胃食管反流病（GERD） 南京医科大学第二附属医院.ppt

gerd诊治新进展与热点话题 季国忠 南京医科大学第二附属医院 gerd诊治新进展与热点话题 定义发病机制流行病学临床表现诊断进展治疗进展 胃食管反流性疾病 gastroesophagealrefluxdiseasegerd 指胃 十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状 可引起反流性食管炎 reflexesophagitisre 以及咽喉 气道等食管邻近的组织损害 是由多种因素造成的消化动力障碍性疾病 胃食管反流病 gerd 现状 发病率高认知度低就诊率低诊断率低 发病率高 gerd十分常见健康人不当饮食后 也会出现烧心和反酸调查显示 约有7 的人几乎每天都会发生返流症状 而15 的人每月至少出现一次随着生活质量的提高 饮食结构变化 肥胖人群增加 也导致胃食管反流病的发生率增高 潜在的巨大医疗市场 胃食管反流病gerd是一种慢性疾病在西方国家十分常见 人群中7 一15 有胃食管反流症状 发病率随年龄增加而增加 40 60岁为高峰发病年龄 男女发病无差异 但在反流性食管炎re中 男性多于女性 2 3 1 我国北京 上海两地流行病学调查结果提示gerd发病率为5 77 反流性食管炎为1 92 低于西方国家 发病亦较轻 nerd 就诊率低 认知度低 缺乏健康宣教 老百姓不知道什么是胃食管反流病内科学第四版之前没有胃食管反流病这一章节 老一辈医生对该病认识不足很多医学院校不教胃食管反流病这一章节 诊断率低 误诊为普通胃病把胃食管反流病等同于反流性食管炎食管外症状得不到正确诊断检查手段缺乏 消化科普外科胸外科口腔科耳鼻喉科呼吸科心内科 学科间缺乏足够交流 误诊 漏诊率高 gerd涉及多个学科 由于胃内容物反流所致的令人troublesome 烦恼 的症状和 或并发症的一种状态 2006蒙特利尔全球共识 gerd全球循证共识 vakilnetal amjgastroenterol 2006 101 1900 20 gerdisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand orcomplications gerd的患病率正在增长 friedenbergfk etal digdissci 2010 55 1911 p 0 0001 patientswithnerd60 patientswithesophagitis40 patientswithoutcomplications35 patientswithcomplications5 patientswithgerd100 adaptedfromquigley2001 gerd 胃食管反流病 gerd患病率增加的流行病学因素 肥胖长寿影响食道的共病情况影响les 食道下段括约肌 压力和胃排空的药物公众了解和自我医疗的加强 pandolfinoje etal gastroenterolclinnortham 2008 37 827 843 watanabes etal jgastroenterol 2007 42 267 274 bonattih etal jgastrointestsurg 2008 12 373 381 leej etal clingastroenterolhepatol 2007 5 1392 1398 nadomijmandfendrickam clingastroenterolhepatol 2005 3 208 215 发病机制 本质 消化道动力障碍性疾病机制 抗反流防御减弱食管清除能力降低反流物对食管粘膜攻击食管及食管外组织自身缺陷 食管裂孔疝动力异常 胃排空延迟 抗反流屏障下食管括约肌 les tlesr低张lesh andles膈肌角膈食管韧带his角 食管清除能力蠕动重力唾液食管黏膜屏障上皮屏障后上皮屏障 胃排空 hcl pepsin pancreaticenzymes 发病机制 食道下端括约肌 les 食管末端的3 4cm长的环形肌束正常人休息时压力为10 30mmhg 高于胃内压 保持张力性收缩gerd患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛 tlesr 频繁影响les压力降低的因素激素 缩胆囊素 胰升糖素 血管活性肠肽等 食物 高脂肪 巧克力 咖啡 药物 钙离子拮抗剂 地西泮 茶碱 裂孔疝越大 开放下食管括约肌所需胃内压就越小 更易发生反流 食管裂孔疝在反流中的作用 微吸机制 microaspiraton 国际上公认的说法 反流物呈微粒形式 雾状 被吸入气道问题 雾状物如何产生 如何吸入鼻腔 中耳 微喷射机制 胃 十二指肠内容物反流达咽部时 通过上食管括约肌后可形成细微颗粒或雾状物而被喷至喉头 口腔 鼻腔 中耳等部位 并被吸入气管 支气管和肺部 导致这些部位的一系列急性刺激症状和慢性炎症 如剧烈的咳嗽 咯痰 喉痉挛 支气管痉挛 流涕等 汪忠镐院士提出的假说 从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制 病理 1 复层鳞状上皮细胞层增生2 黏膜固有层乳头向上皮腔面延长3 