：鉴定机构： 医疗事故处理条例第21条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县市地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。 3医疗事故分级： 医疗事故处理条例第四条规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 具体分级标准由国务院卫生行政部门制定，主要规定在医疗事故技术鉴定暂行办法与医疗事故分级标准试行中。 程序： 受理三种 提交鉴定材料-病历材料；陈述、答辩意见等 抽取专家-医疗事故技术鉴定专家库 鉴定实施-鉴定会 出具鉴定书内容：当事人情况；鉴定材料、鉴定过程说明；医疗行为是否违法、违规；因果关系；责任程度；等级；诊疗护理建议。不构成医疗事故的，经说明理由。 再次鉴定的提起-十五日内 2.医疗过错司法鉴定：机构： 依据司法鉴定机构登记管理办法登记设立第十四条规定，法人或者其他组织申请从事司法鉴定业务，应当具备下列条件： （一）有自己的名称、住所； （二）有不少于二十万至一百万元人民币的资金； （三）有明确的司法鉴定业务范围； （四）有在业务范围内进行司法鉴定必需的仪器、设备； （五）有在业务范围内进行司法鉴定必需的依法通过计量认证或者实验室认可的检测实验室； （六）每项司法鉴定业务有三名以上司法鉴定人。程序： 司法鉴定程序通则 受理 鉴定材料 鉴定的实施 出具鉴定结论 补充鉴定或重新鉴定 鉴定人出庭义务 五、医疗损害赔偿及计算 赔偿标准的确定。 1、医疗事故如果医疗行为经过医学会鉴定，结论构成医疗事故，则适用医疗事故处理条例确定的赔偿标准。医疗事故处理条例第四十九条 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。第五十条 医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。（六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。（七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。（八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。2、医疗过错如果医疗行为由司法鉴定机构进行司法过错鉴定，结论存在医疗过错的，则适用民法通则及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释来确定赔偿标准。具体数额如下：(一)医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定;(二)误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定;误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算;(三)护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数;护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年;受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别;(四)交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合;(五)住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定;(六)营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定;(七)残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准;(八)残疾辅助器具费：按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准;(九)丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算;(十)被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;(十一)死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。(十二)精神损害抚慰金：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。六、 律师代理医患各方的诉讼策略 代理患方： 需应急处理的问题 （1）第一时间对病历资料进行复印和封存 主观病历：封存。主要包括：A、病程记录； B、死亡病历讨论记录 ；C、疑难病历讨论记录；D、会诊记录； E、上级医生查房记录 客观病历：复印。上述病历外的病历均为客观病历，均可复印获得。 （2）对疑因药品、血液、医药器材引起的不良反应案件，可有意回避共同封存，但不能进行书面拒绝或已被医方录音录像的口头拒绝。 （3）妥善处理死亡案件: 要求医方及时出具死亡诊断书（并能仅为终极死因，需包括病因分析） 对死因不明或有异议或医方对死因诊断明显不利患方的病例应尸检： 对医方未告知尸检 ，且尸检可能对患方不利的，可有意回避尸检 ，但不能书面拒绝 。 尸检时间规定：常温条件存48小时 冰冻7天。 2、首先从是否存在医疗程序违法角度找问题： （1）对小医院或民营医院： 医疗机构资质； 医务人员资质； 收治病人范围和手术范围是否符合要求； 母婴保健资质机构和医师均需有两证； 有无合作医疗或承包经营问题 2）对大型医院： 手术范围是否符合要求； 母婴保健证； 实习或新入职人员单独值班或处置； 大型专用设备操作人员资质； 实验性医疗措施和新引入项目的准入资质。 说明：医疗程序违法的确定，最好在掌握相关证据后，向卫生行政部门投诉，由卫生行政部门进行行政认定和处置。而后再行起诉索赔，对造成严重伤残或死亡案件可以非法行医罪做筹码进行协商，可获得良好效果。 3、从病历书写的合规性找问题，达到否定病历真实性目的。 对手术、特殊检查、治疗、试验性临床医疗是否获得患方签字及签字的合规性进行审查。（知情同意权） 手术记录书写及签名：查明术者是否符合要求。（一般均由术者本人书写并签名，特殊情况由术者本人签名） 带教老师签名。（冒签名问题） 病历记录之间是否存在重大矛盾或缺失。 4、从告知是否到位，找出侵犯知情同意权的依据。 手术、特殊检查、治疗方案、实验性临床医疗告知是否到位； 重大处置风险及替代医疗方案的告知； 病情告知； 转院告知； 出院医嘱告知：主要审查是否全面、明确、通俗。 5、找实体医疗行为存在的问题。 对医疗专业问题可在获得病历后向医学专业人员咨询。分析实体医疗行为是否存在过错、因果关系、参与度等，找准问题后再接受委托。 做好诉讼处理： A、正确选定案由。 B、在举证期限内申请鉴定，申请事项明确、全面。 C、选择恰当的鉴定机构：司法鉴定、医学会。 D、开好鉴定听证会：主要任务，提示专家全面