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2013ESC稳定性冠心病指南 南方医科大学珠江医院心内科李公信2014 07 12 动脉粥样硬化的形成和发展伴随一生的风险 泡沫细胞 脂纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变 破裂 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞和胶原 血栓出血 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10A 23S 27S 发病机制 术前 术后 直接冠状动脉介入治疗 支架 斑块 冠脉多普勒血流显像 Flow wire CT血管造影 血管腔内超声 血流储备分数 光学相干断层成像 血管造影 IHD治疗新理念以斑块为中心以心肌细胞为中心 冠心病分类 1979WHO 隐匿型或无症状型冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 冠心病分类 内科学8e201303 慢性冠脉病 CAD 也称慢性心肌缺血综合征 CIS 稳定型心绞痛 缺血性心肌病和隐匿性冠心病ACS ACS临床分类 2013ESC稳定型冠心病指南 时隔7年ESC再次推出SCAD指南 时隔7年ESC再次推出SCAD指南 新指南在定义 诊断评估及治疗方面做了大量更新 定义扩大了SCAD的范围 强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准 治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性 老年等的治疗进行了关注和深入分析 重新定义了SCAD 扩大了疾病范畴SCAD 阻塞性 非阻塞性冠脉疾病 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 传统定义的SCAD 左主冠脉狭窄 50 或1支 多个主要冠状动脉狭窄 70 导致的由运动或应激引起的胸部症状 本指南定义的SCAD 不仅包括动脉粥样硬化性狭窄 还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状 瑞典注册研究 超过60 的女性胸痛患者和30 的男性胸痛患者 冠脉造影显示无狭窄 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究 入选2006 2008年间12200例稳定性胸痛患者 评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性 并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系 JohnstonN etal EurHeartJ 2011 32 11 1331 6 1VD 1支血管病变 2VD 2支或2支以上血管病变 非阻塞性CAD同样存在心肌缺血但缺血特点与阻塞性CAD不同 弥漫性心内膜下缺血 缺血成点状散布于小面积范围内 LanzaGA etal Circulation 2010 121 2317 2325 非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险 Group1 无症状Group2 有症状但冠脉正常 0 狭窄 Group3 有症状且有非阻塞性冠脉狭窄 1 49 的狭窄 合并的危险因素包括 吸烟 糖尿病 LDL C 130mg dL HDL C140mmHg复合事件终点包括 非致死性心梗 心衰住院 卒中 心血管死亡 GulatiM etal ArchInternMed 2009May11 169 9 843 50 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险 结果显示 有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者 远期心血管事件风险也显著升高 指南强调SCAD具有多种发病机制 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠 并可随着时间的迁移而改变 指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策 PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性 影响PTP的因素有性别 年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策 更合理的利用医疗资源 不同PTP的临床意义 白色 PTP85 可被认为存在SCAD 仅需进行危险分层 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程一旦确诊SCAD 即开始最优化药物治疗 确定疾病的临床可能性 Nothing 15 进行进一步的无创检查 第1步 15 85 检查患者是否有冠状动脉狭窄 缺血证据可视的冠脉狭窄 第2步 第3步 最优化的药物治疗危险分层缺血程度冠脉结构位置 有创血管造影和血运重建 确诊SCAD 高危患者 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 进一步的危险分层鉴别可能从血运重建获益的高危患者 确诊SCAD的患者 PTP15 85 已经有检查的各种信息PTP 85 为进行危险分层 药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查 高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息 低危 死亡率 1 年 中危 1 死亡率 3 年 高危 死亡率 3 年 OMT 考虑ICA 基于共存疾病和患者喜好 ICA FFR如需要 血运重建 如适合 OMT OMT 症状改善 持续OMT 强化药物治疗 症状改善 是 否 否 是 OMT 最佳药物治疗 ICA 有创冠脉造影 FFR 血流储备分数 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 治疗方面 多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一 OpieLH2012 NitratesandNewerAntianginals 治疗策略 简化流程 多靶点干预 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南 2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南 血运重建 指南重新讨论了血运重建在低危患者中的治疗价值 并制定了血运重建的决策流程 根据症状 缺血的严重程度制定决策 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 完全或近乎完全的消除缺血症状 AHA ACC更新2012 稳定性缺血性心脏病诊治指南 需要思考的几个问题 应用传统的年龄 性别以及基于心绞痛典型表现的方法对将行冠脉CT血管造影的患者预估冠状动脉疾病的可能性CONFIRM 多国冠脉CT血管造影评估临床预后 一项国际多中心注册研究 研究结果 1 心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗 2 冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗 狭窄程度并不能预测冠脉血流 ParkSJ etal Circulation 2011 124 951 957 FFR 血流储备分数MLA minimallumenarea 最小管腔面积 瑞典注册研究 超过60 的女性胸痛患者和30 的男性胸痛患者 冠脉造影显示无狭窄 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究 入选2006 2008年间12200例稳定性胸痛患者 评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性 并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系 JohnstonN etal EurHeartJ 2011 32 11 1331 6 1VD 1支血管病变 2VD 2支或2支以上血管病变 COURAGE研究随访期心绞痛情况 3 对心绞痛治疗 解除狭窄能持续控制症状吗 经皮冠脉介入与优化药物治疗稳定性冠状动脉疾病的疗效比较一项临床随机对照研究系统回顾和荟萃分析 4 解除狭窄对预后有影响吗 结论 此项甚为缜密的综合分析表明 对稳定性冠状动脉疾病患者 经皮冠脉介入 PCI 与优化药物治疗 OMT 相比并未进一步降低死亡风险 心血管死亡 非致死性心肌梗死及血运重建风险 PCI对心绞痛症状的缓解作用优于OMT 但仍需更大规模 更高统计效能的的研究证实 CircCardiovascInterv 2012 5 1 15 4 解除狭窄对预后有影响吗 No 5 预后由哪项因素决定 冠脉粥样硬化还是心肌缺血 稳定性心绞痛合并非阻塞性冠状动脉疾病增加主要不良心血管事件风险 缺血性心脏病致死病例中冠脉粥样硬化表现 一项尸检研究 缺血性心脏病致死性病例中 尸检结果严重和广泛冠脉粥样硬化病变发生率相对低 缺血性心脏病是一种多因素共同作用的综合征 IHD是多种血管和 或非血管性机制共同参与的结果 理想的治疗应建立在识别每例患者心肌缺血形成机制的基础之上更为实际的做法是 无论导致缺血的机制为何 应注重缺血心肌细胞的保护 Marzillietal JACC2012 指南强调 药物治疗是SCAD治疗的基础 一旦确诊SCAD 即开始最优化药物治疗 最优化药物治疗 至少1种改善心绞痛 缺血症状药物 预防事件药物 长效硝酸酯类的用药地位下降 与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比 长效硝酸酯的用药推荐从 I 下降至 IIa TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 指南指出 由于长效硝酸酯并不持续有效 且可能会加重内皮功能障碍 所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估Long actingnitratesforanginaprophylaxis Long actingnitratesarenotcontinuouslyeffectiveifregularlytakenoveraprolongedperiodwithoutanitrate freeornitrate lowintervalofabout8 10hours tolerance Worseningofendothelialdysfunctionisapotentialcomplicationoflong actingnitrates hencethecommonpracticeoftheroutineuseoflong actingnitratesasfirstlinetherapyforpatientswitheffortanginaneedsre eval