固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润4 糜烂及溃疡5 食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代 barrett食管 临床表现 vakilnetal amjgastroenterol 2006 101 1900 20 gerd的食管 食管外症状 gerd的主要症状是烧心和反流 胸骨后痛反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉烧心是指胸骨后烧灼感 主要症状 gerd不典型表现及食管外表现 不典型表现非心源性胸痛上腹痛恶心 并发症 食道腺癌 食道狭窄 食道溃疡 gerd的诊断 内镜ppi诊断性试验食管24小时ph监测无线bravoph胶囊24h食管ph 阻抗检查食管胆汁反流监测食管静态或动态测压其他 内镜检查 判断是否存在食管裂孔疝及疝的类型和大小 诊断反流性或糜烂性食管炎最准确的方法 诊断barrett食管 食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法 正常 食管黏膜没有破损a级 一个或一个以上食管黏膜破损 长径小于5mmb级 一个或一个以上黏膜破损 长径大于5mm 但没有融合性病变c级 黏膜破损有融合 但小于75 的食管周径d级 黏膜破损融合 至少达到75 的食管周径 内镜检查 洛杉矶分级法 反流性食管炎分级 内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病 诊断re最准确 食管裂孔疝 食管炎 食管炎性狭窄 barrett食管 ppi试验 拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查拟诊患者内镜检查阴性怀疑反流相关的食管外症状患者 ppi试验对第2 3种情况有重要辅助诊断价值并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择 ppi试验 2 建议用双倍标准剂量的ppi 每天分2次服用 疗程1 2周服药后症状明显改善 考虑为与酸相关的gerd服药后症状无明显改善10 30 抑酸不充分30 60 非酸性反流物诱发30 80 无反流 24h食道ph监测 24h食道ph监测 有助于确定是否存在过度酸反流 酸反流程度 酸反流与症状的关系 临床上一般主张在内镜检查和ppi试验之后 仍不能确定是否有反流存在时应用 也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性 无线bravo胶囊 食管阻抗检测 胆汁同步监测 bilitec 24小时食管ph监测 24小时内ph 4的总百分比时间ph 4的次数持续5分钟以上的反流次数最长反流时间 检查前3日停用抑酸药与促胃肠动力药物 无线bravoph胶囊 无线bravoph监测的优点 在体内留置时间长 48h 减少了患者插管时的不适感避免了鼻出血 吞咽困难消除了行动不便和尴尬感降低假阴性率 24小时食管ph 阻抗监测 腔内阻抗技术 新的反流监测技术 通过食团运动评价吞咽功能明确反流物性质 气体 液体或气体液体混合物与ph监测联合 可明确酸 非酸或弱酸反流明确反流物与反流症状的关系费用较昂贵 不适宜进行折叠术的患者 不直接反映胃食管反流 但反映食管的动力功能正常les静息压为10 30mmhg les 6mmhg易导致反流有助于食管ph电极定位抗反流手术术前评估食管运动功能和预测手术效果 食管测压 胆汁反流测定食管滴酸试验在滴酸过程中 出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性 其他检测方法 核素扫描食管吞钡x线检查 诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值 gerdq问卷 以question为基础 诊断更容易 gerdq是诊断及评估胃食管反流病简单有效的工具 带给我们一种全新的 低碳的诊断方法 以quality为目标 治疗更有效 个体化治疗 针对性改变生活方式 个性化选择治疗药物 个体化选择用法用量 gerdq 临床症状 内镜 re 确诊gerd ppi试验 有效 食管过度反流 有黏膜破损 无黏膜破损 诊断 24小时食管ph监测 鉴别诊断 心源性胸痛gerd可以引起胸痛 与缺血性心脏病的疼痛症状相似 需要与冠心病进行鉴别食管癌功能性烧心有烧心症状 但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤食管测酸阴性及症状指数 50 ppi试验性治疗无效 误诊疾病 心绞痛支气管炎哮喘慢性咽喉炎神经官能症食管癌 病历制作不规范医生告知有欠缺对患者询问不全面手术准备不充分产后检查不仔细等等摘自 2011年上海法院医患纠纷白皮书 自卫性医疗行为 自卫性医疗行为 亦称为防御性医疗行为 defensivemedicine 是指医生为病人进行检查 治疗的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要 而是保护医生不受到批评 指责 包括医生试图减少医疗风险的责任 过度谨慎 过度医疗 gerd的治疗 治疗 以质量为目标 药物治疗 内镜治疗 改变生活方式 外科治疗 q2 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 胃食管反流病共识意见 2007 西安 中华消化杂志 2007 27 10 689 690 治疗目的 控制症状减少复发防止并发症 改变生活方式药物治疗内镜治疗手术治疗并发症及治疗 在充分的健康教育和医患沟通基础上 给予患者真正的个体化治疗 可明显增加患者接受治疗的依从性与耐受性 促进医患交流 gerd的治疗 一般治疗 改变生活方式和饮食习惯避免睡前进食 衣着宽松 保持大便通畅抬高床头减肥禁食高脂肪 巧克力 咖啡 浓茶 戒烟酒避免服用降低les及影响胃排空的药物抗胆碱能药 三环类抗抑郁药 钙离子拮抗剂多巴胺受体激动剂 茶碱 2肾上腺素能受体激动剂 单纯改变生活方式不太可能完全控制症状建议与药物治疗联合应用 kaltenbacht etal archinternmed 2006 166 965 971 peismanm etal amjgastroenterology 2007 102 2128 2134 药物治疗 1 抑酸药首选ppi 快速缓解症状 re愈合率高标准剂量的2倍 疗程8 12周h2受体拮抗剂快速抗药反应轻型患者 药物治疗 2 促动力药机制为增加les压力 改善食管蠕动功能 促进胃排空 达到减少胃内容物食管反流单独使用疗效有限 辅助用药多潘立酮西沙必利 莫沙必利 依托必利等黏膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片 吸附胆汁 对碱反流有辅助治疗作用替普瑞酮 瑞巴派特 药物治疗 3 初始治疗维持治疗食管炎很难彻底治愈 复发率高达70 80 需维持治疗ppi效果最好建议用药1年或更长按需治疗 on demand 药物治疗 4 药物治疗进展新型ppi制剂 替那拉唑 奥美拉唑速释制剂钾竞争性的酸阻滞剂 potassium competitiveacidblockers p cabs gaba受体激动剂 巴氯酚 baclofen 抑制tlesr其他 h3受体拮抗剂 cck2受体拮抗剂等 内镜下治疗 内镜下胃底折叠术腔内胃底折叠术内镜下全层折叠术stretta射频治疗注射治疗内镜下植入治疗 胶原 硬化剂 乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等 看门人 抗反流系统 gatekeeperrefuxrepairsystem 在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体 快速 安全 有效 简单但各方法尚不成熟 远期疗效不确切 stretta射频治疗 stretta导管是一个柔性手持式操作装置 用它连接控制主机并向食管和胃贲门结合部括约肌提供微量射频能量 stretta的治疗程序 stretta治疗导管向胃食管结合部位提供微量射频能量 热诱导胶原体收缩 齿状线上下每隔0 5cm进行6到10个平面治疗 至少6个 4个顺行平面 2个胃贲门部平面 治疗后胃食管接合部肌层增厚 贲门收紧 抗反流能力增强 stretta治疗后胶原蛋白收缩 手术治疗 手术适应症严格内科治疗无效者虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者由反流引起的严重呼吸道疾病berratt食管伴重度异形增生或癌变包括全胃底折叠术 短松nissen折叠术现应用最广 部分胃底折叠术 贲门固定术 并发症多 效果不确切我国临床报告少 国内接受度差 nissen360 胃底折叠手术示意图 磁珠串治疗gerd liphamjcetal surgendosc 2012apr27 linxrefluxmanagement 磁珠串治疗gerd liphamjcetal surgendosc 2012apr27 atheclosedpositionbtheopenposition 并发症的治疗 barrett食管 积极药物治疗 加强内镜随访无异型增生 3 5年复查1次胃镜轻度异型增生 使用ppi长程维持治疗 6 12个月复查1次胃镜重度异型增生 强化内镜监测 内镜下黏膜切除术或食管切除手术食管狭窄可先行内镜下扩张治疗 少数严重纤维狭窄者需行手术治疗 与gerd相关的几个问题 bmi 酸暴露及les肥胖与糜烂性食管炎肥胖与一过性食道下端括约肌松弛 tlesr bmi与gerd症状 肥胖与gerd 成人超重 世界性问题 bmi 25kg m2 超重 bmi 35kg m2 肥胖 国际肥胖问题工作组 世界上每4个人就有1人超重 bmi 酸暴露及les ayazietal jgastrointestsurg2009 13 1440 7 n 1659 gerd患者 ph les损伤 bmi分组 bmi分组 体重过轻 体重正常 超重 肥胖 体重过轻 体重正常 超重 肥胖 13 37 50 55 60 0 50 0 40 30 20 10 p 0 037 p 0 0001 p 0 0025 wugastroenterology2007 132 883 9 肥胖及一过性食道下端括约肌松弛 tlesr bmi和腰围与tlesrs显著相关 bmi与gerd症状 对2306名有烧心症状和 或每周反流症状 1次的妇女进行研究 发现 即便是在正常基础体重的妇女中 也发现bmi增加3 5kg m2与gerd症状风险增加有关联 jacobsonnengljmed 2006 354 2340 睡眠对gerd的影响 睡眠延长了食管酸清除的时间睡眠时气管吸入发生率增加体位改变与反流的关系 gerd与睡眠障碍 在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12 8 符合gerd的诊断标准在36 663例被咨询者中gerd的发病率为8 3 其中64 6 的患者存在夜间胃食管反流58 6 的患者因烧心而从熟睡中醒来在有夜间反流的患者中其夜间觉醒 入睡困难 噩梦 白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流 gudanetal digdissci 2007 52 2873 6 bruleyvsetalpressemed 2007 36 4pt1 591 7 夜晚食道的酸暴露 直立 orrwc eurjgastroenterolhepatol 2005 17 113 120 demeestertr etal annsurg 1976 184 459 470 camposgm etal archsurg 1999 134 882 889 可能机制 仰卧位胃酸反流物与食管黏膜的接触时间长夜间质子泵更新激活 逃逸ppi夜间激活的质子泵数量少 ppi抑酸作用降低组胺在nab发生中起重要作用夜间迷走神经兴奋性增高 促进胃酸分泌cyp2c19基因多态性的影响hp感染影响胃酸分泌 夜间烧心及其对睡眠的影响 63 42 39 34 gerd患者的 shakerr etal amjgastroenterol 2003 98 1487 影响睡眠无法整晚安眠小憩以坐位入睡 与夜间gerd相关的工作生产率的丧失 duboisalimentpharmacolther 2007 25 487 0 0001 6 81 劳动者生产率得分 wps 0 0001 6 65 出勤不出力 0 13 0 42 缺勤 p值 差异 工作生产率及 活力损伤等级 wpai 减少的均值 0 有2例因数据遗漏而排除 ppi应用的问题 ppi的选择 个性化医疗 奥美拉唑 埃索美拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 泮托拉唑 ppi ppi的选择 埃索美拉唑 日间抑酸效果最强 雷贝拉唑 夜间ph最高 非酶代谢 cyp2c19 安全 个体差异小 泮托拉唑兰索拉唑奥美拉唑 效果最弱 维持治疗及按需治疗 100 ppis是最有效的抑酸治疗 在gerd患者中 ppi疗法提供了最有效的治愈率和症状缓解ppis改善了患者由于gerd症状而影响的生活质量 1 chiban etal gastroenterology 1997 112 1798 1810 2 khanm etal cochranedatabasesystrev 2007 2 cd003244 3 havelundt etal amjgastroenterol 1999 94 1782 1789 0246810 时间 周 完全治愈患者的百分数 在 无应答者 中 不规范的ppis用法很普遍 54 的ppi治疗患者服用方式不当只有12 的患者是以最佳效果的方式 在饭前15 30分钟给药的 gunaratnamnt etal alimentpharmacolther 2006 23 1473 1477 不规范的用法 最佳的用法 进餐时或饭前半小时服用ppi ppi的远期安全性ppi应用可能增加感染风险ppi应用与骨质疏松相关性骨折风险ppi对氯吡格雷抗血小板活性的影响ppi在儿童应用ppi临床过度应用问题 长期使用问题 目标 快速 高效 稳定 剂量 数量 质量 ppi应用的安全问题 蒙古沙鼠模型发现 幽门螺旋杆菌感染后长期使用质子泵抑制剂可加重萎缩性胃炎并促进胃癌发生 hagiwaratetal gut2011 60 680 687 奥美拉唑 hp组 hp组 奥美拉唑组及对照组 每组15只 奥美拉唑 hp组及hp组接种hp atcc43504 奥美拉唑 hp组与奥美拉唑组连续6个月摄取奥美拉唑 100mg kg体重 天 对照组无实验处理 ppi的远期安全性 ppi应用可能增加感染风险 ppi应用轻度增加肠道和非肠道感染风险 服用ppi可以使胃内ph长期处在6 7的水平 从而消除胃酸的非特异性杀菌能力 失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长ppi应用所致的胃酸减少可能增加下述风险 艰难梭状芽孢杆菌感染社区获得性肺炎 目前尚无前瞻性证据确认此相关性 leonardj etal amjgastroenterol 2007 102 2047 2056 cadlerm etal amjhealthsystpharm 2007 64 2359 2363 laheijrj etal jama 2004 292 1955 1960 lombardoclingastroenterolhepatol 20108 504 8 第1天 首剂氯吡格雷 300